behovet for at etablere den korrekte diagnose hos patienter, der har ST-segmenthøjde på deres EKG, er altafgørende, når man overvejer, at den vigtigste forskel er ST elevation myokardieinfarkt (STEMI). Der er 2 hovedproblemer, når man prøver at diagnosticere STEMI: (i) den hastighed, hvormed vi har brug for at stille diagnosen på grund af den tidskritiske karakter af behandlingen og (ii) de potentielle konsekvenser af upassende akut reperfusionsterapi (dvs.trombolyse eller angioplastik).

fortolkningen af EKG foretages normalt under tidspres og uden luksusen af tilføjede undersøgelser for at hjælpe med at afklare diagnosen. Derfor er vi nødt til at stole på vores kliniske vurdering (dvs.historie og undersøgelse) af patienten i forbindelse med vores fortolkning af EKG for at stille den korrekte diagnose.

der er et stort antal årsager til ST-segmenthøjde uden infarkt. Formålet med dette læringsmodul er at gennemgå de forhold, der sandsynligvis vil efterligne STEMI. Mange er primært hjerteoprindelse (f. eks. godartet tidlig repolarisering (BER), Brugada syndrom eller pericarditis), men mange er det ikke (f.eks. hyperkaliæmi eller lungeemboli).

Der findes beviser, der viser, at EKG-fortolkning ikke er perfekt. En undersøgelse, der evaluerede anerkendelsen før hospitalet af ST-elevation, der opfylder kriterierne for trombolyse, viste, at 51% ikke havde myokardieinfarkt som deres endelige diagnose1. En yderligere undersøgelse rapporterede, at korrekt differentiering af BER fra STEMI af en gruppe akutlæger og kardiologer forekom henholdsvis i 81% og 90% af tilfældene2. Forfatterne konkluderede, at kardiologerne havde betydeligt flere års erfaring, og at det var derfor, de var mere nøjagtige til at stille den korrekte diagnose.

Learning Bite

evnen til at genkende BER fra STEMI er ikke altid ligetil og er delvis relateret til klinikererfaring og klinisk kontekst

årsagerne til ST-segmenthøjde (se tabel 1)

dette læringsmodul diskuterer hjerteårsagerne til ST-segmenthøjde, der ikke er relateret til akut myokardieinfarkt (MI) og de ikke-kardiale årsager, der kan forekomme på samme måde som MI (dvs. med kollaps eller brystsmerter: subarachnoid blødning eller lungeemboli) eller som kan komplicere MI (f.eks. hyperkaliæmi).

tabel 1: patologiske årsager til St-Højde

Læringsbid

der er mange årsager til ST-segmenthøjde, som ikke er relateret til akut myokardieinfarkt

anerkendelse af ST-segmenthøjde

ST-segmentet repræsenterer afsluttet ventrikulær myocardial depolarisering. Dette segment kan være fladt (se figur 1) eller kan være skrånende (se figur 3).

European Society of Cardiology4 definerer højden af ST-højde i AMI som målt ved J-punktet (se figur 1-4). En undersøgelse viste, hvordan måling af højden af ST-segmentet er meget variabel mellem Juniorlæger5, hvor målepunktet varierer med op til 5 mm ud over J-punktet (se figur 4).

Læringsbid

måling af ST-segmenthøjde skal forekomme ved J-punktet

Figur 1: komponenter af EKG-identifikation af J-punktet

tre spørgsmål er vigtige i evalueringen af ST-segmentet:

1. hvor er baseline?
2. hvad er J-punktet?
3. hvor langs ST-segmentet måler vi?

hvor er baseline?ST-segmenthøjde defineres som afvigelse af ST-segmentet med større end 0,1 mV over en linje, der forbinder 2 på hinanden følgende TP-segmenter3; hvis TP-segmentet ikke er klart identificerbart, kan PR-segmentet bruges (Se figur 2).

figur 2: Demonstration af baseline

Hvad er J-punktet?

Dette defineres som krydset mellem KRS-komplekset og ST-segmentet (se figur 3)

hvor langs ST-segmentet måler vi højde?

dette er ikke så klart: måling af højden på et fladt ST-segment (f.eks. i Figur 1) vil være ligetil, men det samme kan ikke siges for et skrånende ST-segment (f.eks. figur 2).

figur 4: Demonstration af variation i måling af J-punktet

genkendelse af ST – segmenthøjde uden infarkt

(i) ST-segmentmorfologi (dvs.form-se figur 5):

BER har forhøjet opad skrånende konkave ST-segmenter3. Denne konkave natur kan ikke bruges som en diskriminator alene, men når den ses sammen med de andre træk ved BER, kan den være til hjælp. Pericarditis er også forbundet med en konkav St-morfologi; i pericarditis ses denne “sadelform” karakteristisk globalt gennem EKG.

figur 5: St-segmentmorfologi

det er rapporteret, at en ikke-konkav (dvs.konveks) morfologi har en følsomhed på 77% og en specificitet på 97% til en diagnose af STEMI. Dette betyder, at en konveks eller flad morfologi kan bruges som en “regel i” – funktion for AMI, men at morfologi alene er en dårlig funktion at bruge til at “udelukke” AMI6.

Læringsbid

en konveks St-segmentform er mere tilbøjelig til at være forbundet med AMI end en konkav form

faldgrube

Antag dog ikke,at fordi ST-segmenthøjde ikke er konveks, kan det ikke være en STEMI

(ii) fordeling af ST-segmenthøjde:

ST-segmenthøjde på grund af STEMI følger en koronararterie “territorial” fordeling, som typisk ikke ses under andre forhold. Det kan også ledsages af gensidige ændringer: set hos 70% af ringere og 30% af forreste STEMI6 (se figur 6).ST-segmenthøjde på grund af BER er typisk tydelig i de præordiale ledninger: 74% i V1-V2, 73% i V3-V4 og 37% i ringere ledninger8.

ST-segmenthøjde er mere diffus i perikarditis (se tabel 2).

figur 6: st-segmentændringer af STEMI (med gensidige ændringer)
i en fordeling, der klart afspejler koronararterieområde

tabel 2: fordeling af St-segmentændringer og tilknytning til årsag

læring bid

territorial ST-segmenthøjde gør ami mere sandsynlig; mere diffuse ST-segmentændringer er typiske for pericarditis

(iii) størrelse af ST-segmenthøjde:

størrelsen af ST-segmenthøjde kan hjælpe med at differentiere BER fra STEMI: en undersøgelse rapporterede, at 57% af EKG ‘ er, der viste ST-højde på grund af BER, var af 1MV amplitude eller mindre; hvor amplituden var 5mV eller større skyldtes det kun BER i 2% af tilfældene.3

(iv)” hak “eller” Slur ” i slutningen af KVR (ved J-punktet):

et af funktionerne i BER er et opadgående skrånende hak i slutningen af KVR-segmentet. Dette ses mere i de præordiale ledninger i BER og er ikke et træk ved perikarditis3 (se figur 7).

Learning Bite

et hak i slutningen af KVR-segmentet ses ofte i BER

Figur 7: repræsentation af hak i slutningen af KVR-komplekset

(v) ST-segmenthøjde til T-bølgehøjdeforhold (se figur 8):

både BER og pericarditis kan har st-segmenter og T-bølger, der ser morfologisk ens ud, hvilket gør det vanskeligt at skelne mellem dem. Sammenligning af ST-segmentets højde med T-bølgen kan hjælpe i denne proces. Dette kan udtrykkes som et forhold. Det mest nyttige sted at måle dette er i V6. Når dette forhold er større end 0,25, indikerer det, at diagnosen perikarditis er mere sandsynlig med en positiv forudsigelsesværdi på 90% 9. Det kan gøres i andre kundeemner, men med mindre nøjagtighed.

Learning Bite

st:t-bølgeforholdet i V6 af > 0.25 gør perikarditis mere sandsynligt

figur 8: Demonstration af måling af ST/T-bølgeforhold