I. Problem/tilstand.

skjoldbruskkirtler er små omskrevne masser, der findes i skjoldbruskkirtlen. Nodler er dannet af ukontrolleret vækst af skjoldbruskkirtelepitelceller eller medullære celler. 5%), skjoldbruskkirteldysfunktion og i sjældne tilfælde udvikling af lokal kompression af strukturer i nakken. Vækst af knuder kan føre til udvikling af multinodulær goiter.

forekomsten af knuder varierer fra 20 Til 76% i USA og stiger med alder og kvindelig køn. Rygning og alkoholforbrug kan også øge forekomsten. De fleste knuder er asymptomatiske og findes tilfældigt ved eksamen eller på billeddannelse opnået af andre grunde.

skjoldbruskkræft er knuder, der indeholder tegn på neoplasi. Graden af malignitet er højere i knuder, der findes hos børn og unge end dem, der findes hos voksne patienter. De mest almindelige undertyper omfatter papillær, follikulær, medullær og anaplastisk. Andre muligheder inkluderer primært lymfom og metastaser fra primær bryst -, nyre -, tyktarmskræft eller melanom.

kræft i skjoldbruskkirtlen er forbundet med familiehistorie med kræft i skjoldbruskkirtlen eller multipel endokrin neoplasi 2 (MEN2), forudgående bestråling til hoved og nakke, alder<30 år eller>70 år og mandligt køn.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

den differentielle diagnose for skjoldbruskkirtelknuder kan oprindeligt opdeles i godartede og ondartede årsager.

godartede etiologier af skjoldbruskkirtlen knuder:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikulære adenomer betragtes teknisk set ikke som follikulære kræftformer, fordi de mangler kapsel-eller vaskulær invasion. Imidlertid ser de ellers mikroskopisk ud som follikulært karcinom og behandles derfor ofte som ondartede læsioner.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang / metode til patienten med dette problem.

formålet med diagnostiske tilgange i håndgribelige eller tilfældige skjoldbruskkirtelknudler er at identificere knuder, der er hyperfunktionelle, og at udelukke malignitet. Forekomsten af skjoldbruskkirtelknuder er høj, men kun en delmængde af knuder er faktisk ondartede. Det er ikke muligt eller omkostningseffektivt at kirurgisk fjerne og gennemføre en funktionel evaluering af hver knude. Derfor bør udbydere gennemføre en struktureret vurdering af patienten, der tager hensyn til risikofaktorer, og bruger en omkostningseffektiv tilgang til diagnose. Kliniske træk skal tages i betragtning ved billeddannelse og cytologisk diagnose for at bestemme behovet for kirurgisk fjernelse.

historisk information vigtig i diagnosen af dette problem.

mange knuder er asymptomatiske. Hvis du tilfældigvis finder en knude ved eksamen eller ved billeddannelse, kan flere spørgsmål være nyttige til at forsøge at foreslå diagnosen.

• har du bemærket denne knude i din hals før? Hvis ja, er det vokset og over hvilken tidsramme? Malignitet vokser ofte langsomt.

• har du sved, diarre, varmeintolerance, diarre, en følelse af rystelse? Dette kan tyde på en autonom knude, der forårsager hypertyreose.

• er massen nogensinde smertefuld eller har den forstørret hurtigt for nylig? Dette kan tyde på blødning i en cyste.

• har du bemærket et tab af stemme eller hæshed? Dette kunne tyde på trakeal kompression fra en multinodulær goiter, eller i mangel af en goiter kunne være bekymrende for en malignitet.

• Har du en familiehistorie af kræft, specifikt papillær skjoldbruskkirtelkræft, medullær thryoidkræft eller mænd 2? Familiehistorie eller mænd 2 øger risikoen for kræft i skjoldbruskkirtlen.

• Har du en historie med halsbestråling? Halsbestråling øger risikoen for kræft i skjoldbruskkirtlen.

fysisk Undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

undersøgelsen bør omfatte inspektion, auskultation og palpation af skjoldbruskkirtlen. SPECIFIKATIONER inklusive størrelsen på eventuelle palperede knuder og mobilitet skal bemærkes. Nodler, der er hårde, fastgjort til tilstødende strukturer og med regional lymfadenopati, er forbundet med en højere risiko for malignitet. Lymfadenopati bør også evalueres, herunder størrelse, tekstur og mobilitet af eventuelle forstørrede knuder.

laboratorie -, radiografiske og andre tests, der sandsynligvis vil være nyttige til diagnosticering af årsagen til dette problem.

hos patienter, der er asymptomatiske diagnostisk arbejde op, kan startes i ambulant indstilling, efter at patienten er udskrevet. For symptomatiske personer eller hos specifikke patienter, der ønsker påbegyndelse af arbejdet på hospitalet, kan følgende tilgang anvendes (seefigur 1).

Figur 1.

indledende laboratorietest for patienter med skjoldbruskkirtelknudler bør omfatte TSH, thyroidea-antistoffer og en fri thyroksin eller FT4 for at vurdere thyroideafunktionen. Hos patienter med en historie med MEN2 skal et serumcalcitoninniveau måles. Alle patienter med en håndgribelig skjoldbruskkirtelknude, bevis for en struma eller tilfældig fund på computertomografi (CT) eller magnetisk resonansafbildning (MRI) skal også gennemgå ultralyd. Ultralyd kan hjælpe med at identificere antallet af knuder, deres størrelse og placering og ethvert bevis på bekymrende sonografiske tegn.

skjoldbruskkirtel fin nål aspiration (FNA) er den valgte diagnostiske test for at evaluere, om en knude har ondartede celler. FNA kan udføres med palpation eller med ultralydstyret FNA, og aspirat sendes til cytologisk diagnose. U/S FNA skal udføres hos patienter, hvor palpationsstyret FNA var utilstrækkelig, U/s viser en kompleks (FAST og cystisk komponent) knude, knuden er lille <1.5 cm, der er en impalpabel incidentaloma, unormale cervikale knuder, knude med mistænkelige ultralydsfunktioner eller en kold knude på scintigrafi. Thyroid FNA i erfarne hænder er rapporteret at have en gennemsnitlig følsomhed på 83 (65-98%) og gennemsnitlig specificitet på 92% (72-100%) med en positiv forudsigelsesværdi på 75%.

hvis der er symptomer, tegn på skjoldbruskkirteldysfunktion, bekymrende ultralydskarakteristika eller spørgsmål om, hvor ofte der skal følges op, skal patienter henvises til en endokrinolog.

C. kriterier for diagnosticering af hver diagnose i metoden ovenfor.

• hvis TSH er normal, er der ikke behov for yderligere laboratorietest. Fortsæt med ultralydsvurdering.

• hvis TSH er høj, skal patienten få en gratis T4-og thyroidea-peroksidase-antistoffer kontrolleret for at evaluere for hypothyreoidisme. Høj TPOAb antyder en autoimmun thyroiditis som årsag til den nodulære skjoldbruskkirtel. Fortsæt med ultralyd vurdering givet Hashimotos thyroiditis er forbundet med lymfom.

• hvis TSH er lav, skal patienten få en gratis T4 og en gratis triiodothyronin til evaluering for hyperthyreoidisme. Skjoldbruskkirtelscintigrafi kan også kontrolleres for at vurdere for “varme knuder”. Hvis knuden viser sig at være hyperfunktion, er risikoen for kræft meget lav, og patienten har sandsynligvis ikke brug for FNA.

sonografiske træk, der forudsiger malignitet, inkluderer mikrokalcifikationer, uregelmæssige knudemargener og kaotisk intranodal vaskulatur. Bevis for nogen af disse med en hypoechoisk knude antyder en malignitet. Enhver to af disse funktioner forudsiger malignitet i 85-93% af skjoldbruskkirtlen neoplasi.

cytologisk analyse kan give godartede resultater (kolloid knude, makrofollikulært adenom, godartet cyste, lymfocytisk thyroiditis eller granulomatøs thyroiditis). Cytologi kan vende tilbage med et positivt resultat, der antyder papillært karcinom, follikulært karcinom, anaplastisk karcinom, medullært karcinom, primært skjoldbruskkirtellymfom, sarkom, teratom eller andre metastaser. Generelt giver 70% FNA godartede diagnoser, 5% er ondartede, 10% er mistænkelige, og resten er utilfredsstillende prøver. Ikke-diagnostiske resultater bør bede gentage U / S guidet FNA.

ondartede, mistænkelige eller vedvarende ikke-diagnostiske resultater kræver kirurgisk behandling.

D. overudnyttede eller “spildte” diagnostiske tests forbundet med evalueringen af dette problem.

N/A

A. håndtering af kliniske Problem skjoldbruskkirtlen knuder og kræft i skjoldbruskkirtlen.

arbejdet med skjoldbruskkirtlen knuder er sjældent emergent. Hvis en patient har signficant luftvejsproblemer fra kompression fra en stor struma derefter arbejde op bør fremskyndes. Ellers kan tilfældig fund af skjoldbruskkirtelknudler, der findes på indlæggelsestjenesten, udsættes til ambulant oparbejdning og ledelse.

hvis knuden ikke har historisk, fysisk undersøgelse eller sonografiske træk vedrørende malignitet, kan knuderne følges med periodisk test og gentag evaluering ved hjælp af ultralyd.

hvis en patient har symptomatisk hyperthyreoidisme, kan dette oprindeligt behandles med medicin og selve knuden med radioaktivt iod eller kirurgi.

Hvis cytologisk diagnose bekræfter en godartet tilstand, er yderligere oparbejdning og behandling typisk ikke nødvendig. Nogle foreslår rutinemæssig opfølgning hver 6 til 24 måneder. For store knuder eller MNG forfølges kirurgi undertiden. Perkutan ethanolinjektion kan være nyttig ved krympning af cystiske læsioner.

Hvis cytologisk diagnose bekræfter en malignitet eller viser mikrofollikulært adenom, udføres kirurgi for at fjerne væv.

B. almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske Problem.

store faldgruber kan forekomme ved manglende aflevering og opfølgning af en dokumenteret knude, der i øvrigt ses ved indlæggelse eller eksamen. Frontlinjeudbydere bør afgøre, om patienten har brug for øjeblikkelig diagnose og styring. Hvis ikke, passende kommunikation med patienten om behov for opfølgning som ambulant bør forekomme og dokumenteres rutinemæssigt. Derudover skal indlæggelsesudbydere kommunikere med den ambulante primærlæge for at sikre, at der tages passende skridt til diagnose.

andre faldgruber i diagnostisk oparbejdning antager, at små knuder ikke er kræftformede. Størrelse i sig selv er ikke en markør for eller imod malignitet. Hertil kommer, at hos patienter med mere end en knude er den mere dominerende knude muligvis ikke mere tilbøjelige til at have neoplasi.

IV. Hvad er beviset?