rejsende oversigt

nøglepunkter

• rejsendes diarre (TD), det mest almindelige helbredsproblem for rejsende, er en tarminfektion, der påvirker op til 70% af de rejsende, der rejser til udviklingslande.
• risikoen er højere for unge voksne, personer med underliggende sygdomme og dem, der tager medicin, der nedsætter mavesyre.
• symptomer kan variere fra mild til svær og kan omfatte ubehagelig, krampagtig diarre med kvalme eller opkastning; feber forekommer undertiden. Betydelig dehydrering er usædvanlig hos voksne.
• konsekvenser af infektion kan omfatte vedvarende diarre, tilbagevendende diarre og andet kronisk gastrointestinalt ubehag.
• forebyggelse omfatter overholdelse af mad og drikke forholdsregler og håndhygiejne (hyppig, grundig håndvask) og behandling af vand.
• ingen vaccine er tilgængelig i USA, og forebyggende antibiotika anbefales ikke. En vaccine med begrænset effektivitet er tilgængelig i nogle lande, men anbefales ikke.
• selvbehandling omfatter væskerehydrering og antimotilitet eller antisekretoriske midler. Rejsende bør reservere brugen af antibiotika til svær diarre.

introduktion

TD er det mest almindelige sundhedsproblem for rejsende, der rammer op til 70% af de rejsende, der rejser til nogle udviklingslande. TD er primært forårsaget af bakterier (sjældent af parasitter eller vira) erhvervet gennem forbrug af forurenet mad eller drikkevarer. TD er kendetegnet ved pludselig indtræden af unormalt løs eller flydende afføring, således at sygdommen enten er acceptabel, forstyrrer mange planlagte aktiviteter eller er uarbejdsdygtig og forhindrer alle planlagte aktiviteter. TD er normalt en selvbegrænsende sygdom, der løser sig i 3 til 4 dage, men strategier er tilgængelige for selvbehandling og forkorter symptomernes varighed.

risikoområder

den rejsendes destination er den vigtigste determinant for risiko. TD kan erhverves, når folk fra lande med et højt hygiejneniveau rejser til lande med et lavt hygiejneniveau. Udviklingslande i Afrika, Asien, Latinamerika og Mellemøsten betragtes som høj risiko. De fleste lande i Sydeuropa og nogle få caribiske øer anses for mellemliggende risiko. Lavrisikoområder omfatter Australien, Canada, Nordeuropa, Japan, USA og flere af de caribiske øer.

Transmission

dårlig sanitet, tilstedeværelsen af afføring i miljøet og fraværet af sikker restaurantpraksis fører til risiko for diarre fra at spise en række fødevarer forurenet af fækale organismer, især bakterier. Fordi rejsende normalt er omhyggelige med at undgå at drikke ubehandlet vand, erhverver mange TD fra at spise forurenet mad. I længerevarende ophold rejsende og udlændinge, der har tendens til at spise eventyrligt i længere perioder, kan parasitter tegne sig for 10% til 20% af diarre. Personer med en opkastning fremherskende sygdom, med eller uden diarre, kan have en norovirus infektion (især hvis andre nære personer har en lignende sygdom) og er meget smitsom for andre deler beboelse eller badeværelse faciliteter.

risikofaktorer

personer med høj risiko for TD eller negative konsekvenser inkluderer unge voksne (tilbøjelige til risikotagende adfærd og ofte på begrænsede budgetter); personer med nedsat immunitet, inflammatorisk tarmsygdom eller diabetes; og dem, der tager medicin (f.eks.

symptomer

td forårsaget af bakterier præsenterer typisk med pludselig indtræden af ubehagelig, krampagtig diarre og kan ledsages af kvalme eller opkastning og, mindre almindeligt, feber. TD forårsaget af parasitter er normalt mild og begynder gradvist med løs afføring, der forekommer i forskellige episoder i løbet af dagen, langsomt bliver mere generende og forbundet med træthed. Betydelig dehydrering er usædvanlig hos voksne. Personer med enkleste infektioner søger ofte ikke lægehjælp i flere uger på grund af symptomernes generelt milde karakter.

konsekvenser af infektion

vedvarende diarre, tilbagevendende diarre og andet kronisk gastrointestinalt ubehag (f.eks. oppustethed, gas, forstoppelse) kan forekomme som et resultat af TD. Når diagnostisk test ikke giver andre diagnoser, disse kroniske gastrointestinale symptomer kan tilskrives “postinfektiøs irritabel tarmsyndrom.”

behov for lægehjælp

personer, der udvikler blodig afføring eller alvorlige symptomer såsom intense kramper, feber og kulderystelser eller svær tørst (med manglende evne til at holde væsker nede), der ikke hurtigt forbedres med selvbehandling, bør søge lægehjælp. Sygdomme, der ikke reagerer på selvbehandling, kræver specifik undersøgelse af mulige enkleste årsager.øjeblikkelig lægehjælp er bydende nødvendigt, hvis et spædbarn eller barn viser tegn på svær dehydrering, blodig diarre, feber højere end 38,5 liter C (101,5 liter F) eller vedvarende opkastning.

forebyggelse

forholdsregler for mad og drikke

det er vanskeligt, hvis ikke umuligt, at garantere sikkerheden ved mad og drikkevarer, når man rejser, især i udviklingslande. Ikke desto mindre kan rejsende fortsætte med at nyde lokale fødevarer, hvilket er en del af fornøjelsen ved internationale rejser; dog er det muligvis ikke muligt at undgå diarre fuldstændigt på visse højrisikodestinationer, selv med den strengeste overholdelse af forebyggende foranstaltninger. Selvom der findes nogle beviser, der tyder på, at hvor mad spises, er vigtigere end hvad mad spises, hjælper overholdelse af mad-og drikkevareforholdsregler med at minimere risikoen og reducerer antallet af indtagne organismer og sværhedsgraden af TD, hvis de er kontraheret. Disse forholdsregler hjælper også med at reducere risikoen for andre infektioner, såsom dysenteri, hepatitis A og E, giardiasis, tyfus og paratyphoid.

udviklingslande har ikke altid de nødvendige ressourcer til at sikre en ren vandforsyning; derfor er ledningsvand ikke sikkert at drikke, fordi bakterier eller parasitter i mad eller vand kan blive uopdaget. Selvom den lokale befolkning kan drikke vandet, bør rejsende ikke antage, at de kan. Beboere har opbygget en vis immunitet over for organismer i vandet, men besøgende har ikke.

ingen vaccine er tilgængelig i USA, og forebyggende antibiotika anbefales ikke. En vaccine med begrænset effektivitet er tilgængelig i nogle lande, men anbefales ikke.

se følgende artikler: mad og drikke forholdsregler og behandling af vand.

selvdiagnose og selvbehandling

beslutningen om selvbehandling afhænger af sværhedsgraden af den funktionelle handicap forårsaget af TD. Øget væskeindtag er nødvendigt for at korrigere dehydrering. De fleste tilfælde vil løse med hydrering og symptomatisk behandling med antimotilitet eller antisekretoriske midler (se ikke-antibiotiske midler under lægemiddelbehandling). Tilføjelse af antibiotika til moderat TD kan forkorte sygdommens varighed eller sværhedsgrad. Alle alvorlige TD-tilfælde bør modtage antibiotika.

Diskuter selvbehandlingsmuligheder med en sundhedsudbyder for at få passende medicin til et personligt medicinsk kit til rejser. En strategi for selvbehandling af TD under forskellige omstændigheder er vist i tabel 1.

tabel 1: behandlingsmuligheder ved TD sværhedsgrad

sværhedsgrad af diarre	anbefalet behandling
mild: løs eller flydende afføring (uden kropssymptomer), der er tolerabel, ikke foruroligende og ikke forstyrrer planlagte aktiviteter.	antibiotika anbefales ikke. må bruge bismuthsubsalicylat (BSS) eller loperamid (i maksimalt 48 timer), hvis det er nødvendigt for komfort under sightseeing eller rejse, og hvis det ikke er kontraindiceret.
moderat: løs eller flydende afføring med kramper eller kvalme, der forstyrrer planlagte aktiviteter.	antibiotikabrug tilskyndes ikke på grund af potentialet for at inducere resistente bakterier. Kan overveje empirisk acithromycin. Antibiotika kan anvendes, hvis der ikke bæres eller ikke er tilgængelige på vej. Undgå kinoloner til TD erhvervet i Indien og Sydøstasien. må bruge loperamid (i maksimalt 48 timer) som monoterapi eller sammen med antibiotika, hvis det er nødvendigt for komfort under sightseeing eller rejser, og hvis det ikke er kontraindiceret.
alvorlig: løs eller flydende afføring med kramper eller kvalme, der er uarbejdsdygtige eller forhindrer planlagte aktiviteter. Alle dysenteri (blod eller pus i afføringen) betragtes som alvorlige.	brug empirisk acithromycin Bliv i rummet og brug toilet efter behov. må bruge loperamid (i maksimalt 48 timer), hvis det er nødvendigt for komfort, medmindre dysenteri er til stede (blod eller pus i afføringen). Vær opmærksom på rehydrering. Søg lægehjælp, hvis symptomerne ikke forbedres hurtigt, eller hvis dysenteri er til stede.

væske-og Diætstyring

TD hos voksne er ikke typisk forbundet med klinisk signifikant dehydrering, men udskiftning af væsker, der går tabt, forbliver en hjørnesten i selvbehandling. Mild dehydrering kan korrigeres med enhver væske, og en patient skal drikke enhver tilgængelig passende væske, indtil oral rehydreringsopløsning (ORS) er opnået. ORS er designet til hurtigt at blive absorberet fra tarmen, så det kan være nyttigt selv i nærvær af opkastning. Hvis en ORS menes at være angivet, bærer mange butikker og apoteker i udviklingslande ORS-pakker. Rejsende, der rejser til fjerntliggende områder, bør bære deres egne ORS-pakker. Hvis ikke sulten, skal den syge rejsende drikke væsker og ikke tvinge mad. Hvis du er sulten, opmuntres spisning, men undgå alkohol, kaffe, stærk te, krydret mad, fedtet mad og mejeriprodukter.

til behandling af dehydrering hos børn skal følgende anbefalinger til brug af ORS følges:

• svær dehydrering, blodig diarre, feber højere end 38,5 liter C (101,5 liter F) eller vedvarende opkastning: Øjeblikkelig lægehjælp er afgørende for spædbørn og børn.
• mild til moderat dehydrering: Giv 60 til 120 mL (2-4 ounce) ORS for hver løs afføring eller opkastningsepisode til et spædbarn, der vejer mindre end 10 kg (22 lb), og giv 120 til 240 mL (4-8 ounce) til børn, der vejer mere end 10 kg.
• Gendannelsesperiode: Indfør en normal kost så hurtigt som barnet vil acceptere det. Brug af specifikke, restriktive eller flydende diæter eller tilbageholdelse af mad er ikke nødvendig.

lægemiddelbehandling

Nonantibiotiske midler

Loperamid (et antimotilitetslægemiddel), som er tilgængeligt over-the-counter, synes at være sikrere end Diphenoksylat (Lomotil), en receptpligtig medicin. Tage 4 mg i første omgang; hvis mild diarre fortsætter, tage en ekstra 2 mg hver 6.time, ikke at overstige 8 mg/dag for over-the-counter brug og 16 mg/dag ved recept; sidstnævnte tegner sig for læge screening for patientens kontraindikationer. For børn i alderen 2 år kan loperamid doseres ved 0.25 mg / kg / dag, når den beskedne fordel ved en 1-dages reduktion i varigheden af diarre er værd at den lille risiko for en bivirkning. Tager højere end den anbefalede dosis af loperamid kan forårsage hjerte bivirkninger, der kan resultere i døden i betydelige overdoser.Antimotilitetsmidler inducerer undertiden langvarig forstoppelse, selv ved lave doser, og kan føre til en oppustet, ubehagelig følelse, hvis den tages for moderat alvorlige infektioner uden også at tage et antibiotikum. Brug af disse midler skal seponeres, hvis symptomerne varer mere end 48 timer. Loperamid bør ikke tages af rejsende med feber eller med blodig afføring. Antisekretoriske midler, såsom vismutsubsalicylat (BSS; dvs.Pepto-Bismol og den amerikanske formulering af Kaopectat), kan også forbedre nogle symptomer på TD.

antibiotika

rejsende er ofte i områder, hvor hurtig, effektiv lægehjælp ikke er tilgængelig. Derfor kan selvbehandling af bakteriel diarre med antibiotika ordineret og købt inden afrejse til turen være mere praktisk. Brug af antibiotika kan gøre en 3-eller 4-dages sygdom til en 1-dages sygdom. Imidlertid øger antibiotikabrug til TD tarmtransporten af antibiotikaresistente bakterier hos tilbagevendende rejsende, især i Sydasien, hvor 80% af rejsende behandlet med antibiotika erhvervede resistente bakterier. Valg af antibiotika til behandling af moderat (antibiotika afskrækket) og svær TD hos voksne er vist i tabel 2.

tabel 2: Antibiotisk behandling for svær og moderat bakteriel TD hos voksne1

500 mg; 6 tabletter

400 mg; 6 tabletter

forårsagende Tarmorganisme	antibiotisk Recept2	dosis/tidsplan	primære kontraindikationer
typiske ikke-invasive bakterielle årsager til svær td	Asithromycin 500 mg; 4 tabletter	1.000 mg oralt, enkeltdose3, 4	asithromycin allergi
hvis symptomatisk efter 24 timer: fortsæt med 500 mg oralt, en gang dagligt i yderligere 2 doser
750 mg enkeltdosis (1 kg tabletter)	Kinolonallergi; graviditet; samtidig administration med tisanidin
		hvis symptomatisk efter 24 timer: Fortsæt med 500 mg oralt, to gange dagligt i 4 flere doser
levofloksacin 500 mg; 3 tabletter	500 mg oralt, enkeltdosis	kinolonallergi; graviditet
	hvis symptomatisk efter 24 hr: fortsæt med 500 mg oralt en gang dagligt i yderligere 2 doser
400 mg oralt, enkeltdosis	Kinolonallergi; graviditet
	hvis symptomatisk efter 24 timer: Fortsæt med 400 mg oralt, to gange dagligt i yderligere 4 doser
ikke-invasiv E. coli, der forårsager TD (inkluderer ETEC, EPEC, Euratom)	rifaksimin 200 mg; 9 tabletter	200 mg oralt, 3 gange dagligt i 3 dage	rifamycin (eller komponent) allergi; graviditet; voksne 65 år og ældre (undersøgelser af sikkerhed i denne aldersgruppe er ikke udført)
til brug, når væskerehydrering og antimotilitet eller antisekretoriske midler er utilstrækkelige, og diarre er svær eller moderat (pr.tabel 1). Brug af antibiotika øger tarmtransporten af antibiotikaresistente bakterier hos tilbagevendende rejsende; rejsende bør tilskyndes til at begrænse brugen af antibiotika til selvbehandling af svær diarre. bivirkninger: Dem med hjerteproblemer eller problemer med hjerterytmen bør kun bruge acthromycin under tilsyn af en læge.ved det første tegn på senesmerter, hævelse eller betændelse skal den rejsende stoppe med at tage kinolonen, undgå motion og brug af det berørte område og søge lægehjælp. Kinoloner kan forårsage lysfølsomhedsreaktioner i den tropiske sol. Søg lægehjælp så hurtigt som muligt for blodig afføring. Hvis effektiv lægehjælp eller medicinsk konsultation ikke er tilgængelig, anbefales selvbehandling. Foretrukne regime for dysenteri (blodig diarre) er en fuld 3-dages kursus med en 1.000 mg initialdosis. 1.000 mg enkeltdosis (to 500 mg tabletter) kan opdeles i 2 separate doser i løbet af den første dag for at reducere bivirkninger.

antiparasitiske lægemidler

generelt bør patienter ikke bære disse lægemidler til selvbehandling. Se en sundhedsudbyder, fordi en korrekt diagnose for parasitisk infektion er nødvendig, og disse lægemidler administreres under tilsyn. Rejsende, der rejser til ekstremt fjerntliggende steder eller på lange ture, kan få tinidasol til at fortsætte fra sag til sag.