kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) klassificering

KOL er defineret som “en almindelig, forebyggelig og behandlelig sygdom, der er kendetegnet ved vedvarende åndedrætssymptomer og luftstrømsbegrænsning, der skyldes luftvejs-og/eller alveolære abnormiteter, der normalt skyldes betydelig eksponering for skadelige partikler eller gasser” (1). Diagnosen af KOL kræver spirometrisk demonstration af vedvarende luftstrømsbegrænsning, som defineret af post bronchodilator FEV1/FVC <70% hos patienter med passende symptomer og tidligere eksponering for skadelige stimuli (1). Der er betydelig heterogenitet i symptomer, sygdomsprogression, funktionelle resultater og respons på terapier baseret på etiologi, patogenese og type lungepatologi (2,3) (Figur 1).

Figur 1 faktorer, der bidrager til heterogeniteten i KOL. KOL, kronisk obstruktiv lungesygdom.

forskellige klassificeringssystemer for COPD er blevet udviklet. Formålet med enhver klassificering er at tillade kategorisering af patienter på meningsfulde måder for at forudsige symptomer, funktionelle resultater, prognose eller respons på terapier. Kardinal træk ved COPD er luftstrømsbegrænsning. Derfor var den oprindelige klassificering af KOL af GOLD (Global Initiative for Chronic obstruktiv lungesygdom) udelukkende baseret på reduktion i FEV1 (4). Der er dog kun en svag sammenhæng mellem FEV1 og symptom sværhedsgrad, funktionel status og prognose (5-8). Dyspnø sværhedsgrad har vist sig at være bedre forudsigelse af dødelighed end FEV1 alene hos patienter med KOL (9). Derefter blev et multidimensionelt klassificeringssystem bestående af dyspnø score, træningsevne, kropsmasseindeks og FEV1 (BODE-indeks) vist sig at være bedre end FEV1 alene til forudsigelse af respiratorisk relateret såvel som dødelighed af alle årsager hos patienter med KOL (8,10). Yderligere observationer viste, at KOL-eksacerbationer var en uafhængig risikofaktor for dødelighed hos patienter med KOL (11,12). GOLD-retningslinjerne fra 2011 kombinerede FEV1-reduktion, dyspnø og eksacerbationshistorie til klassificering af patienter med KOL i grupper A–D. Dette skabte forvirring, da patienten kunne kvalificere sig til en kategori baseret på enten FEV1-reduktion eller eksacerbationshistorie (13-15). De nyere GOLD guidelines” grade ” COPD sværhedsgrad baseret på procent forudsagt FEV1. Separat er dyspnø sværhedsgrad og eksacerbationshistorie inkorporeret i et 2–liters 2-gitter for at danne fire “grupper” A-D (figur 2). Denne guld A-D-gruppering danner grundlaget for de seneste behandlingsanbefalinger (1,16).

figur 2 COPD GOLD ABCD Assessment tool (gengivet med tilladelse fra Global Initiative for kronisk obstruktiv lungesygdom). KOL, kronisk obstruktiv lungesygdom; guld, globalt initiativ til kronisk obstruktiv lungesygdom.

COPD-fænotyper og endotyper

det er klart, at COPD GOLD 2018-klassificeringen ikke fanger heterogeniteten af KOL. Forskellige fænotyper af KOL er blevet foreslået. “Fænotype” henviser til et sæt observerbare egenskaber, som individer kan grupperes med. Formålet med sådanne grupperinger er at definere klynger af patienter med fælles karakteristika, der vedrører klinisk meningsfulde resultater såsom symptomer, prognose og respons på terapier. Fænotypisk gruppering er vigtig, når man undersøger de patofysiologiske veje i en sygdom, der er så heterogen som KOL.

den tidligste fænotypiske klassificering af KOL adskilte dem i to grupper baseret på fysisk undersøgelse, “Pink Puffers” og “Blue Bloaters” (17). Da spirometri kom i rutinemæssig brug, blev det erkendt, at kronisk luftstrømsobstruktion kunne ses i en række overlappende tilstande, især hos patienter med kronisk bronkitis, emfysem og astma (18,19) (figur 3). Inden for dette paradigme er overlapningen af astma og KOL og tilstedeværelsen af kronisk bronkitis blevet foreslået som forskellige KOL-fænotyper.

figur 3 ikke-proportional Venn diagram af KOL. KOL, kronisk obstruktiv lungesygdom.

astma-KOL overlapning (ACO)

ACO er et udtryk bruges til en fænotype, der kombinerer træk ved begge lidelser (20,21). ACO diagnosticeres, når en patient har det definerende kendetegn ved KOL, nemlig vedvarende luftstrømsbegrænsning samt træk ved astma (22). Det anslås, at mellem 10-20% af patienter med KOL også har træk ved astma (22,23). ACO er ikke en enkelt ensartet enhed, men omfatter flere subfænotyper, såsom patienter med astma, der har irreversibel luftvejsobstruktion på grund af strukturelle ændringer, patienter med astma og svær sygdom eller astmatikere, der ryger og overvejende har neutrofil inflammation, og patienter med KOL og eosinofil inflammation (23) (figur 4). Ikke overraskende er der forskellige definitioner af ACO (24,25). ACO-patienter er ikke blevet undersøgt godt, fordi de typisk udelukkes fra randomiserede kontrollerede forsøg med patienter med KOL (22). Generelt har patienter med ACO flere symptomer, hyppigere forværringer, øget risiko for indlæggelse og en dårligere livskvalitet (26-28). På den anden side synes patienter med ACO at have en lavere dødelighed (21,29).

figur 4 astma KOL overlapning. KOL, kronisk obstruktiv lungesygdom.

identifikationen af denne delmængde af patienter er vigtig på grund af de terapeutiske implikationer (24,30,31). Patienter med ACO kan få større fordel af inhalerede kortikosteroider (ICS), uanset FEV1 eller eksacerbationsfrekvens (24). I undersøgelser af ICS i KOL havde patienter med ACO-funktioner en større reduktion i eksacerbationsrate (30). I betragtning af variabiliteten i diagnosen ACOS har nogle fokuseret på en let tilgængelig biomarkør, blod eosinofili. Blod eosinofili forudsiger større fordel af ICS hos patienter med KOL, specifikt til reduktion af eksacerbationer (32-34). Behandling med mepolisumab, som blokerer interleukin – 5 (IL-5), var forbundet med en reduktion i eksacerbationer hos KOL-patienter med eosinofili sammenlignet med placebo (35). På den anden side reducerede en undersøgelse af benralisumab hos patienter med KOL og sputum eosinofili ikke hyppigheden af akutte eksacerbationer af KOL (36).

kronisk bronkitis KOL-fænotype

personer med KOL og kronisk bronkitis har øget eksacerbationsfrekvens, accelereret fald i lungefunktion, dårligere sundhedsrelateret livskvalitet og tendens til højere dødelighed sammenlignet med KOL-patienter uden kronisk bronkitis (37,38). Blandt KOL-patienter med eksacerbationer havde de med kroniske bronkitis symptomer en højere dødelighed end dem med emfysem (29). Denne fænotype har terapeutiske implikationer. Roflumilast, en oral phosphodiesterase – 4-hæmmer, har vist sig at være mest effektiv hos patienter med en kronisk bronkitis fænotype og en historie med hyppige eksacerbationer (39,40).

hyppig forværring af KOL-fænotype

KOL-eksacerbationer har været forbundet med hurtigere fald i lungefunktion, dårligere livskvalitet og højere sundhedsomkostninger (41). Alvorlige KOL-eksacerbationer er forbundet med en høj dødelighed (11,42). En” Eksacerbator ” COPD-fænotype er blevet foreslået anvendt til at identificere patienter med COPD, der har høj risiko for eksacerbationer. Den bedste identifikator for forværringsfænotypen synes at være en historie med tidligere eksacerbationer (43,44). Den hyppige eksacerbatorfænotype er indarbejdet i de seneste retningslinjer for behandling af COPD GOLD (1) (Figur 2). De spanske COPD-retningslinjer (GesEPOC 2017) inkluderer ACOS, kronisk bronkitis og forværringsfænotyper i deres behandlingsalgoritme (45).

andre fænotyper er blevet foreslået (46):” øvre lap-dominerende emfysemfænotype ” kan overvejes til lungevolumenreduktionskirurgi. “Comorbid fænotype” identificerer en gruppe af COPD-patienter, der har høj BMI, høj forekomst af diabetes og hjertesygdom og højere dødelighed (46-48). Der ser også ud til at være en gruppe patienter med emfysem og hyperinflation og lavt kropsmasseindeks, der har højere dødelighed på trods af lave kardiovaskulære comorbiditeter (48).

COPD endotyper

en endotype er en undertype af en tilstand, som er defineret af en særskilt patobiologisk mekanisme. Et eksempel på en COPD-endotype ville være alfa-1-antitrypsin (a1at) mangel. Det er kun ansvarligt for en lille del af patienter med KOL, men det er vigtigt at genkende vigtigt i betragtning af den terapeutiske mulighed for a1at-udskiftning. Der er løbende forskning i klassificering af KOL baseret på de underliggende sygdomsmekanismer til vejledning af terapi (49).

Future

da vi fortsætter med at forfine vores forståelse af de forskellige sygdomsmekanismer, der bidrager til KOL (“endotyper”), kan Fremtiden for vurdering og styring af patienter med KOL strække sig ud over enkle klassifikationer eller fænotypisk gruppering. Fremtiden kan være i personlig eller præcisionsmedicin, hvor vi er i stand til at stratificere en individuel patient baseret på deres fænotype og endotype for at skræddersy deres terapi (50,51). Men for nu er en praktisk, klinisk relevant risikovurdering præsenteret i tabel 1.

tabel 1 KOL risikovurdering
fuld tabel

anerkendelser

ingen.

fodnote

interessekonflikter: forfatteren har ingen interessekonflikter at erklære.

1. globalt initiativ til kronisk obstruktiv lungesygdom 2019 . Tilgængelig online: www.goldcopd.org
2. Rasmussen JR, Rennard SI. Patogenese af COPD. Semin Respir Crit Care Med 2005; 26: 142-53. af kronisk obstruktiv lungesygdom-patologi, patogenese og patofysiologi. BMJ 2006; 332: 1202-4.
3. Buist AS, Calverley PM, et al. Global strategi for diagnose, styring og forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1256-76.
4. Jones P, Miravitlles M, van der Molen T, et al. Ud over FEV1 i KOL: en gennemgang af patientrapporterede resultater og deres måling. Int J Chron Hindre Pulmonal Dis 2012; 7: 697-709.
5. brutto NJ. Resultatmål for COPD-behandlinger: en kritisk evaluering. KOL 2004; 1: 41-57.
6. ulven N, Dajcman E, Colacone A, et al. Forholdet mellem lungefunktion og dyspnø i obstruktiv lungesygdom. Bryst 1989; 96:1247-51.
7. Celli BR, Cote CG, Lareau SC, et al. Forudsigere for overlevelse i KOL: mere end bare FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35. Nishimura K, Isumi T, Tsukino M, et al. Dyspnø er en bedre forudsigelse for 5-års overlevelse end luftvejsobstruktion hos patienter med KOL. Bryst 2002; 121: 1434-40.
8. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. Kropsmasseindekset, Luftstrømsobstruktion, dyspnø og Træningskapacitetsindeks ved kronisk obstruktiv lungesygdom. N Engl J Med 2004;350: 1005-12.
9. Soler-Catalonia JJ, Martinus-Garcia Ma, Roms-p, et al. Alvorlige akutte eksacerbationer og mortalitet hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. Brystkasse 2005; 60: 925-31.
10. Schmidt SAJ, Johansen MB, Olsen M, et al. Virkningen af eksacerbationsfrekvens på dødelighed efter akutte forværringer af KOL: et registerbaseret kohortestudie. BMJ Åben 2014; 4: e006720. Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, et al. Guld 2011 sygdoms sværhedsgrad klassificering i COPDGene: en prospektiv kohortestudie. Lancet Respir Med 2013; 1: 43-50.
11. Yusen RD. Udvikling af GULDDOKUMENTERNE til diagnose, styring og forebyggelse af kronisk obstruktiv lungesygdom. Kontroverser og spørgsmål. Am J Respir Crit Pleje Med 2013;188:4-5.
12. Agusti A, Hurd S, Jones P, et al. Ofte stillede spørgsmål om GOLD 2011 assessment proposal of COPD: en sammenlignende analyse af fire forskellige kohorter. EUR Respir J 2013; 42: 1391-401. s, Clay RD, Koslo MA, et al. COPD-Retningslinjer: en gennemgang af Guldrapporten for 2018. Mayo Clin Proc 2018; 93: 1488-502.
13. Dornhorst AC. Respirationsinsufficiens. Lancet 1955; 268: 1185-7.
14. Snider GL. Kronisk obstruktiv lungesygdom: en Definition og implikationer af strukturelle determinanter for Luftstrømsobstruktion for Epidemiologi. Am Rev Respir Dis 1989; 140: S3-8.
15. standarder for diagnose og pleje af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: S77-121.
16. Barrecheguren M, Eskinas C, Miravitlles M. astma-kronisk obstruktiv lungesygdom overlapningssyndrom (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015; 21: 74-9.
17. Cosio BG, Soriano JB, L, et al. Definition af astma-KOL Overlapningssyndrom i en KOL-kohorte. Bryst 2016; 149:45-52.
18. Gibson PG, McDonald VM. Astma-KOL overlapper 2015: Nu er vi seks. Brystkasse 2015; 70:683-91.
19. Barnes PJ. Astma-KOL overlapper hinanden. Bryst 2016; 149:7-8.
20. Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, et al. Astma KOL Overlapningssyndrom (ACOS). Curr Allergi Astma Rep 2015;15:509. PG, van den Berge M, Boucher RC, et al. American Thoracic Society / National Heart, Lung og Blood Institute astma-kronisk obstruktiv lungesygdom overlapper Værkstedsrapport. Am J Respir Crit Pleje Med 2017;196:375-81.
21. menes AMB, Montes de Oca M, P. Øget risiko for forværring og indlæggelse hos personer med en Overlappende fænotype. Bryst 2014; 145:297-304. Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, et al. Høj hospitalsbyrde i overlapningssyndrom af astma og KOL. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
22. Kauppi P, Kupiainen H, Lindvist A, et al. Overlapningssyndrom af astma og COPD forudsiger lav livskvalitet. J Astma 2011; 48: 279-85. J, Ali Garcia I, Jimenes-Garcia R, et al. COPD-fænotyper: forskelle i overlevelse. Int J Chron Hindre Pulmonal Dis 2018; 13: 2245-51. Llano L. astma-KOL overlapning: identifikation og optimal behandling. Ther Adv Respir Dis 2018;12:1753466618805662.
23. Barnes PJ. Terapeutiske tilgange til astma-kronisk obstruktiv lungesygdom overlapper syndromer. J Allergi Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
24. Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, et al. Eosinofiltal i blodet, eksacerbationer og respons på tilsætning af inhaleret fluticasonfuroat til vilanterol hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom: en sekundær analyse af data fra to parallelle randomiserede kontrollerede forsøg. Lancet Respir Med 2015; 3: 435-42. i, Turk M. Hvad skal afskæringsværdien af eosinofili i blodet være som en forudsigelse for inhaleret Kortikosteroidresponsivitet hos patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom? Am J Respir Crit Pleje Med 2017;196:1229-30.
25. Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. En gang daglig Enkeltinhalator Triple versus dobbelt terapi hos patienter med KOL. N Engl J Med 2018;378: 1671-80.
26. Pavord ID, Chanes P, Criner GJ, et al. Mepolisumab til eosinofil kronisk obstruktiv lungesygdom. N Engl J Med 2017;377: 1613-29.
27. Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, et al. Et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase 2A-studie. Lancet Respir Med 2014; 2: 891-901. Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanes P, et al. Hoste-og sputumproduktion er forbundet med hyppige eksacerbationer og indlæggelser hos KOL-personer. Bryst 2009; 135:975-82. Kim V, han MK, Vance GB, et al. Den kroniske bronchitiske fænotype af COPD: en analyse af Copdgen-undersøgelsen. Bryst 2011; 140:626-33.
28. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast ved symptomatisk kronisk obstruktiv lungesygdom: to randomiserede kliniske forsøg. Lancet 2009; 374:685-94.
29. Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, et al. Reduktion af eksacerbationer af PDE4-hæmmeren roflumilast-vigtigheden af at definere forskellige undergrupper af patienter med KOL. Respir Res 2011; 12: 18. virkning af eksacerbationer på KOL. EUR Respir Rev 2010; 19: 113-8.
30. Connors af, Thomas C, et al. Resultater efter akut forværring af svær kronisk obstruktiv lungesygdom. STØTTEUNDERSØGERE (undersøgelse for at forstå prognoser og præferencer for resultater og risici ved behandlinger). Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 959-67. Hurst JR, Vestbo J, et al. Modtagelighed for forværring ved kronisk obstruktiv lungesygdom. N Engl J Med 2010;363: 1128-38. O, Roche N, Cortot AB, et al. Definition af den” hyppige Eksacerbator ” fænotype i COPD: en Hypotesefri tilgang. Bryst 2018; 153:1106-15.
31. Miravitlles M, Soler-Catalu Larra JJ, Calle M, Et Al. Spanske retningslinjer for KOL (GesEPOC) 2017. Farmakologisk behandling af stabil kronisk obstruktiv lungesygdom. Arch Bronconeumol 2017; 53:324-35. kronisk obstruktiv lungesygdom fænotyper: konsekvenser for pleje. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
32. Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, et al. Afledning og validering af kliniske fænotyper for KOL: en systematisk gennemgang. Respir Res 2015;16: 50. Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, et al. To forskellige fænotyper af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er forbundet med høj risiko for dødelighed. PLoS en 2012; 7: e51048.
33. Agust kur A, Celli B, Faner R. hvad betyder endotyping til behandling ved kronisk obstruktiv lungesygdom? Lancet 2017; 390:980-7.
34. Sidhaye VK, Nishida K, Martinus FJ. Præcisionsmedicin i KOL: hvor er vi, og hvor skal vi hen? EUR Respir Rev 2018; 27: 180022.
35. Lee JS, Lee SD. Personlig behandling i KOL. I: KOL . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Tilgængelig online: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20