nøglepunkter

• medicinsk ledelse med enten den kombinerede orale p-piller eller behandlinger, der skaber en hypo-østrogen tilstand, anvendes til præmenopausale kvinder.

• beviserne er sparsomme, men de nuværende anbefalinger favoriserer kontinuerlige kombinerede østrogen – progestogenpræparater i stedet for ubestridte østrogener til kvinder med en historie med betydelig endometriose, selv efter hysterektomi.

• tab af østrogen enten gennem medicinsk behandling eller kirurgi har konsekvenser for både knogle-og hjerte-kar-sundhed.

AMS endometriose – ledelse efter overgangsalderen163.67 KB

endometriose

der er ingen samlende teori for patogenesen af endometriose. Teorien om retrograd menstruation blev foreslået i 1920 og understøttes af konstateringen af højere endometriose hos kvinder med udstrømningsobstruktion. Imidlertid ses menstruationsblod ofte i bækkenet hos kvinder uden endometriose, så der skal være andre faktorer, der bidrager. Der er et familiært mønster til endometriose og en høj overensstemmelse hos enæggede tvillinger. Genetiske undersøgelser har identificeret flere kandidatgener, der disponerer for endometriecelleoverlevelse og hæmning af celle apoptose. Hormonelle faktorer inkluderer øget østrogenrespons ved endometriose med opregulering af aromatase sammenlignet med normalt endometrievæv. Defekt immun clearance af ektopisk endometrievæv og stigning i inflammation bidrager også (1).

præmenopausal behandling af endometriose

historisk set har den orale p-pille (OCP) med højere doser ethinyløstradiol været førstelinjebehandling, men selv OCP ‘ er med lav dosis mindsker smerter mere signifikant end placebo. Kontinuerlig OCP ‘er reducerer gentagelsesfrekvensen af dysmenorrhea efter kirurgisk behandling sammenlignet med cyklisk OCP’ er. Kontinuerlig progestinadministration enten oralt, ved depot eller endda som levonorgestrel IUD har været effektiv mod placebo. GnRH-Analog (GnRHa), GnRH-antagonist (GnRHant) og aromatasehæmmere (AI) terapi skaber en hypo-østrogen tilstand og er blevet brugt til behandling af endometriose. GnRHa er meget effektiv, men såvel som hypo-østrogene symptomer har været forbundet med markant knogletab. AIs er andenlinjebehandling. De nedsætter østrogenproduktionen med aromatase, men hos præmenopausale kvinder kan det være forbundet med øget gonadotropin-drev til æggestokken og anvendes derfor i kombination med GnRHa eller efter oophorektomi (2). Disse foranstaltninger til kontrol af endometriose har relevans for knoglesundhed hos kvinder, der nærmer sig overgangsalderen.

da endometriose uundgåeligt vender tilbage efter kirurgisk udryddelse eller ved ophør af medicinsk behandling, er de nuværende anbefalinger til præmenopausal behandling af endometriose at bruge løbende medicinsk behandling til behandling af smerte og kontrol endometrial vækst og for at undgå tilbagevendende kirurgi, indtil kirurgi er nødvendig for at lette fertiliteten. Endelig operation, som normalt inkluderer hysterektomi og bilateral oophorektomi, kan derefter reserveres til efter afslutning af familien (3, 4).

postmenopausale patienter med endometriose i anamnesen

det er tydeligt, at østrogeneksponering er en stimulans for endometriosevækst (5). Overgangsalderen, enten naturlig, eller kirurgisk eller medicinsk induceret lindrer endometriose relaterede symptomer. Man kan dog ikke kun tilskrive dette et fald i cirkulerende blodøstradiol. Follikelvæske, der frigives direkte i bækkenet på tidspunktet for ægløsning, indeholder 4000 til 5000 gange koncentrationen af østradiol af det, der måles i blodet (6). Desuden er OCP ‘ er, der indeholder østrogen og progestin, ofte effektive til at kontrollere endometriose hos præmenopausale kvinder. Derfor er det forebyggelse af ægløsning ved oophorektomi eller medicinsk, som ved OCP-brug eller naturligt ved overgangsalderen, der har den største indflydelse på behandlingen af endometriose.

risiko for gentagelse af endometriose med menopausal hormonbehandling

beviset for sikkerhed eller mangel på menopausal hormonbehandling (MHT) er meget sparsom (7, 8). Gemmell et al gennemgik beviserne for menopausal behandling i forbindelse med en historie med endometriose (9). De fandt kun 32 sagsrapporter/serier inklusive 42 patienter. Af disse havde 36 patienter haft kirurgisk overgangsalder, og 2 patienter med naturlig overgangsalder gennemgik efterfølgende bilateral oophorektomi.

gentagelse af endometriose blev rapporteret i 17 tilfælde rapporter. Af disse tog 12 patienter med tidligere hysterektomi østrogen alene (nogle i høj dosis). Fire patienter fik cyklisk østrogen plus progestogenbehandling, og i et tilfælde er det kombinerede østrogen-progestogen-regime ikke specificeret. Størstedelen af patienterne havde haft omfattende endometriotisk sygdom før MHT. Det eneste kliniske forsøg med behandling med østrogen vs. østrogen + progestogen var lille og underbygget for at vise en statistisk signifikant stigning i risikoen for tilbagefald af endometriose med østrogen uden modstand (RR 7, 24, CI 0, 40, 130, 54) (10).

malign transformation af endometriotiske aflejringer

tyve sagsrapporter og serier af malign transformation af endometriotiske foci hos postmenopausale kvinder med en historie med endometriose på HRT er blevet identificeret (n=25). Der blev anvendt østrogen uden modstand hos alle patienter undtagen 1 med tilsætning af testosteron hos 4 patienter. To patienter fik tilskud af progestogen efter nogle år på østrogen uden modstand, og 1 patient fik cyklisk progestogen. Endometrioid adenocarcinom var langt den mest almindeligt diagnosticerede mht-associerede malignitet hos patienter med en historie med endometriose (n = 18). Rapporterede en anden serie på 10 patienter med ekstragonadal endometriose-relateret malignitet (11). Ni af disse kvinder var postmenopausale, med 6 kvinder rapporteret at have taget ubestridt østrogen.

der har været en sagsrapport om gentagelse og ondartet transformation af endometriose forbundet med stærkt koncentreret anvendelse af sojaisoflavontilskud, og sikkerheden af phytoøstrogener i denne patientpopulation er derfor uklar (9).

selvom beviserne forbliver sparsomme, og der er få tilfælde af tilbagefald eller ondartet transformation, favoriserer de nuværende anbefalinger kontinuerlige kombinerede østrogen-progestogenpræparater i stedet for ubestridte østrogener for kvinder med en historie med betydelig endometriose, selv efter hysterektomi, især hvis der har været omfattende sygdom.

implikationer for postmenopausal knogle-og kardiovaskulær sundhed

den præmenopausale behandling af endometriose involverer reduktion af østrogeneffekten på endometriotisk væv, normalt ved at forhindre ægløsning, ved hjælp af GnRH-analoger eller ved tidlig ooforektomi, der fører til for tidlig menopause. Dette har konsekvenser for postmenopausal knogle og hjerte-kar-sundhed. Præmenopausalt østrogentab uanset årsag er forbundet med nedsat periodisering af knogletæthed eller tidligt knogletab (12). Endometriose har også været forbundet med en stigning i kardiovaskulær risiko og sygdom ved mindst to forskellige mekanismer (13). For det første har tidlig menopause og tab af østrogen, enten gennem kirurgi eller gennem medicinsk behandling, vist sig at være forbundet med øget kardiovaskulær risiko. For det andet deler både endometriose og aterosklerose risiko, for så vidt de begge er sygdomme i betændelse.

derfor udgør den menopausale patient med en historie med endometriose en særlig udfordring ved håndtering af menopausale symptomer, knoglesundhed og forebyggelse af kardiovaskulær risiko.

1. Burney RO, Giudice LC. Patogenese og patofysiologi af endometriose. Fertil Steril. 2012;98(3):511-9.

2. Greene AD, Lang SA, kendis JA, Sroga-Rios JM, Hercog TJ, brænder KA. Endometriose: hvor er vi, og hvor skal vi hen? Reproduktion. 2016;152(3):09.

3. 114: håndtering af endometriose. Obstet Gynecol. 2010 (bekræftet 2018);116(1):223-36.

4. Falcone T, Flyckt R. klinisk håndtering af endometriose. Obstet Gynecol. 2018;131(3):557-71.

5. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: søger optimal styring hos kvinder, der nærmer sig overgangsalderen. Climacteric. 2019:1-10.

6. Endokrine og inflammatoriske faktorer og endometriose – associeret infertilitet i assisterede reproduktionsteknikker. Arch Gynecol Obstet. 2013;287(1):123-30.

7. Lobo RA, de Moura KFK. Anvendelsen af hormonbehandling efter operation for endometriose: en analyse. J Endometrir Bækken Smerter Disord. 2016;8(4):152-6.

8. Alio L, Angioni S, Arena S, Bartiromo L, Bergamini V, Berlanda N, et al. Endometriose: søger optimal ledelse hos kvinder, der nærmer sig overgangsalderen. Climacteric. 2019;22(4):329-38.

9. Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen, Jørgensen. Forvaltningen af overgangsalderen hos kvinder med en historie med endometriose: en systematisk gennemgang. Hum Reprod Opdatering. 2017;23(4):481-500.

10. Rattanachaiyanont M, Tanmahasamut P, Angsuvatthana S, Techatraisak K, Inthaviv s, Leerasiri P. Hormonal erstatningsterapi i kirurgisk overgangsalder med underliggende endometriose. J Med Assoc Thai. 2003;86(8):702-7.

11. Jl, Oi R, Dalrymple JL, Smith LH, Ryu J, et al. Endometriose-relaterede maligniteter. Int J Gynecol Kræft. 2003;13(4):466-71.

12. Simpson PD, McLaren JS, Rymer J, Morris EP. Minimering af menopausale bivirkninger, mens behandling af endometriose og fibromer. Post Reprod Sundhed. 2015;21(1):16-23.

13. Det er en af de mest populære måder at gøre det på. Forbindelse mellem endometriose, aterosklerotisk hjerte-kar-sygdom og kvinders sundhed midt i livet. J Minim Invasiv Gynecol. 2019.

Bemærk: medicinsk og videnskabelig information leveret og godkendt af Australasian Menopause Society er muligvis ikke relevant for en bestemt persons omstændigheder og bør altid diskuteres med denne persons egen sundhedsudbyder. Dette informationsark kan indeholde copyright eller på anden måde beskyttet materiale. Reproduktion af dette informationsark af medlemmer af Australasian Menopause Society og andet sundhedspersonale til klinisk praksis er tilladt. Enhver anden brug af disse oplysninger (hardcopy og elektroniske versioner) skal godkendes og godkendes af Australasian Menopause Society.

indhold opdateret juni 2019