US Pharm. 2012; 37 (8): HS-8-HS-12.

Sepsis er en alt for almindelig forekomst hos indlagte patienter,især i ICU ‘ er. Disse infektioner stammer fra en rækkeforskellige kilder og kan være vanskelige at håndtere. Mange faktorer skal tages i betragtning ved behandling af sepsis, herunder valg afantibiotikum, patientallergier, lokal følsomhed, Oprindelse, sted og infektionskilde osv. Ud over at være vanskelig at håndtere, sepsis bidrager væsentligt til sundhedsbyrden og har betydelige tilknyttede problemer med sygelighed og dødelighed.

mere end 750.000 tilfælde af sepsis forekommer hvert år i UnitedStater, der koster sundhedssystemet omkring $17 mia.årligt.1,2 Det anslås, at mellem 15% og 35% af de indlagte patienter har sepsis.1,2 Sepsis-relateret infektion er en af de mest almindelige årsager til ICUadmission og tegner sig for omkring 40% af de samlede ICU-udgifter.1,3 desuden betragtes sepsis som en af de førende årsager tilnonkardialrelateret ICU-død, hvor dødeligheden nærmer sig 30%.1,3 korrekt forvaltning er afgørende for at reducere sygelighed, dødelighed og omkostninger forbundet med disse infektioner.

for at forstå sepsis er en grundlæggende forståelse af flere udtryk nødvendig. Bakteriæmi er simpelthen tilstedeværelsen af bakterier i blodet.4 systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) er betegnet med to eller flere af følgende kliniske symptomer: (1) kropstemperatur >38 kur C eller <36 kur C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) refererer til en tilstand, hvor homeostase ikke kan opretholdesuafhængigt hos en akut syg patient med ændret organfunktion.4Sepsis kan yderligere kategoriseres som alvorlig sepsis eller septisk chok.Sepsis, der forekommer i kombination med MODS eller hypoperfusion, kaldes alvorlig sepsis.4 septisk chok henviser til sepsis-induceret hypoperfusion på trods af tilstrækkelig væskeoplivning.6

etiologi og risikofaktorer

mandligt køn og øget alder er forbundet med en større risiko for at erhverve sepsis.1,2,7 infektionshastigheden stiger med stigende længde af ICU-ophold og forværret grad af organsvigt.3 tabel 1 viser forudsigere for dødelighed hos sepsispatienter.1-3

sted og infektionskilde

i øjeblikket er det mest almindelige sted for sepsis luftvejene, der tegner sig for 30% til 60% af infektioner.1-3 det næst mest almindelige sted varierer efter geografisk placering.1 – 3i USA er blodbanen det næst mest almindelige sted forinfektion, efterfulgt af genitourinary tract og derefter maven.1 internationalt indtager maven andenpladsen med blodbanen på 20% og urinvejen på 14%.2,3 ICU-erhvervede infektioner forekommer ofte i lungerne, er relateret til kateteradgang eller involverer urinsteder.2

Sepsis erhvervet i ICU er mere tilbøjelige til at have en blandet mikrobiel etiologi.2gram-positive og gram-negative bakterier er i øjeblikket i konkurrencefor rollen som det mest forårsagende patogen af infektion; anaerobe bakterierog svampe er mindre almindeligt impliceret.1-3

Gram-Positive bakterier: Gram-positive bakterier er opstået som det patogen, der oftest er forbundet med sepsis.2,7 dette har dog ikke altid været tilfældet. Gram-negative bakterier Varde førende årsagssygdomme indtil 1987, hvorefter gram-positivebakterier opstod som leder. Gram-positive bakterier tegner sig nu fornæsten 50% af alle sepsis tilfælde.2,7 blandt disse ses Staphylococcus arter (nemlig Staphylococcus aureus) oftest, hvor 14% af kulturer isolerer methicillinresistent s aureus (MRSA).2,3

gramnegative bakterier: Den næst mest almindelige årsagsorganisme i sepsis viser sig typisk at være gram-negative patogener.1,2 interessant nok implicerede en undersøgelse fra 2009 af ICU-infektioner gram-negativebakterier som årsag til 62% af alle ICU-relaterede infektioner.3 Pseudomonas-arter og Escherichia coli er de største organismer bag gram-negativ–associeret sepsis.2,3

anaerobe bakterier: anaerobe bakterier er også blevet impliceret som forårsagende organismer i sepsis infektioner, men med en hastighed på kun omkring 4%.2 de mest almindeligt associerede anaerobe bakterier er gramnegative baciller, hovedsageligt Bacteroides fragilis.8 andre almindeligt implicerede anaerober omfatter Peptostreptococcus og Clostridium arter.8 Dissepatogener er regelmæssigt set i forbindelse med andre kendte kausative organismer og intra-abdominale infektioner (50% -70%).8 en 20% stigning i dødelighed og en 16-dages stigning i hospitalsopholdets længde er blevet bemærket med B fragilis-infektioner.8

svampe: svampe er forårsagende organismer i omkring 17% af sepsis tilfælde.2 Candida albicans er den mest almindeligt implicerede svamp, der tegner sig for 13% af svamperelaterede sepsis infektioner.2

understøttende terapi

den overlevende Sepsis-kampagne giver stærke anbefalingervedrørende hæmodynamisk støtte og supplerende terapi ved sepsis. Se tabel 2 for aktuelle anbefalinger.

INFEKTIONSSTYRING

Infektionsstyring er nødvendig for at reducere sygelighedenog dødelighed forbundet med sepsis. Det er vigtigt at huske detkulturer bør opnås inden påbegyndelse af antimikrobielterapi; antibiotika bør dog ikke forsinkes, hvis kulturer ikke kanopnås rettidigt. Antibiotikabehandling bør revurderesdagligt for at sikre, at behandlingen er passende, og at patienten reagerer tilstrækkeligt med minimale bivirkninger. De nuværende retningslinjer anbefaler, at antibiotika fortsættes i 7-10 dage, men hvis kilden viser sig at være ikke-infektiøs, bør antimikrobiel behandling straks seponeres.6

tid til behandling

nuværende retningslinjer anbefaler, at antimikrobiel terapi påbegyndes inden for 1 time efter identifikation af septisk chok.6i en retrospektiv gennemgang, da antimikrobiel terapi blev initieretinden for 30 minutter til 1 time efter begyndelsen af hypotension, overlevelsesraternevar høje (ca.80%).9 overlevelsesrater faldt hurtigt, når antimikrobiel behandling blev forsinket til inden for den sjette time (42%).6,9 en nylig Cochrane-gennemgang fandt imidlertid ingen prospektive data til støtte for konklusionen om, at tidlig initiering af bredspektret antimikrobielle stoffer reducerer dødeligheden hos patienter med svær sepsis.10 Hurtig initiering af antimikrobiel terapi er dog fortsat vigtig for mistænkte infektioner.8,11

empirisk antimikrobiel terapi

valget af antimikrobielt middel kan undertiden være skræmmende.Der bør tages hensyn til oprindelsen (dvs.erhvervet samfund eller sundhedspleje), stedet og infektionskilden. Nyligt anvendte antibiotikabør undgås, hvis det er muligt, og lokal modtagelighed bør overvejes. Bredspektret antibiotika er ideelle til empirisk terapi, somde giver dækning af flere organismer. Nogle forslag tilpiric management følger. Det er selvfølgelig vigtigt at bruge kliniskvurdering, faktor i lokal modtagelighed og overveje patientens allergier, når man indleder empiriske antibiotika hos enhver patient.Desuden kan behandling af den underliggende årsag berettige brugen afyderligere antibiotika.

monoterapi Versus kombinationsterapi: effekten af carbapenem monoterapi har vist sig at være lig medkombinationen af en beta-lactam plus et aminoglycosid.12 tredje-eller fjerde generation af cephalosporinmonoterapi har vist sig at være lige så effektiv som enten en beta-lactam eller clindamycin plus et aminoglycosid.12 Desuden blev der hos patienter med pneumoni, intra-abdominale infektioner eller neonatal sepsis påvist lige effekt af penicilliner med eller uden en beta-lactamasehæmmersammenlignet med amoksicillin-clavulanat,piperacillin-tobactam, orclindamycin i kombination med et aminoglycosid.12 flere af disse undersøgelser har dog begrænsninger. De fleste af undersøgelserneudnyttede forskellige beta-lactamer, involverede små prøvestørrelser (<200patienter) og omfattede meget få patienter med svær sepsis eller septicshock.12 generelt har beta-lactam-antibiotika vist sig at være lige så effektiv som kombinationsbehandling med beta-lactamer ogaminoglycosider med færre nyrekomplikationer.13 mange eksperter anbefaler imidlertid kombinationsbehandling hos neutropeniske patienter, og når der er mistanke om visse bakterier, såsom Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

hjemstedet er, at monoterapi med bredspektrumbeta-lactamer, mens den er lige så effektiv som beta-lactam plus anaminoglycosid, muligvis ikke er passende for alle patienter.6,11,12,14

MRSA: Empirisk dækning af MRSA er vigtig, da højere dødelighed har været forbundet med upassende antibiotikabehandling.15,16 Vancomycin anvendes ofte som empirisk terapi til mistanke om Mrsainfektioner. Det er vigtigt at sikre, at minimumshæmmendekoncentrationen er 1 mcg/mL ved modtagelse af kulturer.15 hvis ikke, bør alternative MRSA-modtagelige antibiotikabehandlinger (f.eks.

infektionssteder

lunge: hvis stedet for mistanke om infektion erlung, infektionens oprindelse skal overvejes. Hvis infektionen er erhvervet i samfundet, inkluderer sandsynlige patogener Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influensae, Legionella arter og Mycoplasma pneumoniae.14respiratoriske fluorokinoloner som monoterapi eller makrolidantimikrobielle ud over en beta-lactam (såsom en tredje eller fjerde generation cephalosporin) er gode empiriske muligheder for samfundserhvervede luftvejsinfektioner.14 infektioner erhvervet eller tilknyttet sundhedspleje er ofte forårsaget af Pseudomonas-arter, MRSA, Klebsiella-arter og anaerobe bakterier.14disse infektioner kan empirisk behandles med kombinationen af acarbapenem eller piperacillin-tassobactam, ud over levofloksacin ellerciprofloksacin plus vancomycin.11,14

IV Kateterrelaterede Blodbaneinfektioner: almindelige bakterier forbundet med IV kateterrelaterede infektioner inkluderer Staphylococcus epidermidis, s aureus, aerobe gram–negative baciller og Candida–arter.14 Vancomycin plus Piperacillin er en mulighed for empirisk terapi.11,14 hvis der er mistanke om Candida, bør antifungal behandling overvejes.14

urinveje: Urin patogener omfatter aerobe gram-negative baciller, såsom E coli, Proteus arter, Pseudomonas arter og Enterococcus arter.14,17 for samfundserhvervede urininfektioner er empirisk behandling med ciprofloksacin eller levofloksacin et godt valg, ligesom behandling medamoksicillin-clavulanat.14 resistens over for fluorokinoloner er stigende i nogle regioner, så man bør være opmærksom på lokale muligheder i disse tilfælde. Ved urinvejsinfektioner, der er erhvervet eller tilknyttet, kan empirisk behandling med ciproflocacin eller levoflocacin overvejes, ligesom behandling med piperacillin eller cefepime kan overvejes.14 patogener til empirisk dækning for sundhedsvæsen –erhvervede eller associerede infektioner inkluderer Pseudomonas-arter, MRSA, Klebsiella-arter og anaerober.14hvis der er mistanke om MRSA, skal vancomycin føjes til empiriskregimen. Behandling med carbapenemer er også passende; der skal dog udvises forsigtighed i områder med høje frekvenser af udvidet spektrumbeta-lactamase-producerende Enterobacteriaceae.17

mave: aerobe gram-negative baciller, anaerober og Candida-arter er ofte forbundet med intra-abdominale infektioner.14 disse infektioner kan empirisk behandles med et carbapenem eller piperacillin med eller uden et aminoglycosid.11,14 Antifungal behandling bør overvejes.11,14 for mistanke om B fragiliseller andre bakterier, der kan være resistente over for penicilliner, bør anvendelse af acarbapenem eller en kombination penicillin ogbeta-lactamasehæmmer overvejes.8,11

uklar kilde: hvis infektionskilden er ukendt eller vanskelig at bestemme, inkluderer empiriske behandlingsmuligheder carbapenemer plus vancomycin.14 disse lægemidler dækker en bred vifte af bakterier, herunder aerobe gram-negative baciller, s aureus og streptokokker.14

farmaceutens rolle

farmaceuter er optimalt placeret til at interagere med mange forskelligesundhedspersonale, hvilket giver dem mange muligheder for at forbedrepatientpleje via optimering af sepsis management. Blandt disse muligheder er passende antibiotisk udvælgelse, de-eskalering af antibiotisk terapi og sepsis bundle (protokol) implementering.

udvælgelse af passende antibiotika: som tidligere nævnt bør udvælgelsen af bredspektret antibiotika målrettes mod sandsynlige patogener. En enkel måde at opnå dette på er at gennemgåoptagelsesdiagnosen, når du indtaster ordrer for antibiotika for at verificereindikationen for valg af antibiotika. Apotekeren kan også undersøgegrunde til en ændring i antimikrobiel terapi.

de-eskalering af antibiotikabehandling: Antibiotikabeskyttelse kræver de-eskalering af antibiotikabehandlingen, nårnødvendigt. Dette tjener til at forhindre de uønskede virkninger af bredspektret antibiotisk overforbrug, såsom øget modstand, omkostninger og adverseevents.18 når kulturer er opnået, og resultaterne er tilgængelige, bør antibiotikabehandling gennemgås for at fastslå, atpatogenet er modtageligt for det ordinerede lægemiddelregime. Derudover bør det overvejes at anvende et mere begrænset spektrumantibiotikum, der også viser effektivitet.implementering af Sepsis Bundle (protokol): klinisk bevis viser, at behandlingen af sepsis med evidensbaserede protokoller eller bundter forbedrer behandlingsresultaterne.19Sepsis-bundter baseret på den overlevende Sepsis-kampagne kombinererindividuelle interventioner eller ordrer med det formål at forbedre resultaterne.Disse bundter placerer laboratorier og medicin på en ordreformular for at sikre, at intet ved et uheld udelades. Desværre kan implementeringen af kliniske beviser i praksis frembyde mange vanskeligheder,herunder udbyderens accept, en opfattelse af “kogebogsmedicin” oggodkendelsesprocessen.20 som patientforkæmpere er apotekere unikt positioneret til at forkæmpe accept og implementering af sådanne bundler, da mange af interventionerne er medicinrelaterede. Uddannelse af alle involverede fagfolk er nøglen til buy-in, korrekt gennemførelse og succes af sepsis bundter. Selvfølgelig skal resultaterne løbende vurderes for at bestemme effektiviteten af sepsisbundlen.

konklusion

Sepsis-infektioner, som kan være vanskelige at håndtere, er almindelige inhospitaliserede patienter, især ICU-patienter. Korrekt håndtering er afgørende for at reducere sygelighed, dødelighed og omkostninger forbundet med disse infektioner. Da apotekere er i stand til at interagere med en række sundhedspersonale, har de mulighed for atforbedre patientplejen gennem optimering af sepsishåndtering,herunder passende antibiotikaudvælgelse, de-eskalering af antibiotikabehandling og sepsis bundle implementering.

1. Angus DC, linde-linde, Lidicker J, et al. Epidemiologi afsvær sepsis i USA: analyse af forekomst, resultat og tilknyttede omkostninger til pleje. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2 . Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepsis på europæiske intensivafdelinger: resultater af SOAP-undersøgelsen. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. International undersøgelse afprævalens og resultater af infektion i intensivafdelinger. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitioner for sepsis ogorgansvigt og retningslinjer for anvendelse af innovative terapier insepsis. ACCP / SCCM Consensus Conference Committee. American Collegeof Bryst læger / Society of Critical Care Medicine. 1992. Bryst. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS / SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Overlevende SepsisCampaign: internationale retningslinjer for håndtering af svær sepsis ogseptisk chok: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. epidemiologi af sepsis i USA fra 1979 til 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. anaerobe bakteriers rolle i bakteriæmi. Anaerobe. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, træ KE, et al. Varighed af hypotension førinitiering af effektiv antimikrobiel terapi er den kritiskebestemmelse for overlevelse i humant septisk shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Tidlig versus sen præ-intensiv pleje enhedadmission bredspektret antibiotika til svær sepsis hos voksne. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD007081.
11. Oversigt over antimikrobiel terapi i intensivafdelinger. Ekspert Rev Anti Inficere Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimikrobiel terapi til patienter med svær sepsis og septisk chok: en bevisbaseret gennemgang. Crit Care Med. 2004; 32 (suppl 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grosinsky S, et al. Beta lactam antibiotikummonoterapi versus beta lactam-aminoglycosid antibiotisk kombinationterapi til sepsis. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Antimikrobiel behandling af sepsis. Surg Inficere (Larchmt). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR .. nye tilgange til empirisk terapi i Gram-positiv sepsis. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. Betydningen af passende empirisk antibiotikabehandling for methicillinresistent Staphylococcus aureus bakteriæmi. J Antimicrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. Urologens syn er en af de mest almindelige årsager til urosepsis. Int J Antimicrob-Midler. 2011; 38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salom Larso R. de-eskaleringaf antimikrobiel behandling til voksne med sepsis, svær sepsis ellerseptisk chok. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD007934.
19. S. M., Marra AR, Dur L. M. M., et al. Faldende dødelighed er alvorlig sepsis og septisk chok patienter ved at implementere en sepsis bundti en hospitalsindstilling. PLoS One. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Sepsis bundter og overholdelse af kliniske retningslinjer. J Intensiv Pleje Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Håndtering af sepsis hos den kritisk syge patient: nøgleaspekter. Ekspert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.