i denne næste rate af EKG 101-sektionen beskriver forfatteren brede komplekse takykardier, hvilket kan være en udfordring at diagnosticere baseret på 12-bly EKG alene.

Case Report

en 20-årig mand præsenterer til akutafdelingen med klager over en pludseligbegyndelse af hjertebanken. Han siger, at han studerede til sine afsluttende eksamener, da han havde hjertebanken forbundet med mildt ubehag i brystet og åndenød. Han drak to glas vand uden lindring og kaldte endelig 911. Ifølge rekorden fandt paramedicinerne ham ophidset og ængstelig. Hans blodtryk var 110/80 og hans puls var 190 slag / min. Hans EKG på præsentationstidspunktet viste en bred kompleks takykardi (toilet) med en puls på 200 bpm (Figur 1). Han varinstrueret til at udføre en Valsalva manøvre ved at holde vejret og bære ned. Ved det tredje forsøg aftog takykardien pludselig, og et EKG blev igen registreret (figur 2). Hans fysiske undersøgelse og laboratorievurderinger var ikke bemærkelsesværdige. Et ekkokardiogram viste normal ventrikulær funktion og vægbevægelse uden nogen valvulære abnormiteter. Han blev udskrevet hjem og bedt om at følge op med sin primærlæge.

Diskussion

en bred kompleks takykardi defineres som en rytmeforstyrrelse med en hastighed større end 100 slag / min og en KRS-kompleks varighed på 0,12 sekunder eller mere hos den voksne patient. Toiletter kan opdeles i to brede kategorier: ventrikulær takykardi (VT) og supraventrikulær takykardi (SVT) med aberrancy eller allerede eksisterende eller hastighedsrelateret bundtgrenblok. Toiletter skyldes generelt ventrikulær takykardi, indtil andet er bevist. Supraventrikulære takykardier kan også have brede komplekser, hvis der er en allerede eksisterende bundtgrenblok, ventrikulær præekspression eller hastighedsafhængig (fase III) aberration. Patientsymptomer under takykardi er ikke nødvendigvis pålidelige og kan give falske forsikringer, forudsat at et hæmodyamisk stabilt toilet altid har supraventrikulær Oprindelse. En øjeblikkelig diagnose, der stilles på basis af elektrokardiogrammet alene, er muligvis ikke synlig, men en vurdering af patienten, viden om den differentielle diagnose og en nøgleforståelse af visse elektrokardiografiske spor kan hjælpe med at forenkle tilgangen og føre til en nøjagtig og undertiden livreddende diagnose og behandlingsplan.1differentialdiagnosen skal først kendes, før en faktisk diagnose eller analyse af EKG endda kan stilles. En simpel differentialdiagnose af almindelige årsager til et toilet inkluderer SVT med aberrancy, VT (mono eller polymorf), ortodrom takykardi med allerede eksisterende bundtgrenblok og antidromisk atrioventrikulær reentry takykardi. VT er generelt den mest almindelige årsag og skal betragtes som diagnosen, indtil andet er bevist, især hos patienter med koronararteriesygdom og/eller strukturel hjertesygdom. Et toilet, der ikke er hæmodynamisk kompromitterende, kan stadig være VT. Klinikeren skal huske, at VT kan tolereres hos yngre mennesker uden tegn på strukturel hjertesygdom. SVT ‘ er, der udfører ortodromt gennem det atrioventrikulære knudevæv, kan præsentere som toilet på grund af blokering eller forsinkelse i his-Purkinje-systemet, der forårsager afvigelse. Enhver SVT, såsom atrial takykardi, atrieflimren eller fladder, atrioventrikulær nodal reentry takykardi, ortodromisk atrioventrikulær frem-og tilbagegående takykardi, junctionelle takykardier og andre mere sjældne SVT ‘ er kan præsentere som et toilet, hvis der er forsinkelse/blokering i his-Purkinje-netværket. Forekspression kan også manifestere sig som et toilet. Det er meget nyttigt at have en baseline EKG-sporing for at vurdere for både en deltabølge i det første opstrøms af KRS-komplekset og et kort PR-interval. Disse fund antyder, at en antidromisk SVT er den mest sandsynlige årsag til toilet. Deltabølgen repræsenterer et” tilbehør ” atrioventrikulært knudevæv med en vej, der tillader Ledning at forekomme antegradely, mens man helt omgår AV-knuden. Nogle gange kan toilettet være hastighedsafhængigt, da atrioventrikulær knudeblok (Venckebach periodicitet) kan tillade Ledning at være antidromisk via en tilbehørsvej. Andre mindre almindelige årsager til et toilet inkluderer pacemaker-medieret takykardi, EKG-artefakt, svær hyperkalæmi med sinustakykardi og enhver smal kompleks takykardi med samtidig brug af natriumkanalblokerende antiarytmiske midler. For eksempel blokerer medikamenter, såsom tricykliske antidepressiva og diphenhydramin, den hurtigt gated Na+ – kanal, hvilket resulterer i forlængelse af fase 0 af handlingspotentialet (forøgelse af KVRS-bredden på overfladen EKG), og dette kan også resultere i forlængelse af PR-interval.Svar på følgende spørgsmål vedrørende specifikke EKG-funktioner kan hjælpe med at skelne en VT fra en SVT med en bred kompleks morfologi:

1. er takykardien regelmæssig eller uregelmæssig? En uregelmæssig takykardi skyldes mere sandsynligt atrieflimren eller fladder med variabel blok, især hvis der ikke er nogen synlige P-bølger. Den brede komplekse morfologi kan igen skyldes hastighedsafhængig aberrancy, bundtgrenblok eller ledning ved hjælp af en tilbehørsvej.
2. er der nogen capture eller fusion beats? Capture beats (også kendt som en Dressler beat) og fusion beats støtte i diagnosen af et toilet. Disse beats indebærer, at toilet er ventrikulær takykardi. Et fangstslag opstår, når atriumet udfører en impuls gennem den atrioventrikulære knude for at aktivere ventriklen før takykardien slår (disse beats er smalle komplekser). Dette sker under atrioventrikulær dissociation. En fusionsslag er kollisionen mellem takykardieslag og selve VT-kredsløbet.
3. er der præcordial overensstemmelse? Tilstedeværelsen af positiv præordial overensstemmelse kan være forbundet med enten en VT eller SVT ved anvendelse af en posterior tilbehørsvej til ledning. Positiv præordial overensstemmelse er ikke et nyttigt kriterium til at differentiere VT fra SVT. Negativ præordial overensstemmelse skyldes dog normalt altid VT.
4. hvad er den elektriske akse? En højre overlegen (nordvest) akse er VT og ikke SVT. Der er ingen SVT ‘ er med en bundtgrenblok eller fascikulær Oprindelse med en højre overlegen akse.
5. hvad er morfologien i V1? En højre bundtgrenblok (RBBB) mønster skyldes sandsynligvis VT, hvis R-bølgen er højere end r’ – bølgen, eller hvis KRS-komplekset er bifasisk med et Rs-eller kr-mønster. Med et venstre bundtgrenblok (LBBB) mønster i V1 er ventrikulær takykardi sandsynligvis, hvis visse kriterier, såsom hak i nedslaget af S-bølgen i V1, er noteret (se næste afsnit).2

der er andre kriterier, der kan vejlede EKG-korrekturlæseren til at differentiere RBBB og LBBB morfologi VTs. Almindeligt anvendte EKG-kriterier har for det meste været baseret på KRS-kompleks varighed, akse, AV-dissociation, præordial overensstemmelse, fusionsslag og fravær af RS-komplekser i de præordiale ledninger. Brøndens’ kriterier3, der favoriserer VT i nærvær af en RBBB-morfologi i V1 som en diagnose, er som følger:

1. AV dissociation
2. venstre akseafvigelse
3. capture or fusion beats
4. KVR større end 140 MSEK
5. prækordial KVR-overensstemmelse
6. monofasisk KVS i V63

Kindvæg EKG-kriterier4 for VT i nærvær af en LBBB R-bølge i v1 eller V2 af >30 ms varighed er som følger:

1. enhver K-bølge i V6
2. varighed af>60 ms fra begyndelsen af K-bølgen til nadir for S-bølgen i V1 eller V2
3. hak på nedslaget af S-bølgen i V1 eller V24

Brugada-kriterien5 kan også hjælpe med at bestemme, om toilettet er VT. Algoritmen inkluderer fravær af RS–komplekser i alle precordiale ledninger, R til S interval >100 ms i en precordial bly, AV-dissociation og morfologiske kriterier i V1-2 og V65. Disse funktioner er alle til fordel for VT som den mest sandsynlige diagnose. Ingen af disse kriterier er begunstiget alene som hver har nogle iboende begrænsning. Det er således vigtigt for EKG-korrekturlæseren at være bekendt med hvert af disse kriterier og anvende en systematisk tilgang, når man gennemgår EKG ‘ er.

tilbage til sagen

flere dage gik med fortsat hjertebanken, så patienten blev til sidst henvist til en kardiolog, der straks anbefalede elektrofysiologisk konsultation. EKG med toilet (Figur 1) viser tydeligt en morfologi med venstre bundtgren med en afvigelse fra venstre akse. Der var ingen tegn på AV dissociation, konkordans, capture eller fusion beats, eller endda hak i s-bølgen i V1. Baseline-EKG (figur 2) viser normal sinusrytme med sinusarytmi og ingen tegn på baseline-forekspression eller bundtgrenblok. Der er ingen tegn på en RBBB mønster i V1 eller ST højde i V1-V2 at foreslå Brugada mønster. Der var tegn på uspecifikke ST-T-ændringer i alle kundeemner. VT syntes usandsynligt at være årsagen til toilet. Den vagale manøvre foreslog, at AV-noden deltog i takykardiekredsløbet. Patienten blev ført til EP-laboratoriet. Baseline-intervallerne var alle normale. Med ventrikulær pacing under normal sinusrytme var der ingen tegn på ekscentrisk ventrikulær-atriel ledning. Under AV-node-funktionskurvevurdering var der et større end 50 ms “spring” i AH-intervallet. Toilettet var let inducerbart med og uden isoproterenol. Va-intervallet under takykardi var 60 ms. godt timet hans ildfaste for tidlige ventrikulære komplekser nulstillede eller afsluttede ikke toilet. Ventrikulær pacing 20 ms hurtigere end takykardicykluslængden kunne medføre toilet, og når pacing stoppede, var der et v-a-v-respons. Post-pacing-intervallet minus takykardicykluslængden var > 115 ms. alle disse fund favoriserede atrioventrikulær nodal reentry takykardi som diagnosen. Den intrakardiale elektrogramaktivering viste en langsom hurtig av-knudevejsledningssekvens. Et 4 mm radiofrekvensablationskateter blev anbragt i området med den langsomme vej, og med en enkelt anvendelse af energi blev der noteret junctionelle beats. Ved afslutningen af undersøgelsen kunne TOILETBESØGET ikke genindføres med eller uden isoproterenol. Dette var en vellykket ablation, der eliminerede langsom vejledning.

Resume

toiletter er bestemt diagnostisk udfordrende baseret på 12-bly EKG alene. Diagnosen kan stilles på baggrund af patientens præsentation, symptomer og omhyggelig kontrol af EKG. En trinvis tilgang til EKG er nødvendig og kan undertiden give diagnosen eller i det mindste foreslå det næstbedste trin i ledelsen, der fører til korrekt terapi. Akhtar M, Shenasa M, Caceres J. Bred KRS kompleks takykardi. Revurdering af et fælles klinisk problem. Ann Praktikant Med 1988; 109: 905-912.