abstrakt

et tilfælde af monokorioniske tvillingedrenge leveret ved 34 ugers drægtighed efter induceret ægløsning med clomiphen er beskrevet. Den ene tvilling blev skrevet som blodgruppe AB og den anden som B. Strømningscytometri viste blodgruppekimerisme. DNA-polymorfisme-analyse af perifere lymfocytter og hårrødceller viste, at kimærismen var begrænset til blodcellerne, og de var disygotiske.

introduktion

Souter et al. (2003) rapporterede, at monokorionicitet ikke nødvendigvis betyder monosygositet. I deres tilfælde viste monokorioniske tvillinger, produktet af IVF, uoverensstemmende køn, kromosomale kimærer i perifere blodlymfocytter og normal karyotype i dyrkede hudfibroblaster fra hver tvilling. Vi rapporterer monokorioniske tveæggede tvillinger undfanget af induceret ægløsning, der var af samme køn med begrænset blodkimerisme.

sagsrapport

en 27-årig primigravida-kvinde, der blev undfanget af clomiphencitrat, leverede tvillingedrenge ved 34 ugers drægtighed af Cesearean-sektionen. En ultralydundersøgelse ved 12 ugers svangerskab havde vist, at hun havde haft en monokorionisk placenta. Tvilling A var en dreng med fødselsvægt på 2002 g og tvilling B var også en dreng med en vægt på 2132 g, og begge tvillinger blev ventileret på grund af åndedrætssyndrom. En rutinemæssig blodgruppetypning ved hjælp af anti-A og-B sera ved fødslen viste, at tvilling A var blodgruppe ‘AB’ og tvilling B var ‘B’. Deres far var ‘ AO ‘og mor var’AB’. En patologisk undersøgelse af placenta afslørede monokorionisk diamniotisk placenta, hvilket modsatte vores forståelse af, at monokorioniske tvillinger skulle være monosygotiske.

materialer og metoder

for at belyse modsætningen af monokorionicitet og forskellige blodgrupper hos tvillinger, med det mundtlige samtykke fra forældrene, blev forskellige blodgruppetyper til tvillingernes røde celler foretaget med kommercielt tilgængelig anti-sera for følgende blodgruppeantigener: Rh, MNS, Hg, P, Kell, Lutheran, Duffy, Kidd og Levis. Strømningscytometri af erytrocytterne blev også foretaget ved 3 måneders alder. HLA klasse ll DRB1-antigen af lymfocytter og DNA-polymorfisme af perifere lymfocytter og hårrotceller med STR-systemer (geneprint fluorescerende STR-systemer; Promega Co. Madison, USA) blev også analyseret.

resultater

blodgrupper undtagen ABO-grupper var de samme i begge tvillinger (tabel i), skønt det var muligt, at meget subtil blodgruppekimerisme ikke blev påvist, fordi testen var hæmagglutination for anti-sera, og det kunne let gå glip af en lille mængde kimær blodgruppe. Strømningscytometri viste blodgruppekimerisme, dvs. tvilling A havde AB (88%)/B (12%) blodgruppekimera og tvilling B havde B (99%)/AB (1%) (tabel i). HLA-typing var identisk i begge tvillinger. Imidlertid viste DNA-polymorfismeanalyse, at fem loci ud af ni var forskellige i perifere lymfocytter og hårrotceller mellem tvillingerne. Ud af disse fem forskellige loci blev to mindre bånd af allel, som tvilling B havde, påvist i perifere lymfocytter af tvilling a (tabel II).

Diskussion

Monokorionicitet havde været et kendetegn ved identiske tvillinger indtil Souter et al. (2003) rapporterede monokorionisk køn-uoverensstemmende tvillinger med blodcellekimerisme. Selvom Nylander og Osunkoya (1970) rapporterede delvis monokorionisk placentation af kønsdiskordante tvillinger, er muligheden for eksistensen af monokorioniske disygotiske tvillinger ikke blevet betalt meget opmærksomhed på grund af manglen på cytogenetiske undersøgelser i deres rapport. I rapporten fra Souter et al. tvillingerne var uenige i køn og viste kimærisme af karyotype og genotypebestemmelse af perifer lymfocyt. Dyrkede hudfibroblaster viste normal karyotype og forskellige DNA-markører mellem tvillinger (Souter et al., 2003). I 2005 rapporterede Miura (2005) fem japanske tilfælde af monokorioniske tveæggede tvillinger bortset fra Souters sag. Alle tilfælde var forbundet med assisteret reproduktionsteknologi; tre tilfælde med IVF, en med induceret ægløsning og intrauterin insemination og en med ICSI. Alle tilfælde var uoverensstemmende i køn og viste kimærisme af karyotype i perifere lymfocytter. I et tilfælde viste dyrkede hudfibroblaster normal karyotype, og i et andet tilfælde blev der fundet en anden genotype i lymfocytter og hud. I et andet tilfælde blev kun blodgruppekimerisme undersøgt. Forskellig fra tidligere tilfælde, vores tvillinger var konkordante i køn, og en tvivl om monokorionicitet blev underholdt på grund af blodgruppens uoverensstemmelse. Undersøgelse af cytometri og polymorfisme viste, at hver tvilling bar to populationer af erythrocytter og lymfocytter. Blodkimerisme er forårsaget af placentale anastomoser, som er meget almindelige i monokorionisk placenta og tillader gensidig intrauterin transfusion af blodstamceller. Føtal immunologisk umodenhed tillader transfunderede stamceller at proliferere i den andres knoglemarv og resulterer i sameksistens mellem to populationer af blodlegemer i et individ (van Dijk et al., 1996).

forklaringer på monokorionisk placentation i tveæggede tvillinger er blevet spekuleret på. Nylander og Osunkoya (1970) foreslog muligheden for fusion af korioner tidligt i graviditeten med efterfølgende degeneration af smeltede korioner, men der har ikke været nogen rapport, der underbygger denne mulighed. Den anden mulighed er fusion af to blastocyster før implantation (Souter et al., 2003). Denne mulighed understøttes af undersøgelsen, der indikerer, at fusion af to blastocyster kunne induceres in vitro under visse betingelser (Tarkovsky og Vjevodska, 1982). Redline kommenterede i samme nummer af tidsskriftet som Souter et al. denne fusion af blastocyster var blevet anset for at være usandsynlig, da blastocyster er omgivet af den apikale overflade af et tæt epitellag. Ikke desto mindre spekulerede han på, at der kan være en meget kort periode, hvor to præ-blastocyster er i stand til at smelte sammen (Redline, 2003), skønt I Souters tilfælde blev oocytter dyrket til blastocyststadiet og overført i livmoderen. (2005) erklærede, at assisteret udklækning, samtidig embryooverførsel, brugen af befrugtede oocytter, der har udviklet sig til blastocyststadiet, og cellekulturprocedurer, der fører til ændringer i celleoverfladens art, kan alle øge chancen for en cellefusion.

en anden mulighed er binovulær follikelbefrugtning. Der er rapporteret om en binovulær follikel, der har to oocytter omgivet af et enkelt område pellucida, hos mennesker, der havde fået gonadotropiner (Papadaki, 1978). En eller begge oocytter i en binovulær follikel er rapporteret at være befrugtet, men der har ikke været nogen rapport om etablering af en levedygtig graviditet., 1983; Ben-Rafael et al., 1987; Ron-El et al., 1990; Safran et al., 1998; Vicdan et al., 1999). I vores tilfælde blev tvillinger undfanget med clomiphen uden kunstig manipulation. Derfor kan det tænkes, at en binovulær follikel induceret af et højt niveau af gonadotropin på grund af chlomiphen fører til tæt anvendelse af to embryoner og monokorionisk placentation med karanastomoser og resulterer i blodkimerisme.

uanset hvad den underliggende mekanisme måtte være, når uoverensstemmende køn eller forskellige blodgrupper, der synes uforenelige med monokorionicitet, ikke eksisterer, ville monokorioniske tveæggede tvillinger let forveksles som monokorioniske enæggede tvillinger. Selvom monokorionisk placenta ikke er almindelig hos assisterede reproduktionstvillinger, skal bestemmelse af monosygositet hos monokorioniske tvillinger undfanget ved assisteret reproduktion udføres forsigtigt.

anerkendelse

Vi takker Dr. H. Shibahara for hjælpsom kommentar og Fru Y. Nakaki for blodgruppetypning.