væskeudskiftning

sværhedsgraden af væske-og natriumunderskud (tabel 1)4 bestemmes primært af varigheden af hyperglykæmi, niveauet af nyrefunktion og patientens væskeindtag. Dehydrering kan estimeres ved klinisk undersøgelse og ved beregning af total serumosmolalitet og den korrigerede serumnatriumkoncentration. Total serum osmolalitet beregnes ved hjælp af følgende ligning:

den målte serumnatriumkoncentration kan korrigeres for ændringer relateret til hyperglykæmi ved at tilføje 1,6 mekv pr.L (1,6 mmol pr. L) til den målte natriumværdi for hver 100 mg pr. dL (5,6 mmol pr. L) glucose over den normale baseline på 100 mg pr. dL.1,8 korrigerede serumnatriumkoncentrationer på mere end 140 mekv pr.L (140 mmol pr. L) og beregnede totale osmolaliteter på mere end 330 mOsm pr. kg vand er forbundet med store væskeunderskud.4,6 beregnede samlede osmolaliteter er korreleret med mental status, idet stupor og koma typisk forekommer med en osmolalitet på mere end 330 mOsm pr.1,6

den indledende prioritet ved behandling af diabetisk ketoacidose er genoprettelsen af ekstracellulært væskevolumen gennem intravenøs administration af en normal saltopløsning (0,9 procent natriumchlorid). Dette trin vil genoprette intravaskulært volumen, reducere modregulerende hormoner og sænke blodglukoseniveauet.9 som følge heraf kan insulinfølsomheden øges.

hos patienter med let til moderat volumendepletering har infusionshastigheder på 7 mL pr.kg pr. time været lige så effektive som infusionshastigheder på 14 mL pr. kg pr. time.10 den efterfølgende administration af en hypotonisk saltopløsning (0,45 procent natriumchlorid), der i sammensætning svarer til væsken, der er tabt under osmotisk diurese, fører til gradvis udskiftning af underskud i både intracellulære og ekstracellulære rum.

når blodglukosekoncentrationen er ca. 250 mg pr. dL (13,9 mmol pr. L), skal glucose tilsættes til hydratiseringsvæsken (dvs., 5 procent dekstrose i hypotonisk saltopløsning). Dette tillader fortsat insulinadministration, indtil ketonæmi er kontrolleret og hjælper også med at undgå iatrogen hypoglykæmi.

et andet vigtigt aspekt af rehydreringsterapi hos patienter med diabetisk ketoacidose er udskiftning af igangværende urintab.

insulinbehandling

moderne styring af diabetisk ketoacidose har understreget brugen af lavere doser insulin. Dette har vist sig at være den mest effektive behandling hos både børn og voksne med diabetisk ketoacidose.11-14 den nuværende anbefaling er at give lavdosis (kortvirkende regelmæssigt) insulin, efter at diagnosen diabetisk ketoacidose er bekræftet ved laboratorieundersøgelser, og væskeudskiftning er påbegyndt.

insulinbehandling bør seponeres, indtil serumkaliumkoncentrationen er bestemt. Hos den sjældne patient, der har hypokalæmi, kan insulinbehandling forværre hypokalæmi og udfælde livstruende hjertearytmier.1,2

standard lavdosis insulinbehandling består af en initial intravenøs bolus på 0.15 enheder regulært insulin pr. kg efterfulgt af kontinuerlig intravenøs infusion af regulært insulin fremstillet i normal saltvand eller hypotonisk saltopløsning med en hastighed på 0,1 enheder pr.kg pr. time.

i kliniske situationer, hvor kontinuerlig intravenøs insulin ikke kan administreres, er den anbefalede initiale insulindosis 0, 3 enhed pr.kg, hvor halvdelen af dosis gives som en intravenøs bolus og resten gives subkutant eller intramuskulært (figur 2). Derefter skal regelmæssigt insulin gives i en dosis på 0.1 enhed pr. kg pr. time, indtil blodglukoseniveauet er ca.250 mg pr. dL.

Hvis blodglukosekoncentrationen ikke falder med 50 til 70 mg pr.dL (2, 8 til 3, 9 mmol pr. L) i den første time, skal den intravenøse infusionshastighed fordobles, eller der skal gives yderligere intravenøse 10-enheders boluser insulin hver time (figur 2). En af disse behandlinger bør fortsættes, indtil blodsukkerniveauet falder med 50 til 70 mg pr. Lavdosis insulinbehandling producerer typisk et lineært fald i glukosekoncentrationen på 50 til 70 mg pr.12

hurtigere korrektion af hyperglykæmi bør undgås, fordi det kan øge risikoen for cerebralt ødem. Denne frygtede behandlingskomplikation forekommer hos cirka 1 procent af børn med diabetisk ketoacidose.5 den typiske præsentation er begyndelsen på hovedpine og nedsat mental status, der forekommer flere timer efter behandlingsstart. Cerebralt ødem er forbundet med en dødelighed på op til 70 procent.15

når en blodglukosekoncentration på 250 mg pr.dL er opnået, kan den kontinuerlige eller timelige insulindosis reduceres til 0, 05 enhed pr. Insulin – og væskeregimen fortsættes, indtil ketoacidose er under kontrol. Dette kræver opnåelse af mindst to af disse syre-baseparametre: en serumbicarbonatkoncentration på mere end 18 mekv pr.L, en venøs pH på 7, 3 eller derover og et aniongab på mindre end 14 mekv pr. L.

KALIUMTERAPI

selvom det typiske kaliumunderskud ved diabetisk ketoacidose er 500 til 700 mekv (500 til 700 mmol), er de fleste patienter hyperkalæmiske på diagnosetidspunktet på grund af virkningerne af insulinopeni, hyperosmolalitet og acidæmi.4 under rehydrering og insulinbehandling mod diabetisk ketoacidose falder serumkaliumkoncentrationen typisk hurtigt, når kalium genindtræder i det intracellulære rum.

en protokol indebærer anvendelse af insulin og intravenøse væsker, indtil serumkaliumkoncentrationen er mindre end 5,5 mekv pr.L (5,5 mmol pr. L). På dette tidspunkt tilsættes kaliumchlorid til intravenøse væsker i en mængde på 20 Til 40 mekv pr. Når serumkaliumniveauet er mindre end 3,3 mekv pr. L (3.3 mmol pr. L) er indgivelsen af 40 mekv pr. L kalium passende. Hvis serumkalium er større end 3,3 mekv pr.L, men mindre end 5,5 mekv pr. L, kan der administreres 20 til 30 mekv pr. l kalium. Målet er at opretholde serumkaliumkoncentrationen i området 4 til 5 mekv pr.L (4 til 5 mmol pr. L).1,2,6

BICARBONATBEHANDLING

generelt anbefales supplerende bicarbonatbehandling ikke længere til patienter med diabetisk ketoacidose, fordi plasmabicarbonatkoncentrationen stiger med insulinbehandling.1,4,8,16,17 Insulin administration hæmmer løbende lipolyse og keton produktion og fremmer også regenerering af bicarbonat.

retrospektive anmeldelser og prospektive randomiserede undersøgelser har ikke identificeret ændringer i sygelighed eller dødelighed med natriumbicarbonatbehandling hos patienter, der præsenterede en pH på 6,9 til 7,1. Derfor anbefales det ikke at anvende bicarbonat hos en patient med en pH på over 7,0. Endvidere bærer bicarbonatbehandling nogle risici, herunder hypokalæmi med alt for hurtig administration, paradoksal cerebrospinalvæskeacidose og hypoksi.6,15,17

nogle myndigheder anbefaler dog bicarbonatadministration, når pH er mindre end 7,0, med det formål at behandle de mulige ugunstige hæmodynamiske virkninger af dyb acidæmi. Hvis der anvendes bicarbonat, skal det gives som en næsten isotonisk opløsning, som kan tilnærmes ved tilsætning af en ampul natriumbicarbonat i 300 mL sterilt vand. Bicarbonatopløsningen administreres over en times periode.1,2,8

en lille procentdel af patienter, der har diabetisk ketoacidose, har metabolisk acidose og et normalt aniongab. Derfor har de færre Ketoner til rådighed til regenerering af bicarbonat under insulinadministration.18 Bicarbonatbehandling kan være berettiget i denne undergruppe af patienter.

FOSFATTERAPI

osmotisk diurese fører til øget urinfosfattab. Under insulinbehandling genindtræder fosfat i det intracellulære rum, hvilket fører til milde til moderate reduktioner i serumphosphatkoncentrationen. Uønskede komplikationer af hypophosphatemia er ualmindelige og forekommer primært hos patienter med svær hypophosphatemia (en serumphosphatkoncentration på mindre end 1.0 mg pr. dL).

prospektive undersøgelser har ikke vist nogen klinisk fordel ved fosfatudskiftning i behandlingen af diabetisk ketoacidose, og overdreven fosfatudskiftning kan bidrage til hypokalcæmi og metastatisk forkalkning af blødt væv.19-21 selvom udskiftning af fosfat i sig selv ikke rutinemæssigt anbefales, kan det være nyttigt at erstatte noget kalium som kaliumphosphat. En protokol er at administrere to tredjedele af kalium som kaliumchlorid og en tredjedel som kaliumphosphat. Anvendelsen af fosfat til dette formål reducerer chloridbelastningen, der kan bidrage til hyperchloremisk acidose og mindsker sandsynligheden for, at patienten vil udvikle alvorlig hypofosfatæmi under insulinbehandling.