Úvod
i když 2 Národní Institut Neurologických nepořádků a pohladit (NINDS) trials1 a následné studie z Evropy (ECASS-3, IST-3)2,3 zavedené intravenózní (IV) trombolýza s rekombinantní aktivátor tkáňového plasminogenu (rtPA) do 4.5 hodin nástupu symptomů jako účinná léčba akutní ischemické cévní mozkové příhody je schopnost IV rtPA předvídatelně vést k vynikajícímu výsledku stále omezená; ve většině případů léčba IV rtPA nestačí k úplné rekanalizaci.4,5
Intraarteriální (endovaskulární) léčba (IAT) je vyšší až IV rtPA do otevření tepny, zejména, když spolu s mechanické trombektomie, s rekanalizaci sazby až o 87%.6,7 existuje stále více důkazů, že IAT má terapeutickou roli při okluzích velkých tepen.8,9 kromě toho je rychlejší doba do angiografické reperfuze prediktorem dobrého klinického výsledku s IAT.10 Existuje tedy potřeba rychlé a přesné strategie k identifikaci nereagujících iv rtPA s okluzí velké tepny k výběru těch pacientů, kteří by měli prospěch z IAT.
Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia (MERCI), Multi MERCI, a Solitaire S Úmyslem Pro Trombektomie (SWIFT) jsou jen málo studií, které používají koncept IV rtPA selhání jako začlenění kritéria se zapsat předměty v jejich studiu. Ale co přesně je definice IV tPA neodpovídající nebo selhání? K dnešnímu dni neexistuje jasné a konzistentní označení této podskupiny v literatuře o mrtvici. Jak vlastnosti sraženiny ovlivňují odpověď na IV rtPA? Existuje časové okno, které by mělo definovat selhání iv rtPA? Měly by se k definování selhání iv rtPA použít zobrazovací modality k posouzení rekanalizace plavidla? Měla by být časná klinická změna kritériem pro odlišení IV rtPA respondérů od neodpovídajících? Přesné a rychlé identifikaci IV rtPa nonresponderů může mít za následek zlepšení strategie zaměřit a přizpůsobit terapii s pacienty, kteří jsme se zjistit, je nepravděpodobné, že recanalize do IV rtPA sám a může mít za následek lepší klinické výsledky a více racionální využití endovaskulární prostředky.
sraženina
umístění sraženiny může být kritériem, které pomůže identifikovat ty, kteří pravděpodobně neodpovídají IV rtPA. Bylo prokázáno, že účinnost IV rtPA je vysoce závislá na sraženinu umístění (66% rekanalizace sazba pro distální střední mozkové tepny, 35% pro proximální střední mozkové tepny, a 9% pro distální okluze vnitřní karotidy).4,5 mechanismy za tímto pozorovaným rozdílem je třeba ještě objasnit, ale pravděpodobně souvisí se zátěží sraženin. Kromě toho může být fyzikální složení sraženiny také užitečné při identifikaci nereagujících iv rtPA. Liebeskind et al11 ukázaly, že tromby bohaté na erytrocyty jsou spojeny se zvýšenou hustotou počítačové tomografie (CT). Kimura et al12 prokázali, že tyto sraženiny bohaté na erytrocyty pravděpodobně rekanalizují intravenózně tPA. Naproti tomu sraženina bohatá na fibrin může lépe reagovat na IV rtPA.12,13 Podobně, jiné ukázaly, že u pacientů s hyperdense plavidla znamení, IAT se zdá být více úspěšný než IV rtPA,14 a že hyperdense plavidla podepsat na CT může předpovědět příznivé reakce na mechanické trombektomie.15
pokud Jde o využívání času cutoff definovat IV rtPA nonresponderů, transkraniální Doppler (TCD) hodnocení prokázaly, že rekanalizaci začíná 30 minut po systémové trombolýzy a je obvykle dokončena za 1 hodinu ve většině případu.16-20 kromě toho je perzistence proximální arteriální okluze bez známek časné rekanalizace na TCD po podání rtPA špatným prognostickým příznakem.U pacientů s velkými arteriálními sraženinami, které nevykazovaly časnou rekanalizaci během 2 hodin po IV bolusu rtPA, byla hlášena úmrtnost 39%.21 vzhledem k těmto údajům lze argumentovat pro použití 1hodinového časového okna pro rekanalizaci k definování pacientů jako IV rtPA neodpovídající.
Zobrazovací
Cévní zobrazování TCD, CT angiografie (CTA), angiografii pomocí magnetické rezonance, nebo katetrizační angiografie může být nejlepší způsob identifikace IV rtPA nonresponderů. Některé studie již diferencované IV tPA respondentů z nonresponderů pomocí katetrizační angiografie.23-25 výhodou katetrové angiografie je schopnost přímo zasáhnout do přetrvávající okluze, pokud je identifikována. Nicméně, se spoléhat na katetrizační angiografie jako prostředek k určování IV rtPA odpověď by znamenalo, že u všech pacientů způsobilých pro IV rtPA by musel být převezen do katetrizační laboratoře osazený neurointerventionalist za všech okolností, jasně nepraktické, rizikové a nákladné přístup. Existují jasné výhody TCD spíše než katétrová angiografie k detekci přetrvávající okluze v důsledku její nízké ceny, nepřetržité sledování, pohodlí pro pacienta, a rychlá neinvazivní povaha. Jedním z hlavních problémů s TCD je to, že vyžaduje vyškoleného operátora k provedení studie 24/7, což je komodita, která nemusí být k dispozici ve většině center mrtvice. CTA a magnetické rezonance angiografie může dát podobné informace jako TCD a podrobnější hodnocení celého mozkových cév, včetně více distální cévy, žíly a arteriální stěny, a jsou více široce dostupné v pohotovosti nastavení, než TCD. Stejně jako TCD však tyto způsoby neumožňují přímý zásah.
CTA se zdá být nejdostupnější a nejpraktičtější současnou metodou pro detekci přetrvávající okluze. Nicméně, lékaři je třeba dbát nejen na počáteční ozáření multimodální vyšetření, která obvykle vede k radiační dávce 5 až 10 mSv,26 ale také skutečnost, že druhý snímek by pravděpodobně bylo zapotřebí k posouzení rekanalizace. Pro informaci je průměrná dávka záření na pozadí ročně kolem 3 mSv. Kromě toho by opakování CTA vyžadovalo 2 kontrastní zatížení. CTA s nebo bez CT perfuze může zvýšit sérový kreatinin level27–30 a zvýšené hladiny kreatininu je spojena se zvýšenou mortalitou u pacientů po mrtvici.31,32 i když angiografii pomocí magnetické rezonance zobrazovací by se zabránilo vystavení záření a potřebu jodovaných kontrastních, to může být nepřesné detekce nádoby okluze nebo stenóza a neumožňuje přímé vyhodnocení nástěnné trombu a cévní stěny. Také, pacient-související faktory, jako je přítomnost kardiostimulátoru, neklid, nebo hemodynamické nestability, může magnetická rezonance neproveditelné u pacientů léčících se s akutní cévní mozkové příhody v akutní nouzové nastavení.
klinický průběh
jaké jsou klinické charakteristiky neodpovídajících tPA? Jedním z faktorů, který by mohl hrát roli při určování nereagujících iv rtPA, je hyperglykémie. Hyperglykémie byla neustále korelována se sníženou rychlostí rekanalizace vyvolané rtPA u pacientů s cévní mozkovou příhodou.33 další faktory předpovídající špatný výsledek po IV rtPA mohou být také užitečné. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 byla spojena s arteriální okluze přístupný na IAT.24 pacienti s velmi vysokým NIHSS a pokročilým věkem však mají nízkou míru dobrého výsledku. Tyto faktory byly sloučeny do skóre Houston IAT validovaného Hallevi et al, 34 což zdůrazňuje negativní účinek zvyšujícího se věku, zvýšené skóre NIHSS, a sérová glukóza na začátku. Skóre 2 nebo 3 na této jednoduché 3bodové stupnici předpovídá špatnou prognózu po IAT, navzdory rekanalizaci upstream tepny. Stejný druh vztahu pomocí kombinace klinických a radiografických proměnných může být přesnější způsob, jak předpovědět špatnou odpověď na IV rtPA.
zlepšení NIHSS o 20% za 2 hodiny se ukázalo jako nejlepší prediktor rekanalizace po trombolýze. Vyšetřovatelé tvrdí, že 20% neurologické zlepšení na 2 hodiny je nejlepším prediktorem rekanalizaci po trombolýza a může sloužit jako náhradní marker rekanalizaci pokud zobrazovací hodnocení stavu lodi není k dispozici.35 jiné studie však ukázaly, že po úspěšné arteriální rekanalizaci pomocí IV rtPA terapie je nedostatek časného klinického zlepšení relativně častý (37%). Kromě toho alespoň jedna třetina pacientů bez časného zlepšení po IV rtPA stále dosáhla dobrých výsledků po 3 měsících.36 toto pozorování odrazuje od použití časného klinického zlepšení nebo jeho nedostatku jako jediné metody k identifikaci nereagujících na systémovou trombolýzu.
závěry
definice neodpovědných IV rtPA je ještě třeba objasnit. Tvrdíme, že multifaktoriální přístup může být nejlepší možností identifikace této podskupiny pacientů. Faktory, které by měly být použity při identifikaci IV rtPA selhání patří (1) sraženina umístění, zatížení a vlastnosti na CT, a to zejména husté střední mozkové tepny znamení, (2) nedostatek rekanalizaci na TCD, CTA, nebo magnetické rezonance angiografie o 1 hodinu po intravenózní rtPA bolus, (3) nedostatek klinické zlepšení o 20% nebo NIHSS>10 1 hodinu po intravenózní rtPA bolus, a (4) kombinace vysoké glukózy, vysoká NIHSS, pokročilý věk a časné CT změny, které znamenají špatný výsledek, bez ohledu na léčbu. Tyto proměnné by měly být prospektivně prozkoumány u pacientů léčených IV rtPA, aby se určily nejrychlejší a nejpřesnější prostředky k identifikaci selhání IV rtPA.
Zdroje Financování
Tato práce byla podpořena SPOTRIASP50 NS 044227 a National Institutes of Health Training Grant: 5 T32 NS0077412-12.
zveřejnění
žádné.
poznámky pod čarou
- 1. NINDS rt-PA mrtvice studijní skupina. Aktivátor tkáňového plazminogenu pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu.N Engl J Med. 1995; 333:1581–1587.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Lansberg MG, Bluhmki E, Tento VN. Účinnost a bezpečnost aktivátoru tkáňového plazminogenu 3 až 4, 5 hodiny po akutní ischemické cévní mozkové příhodě: metaanalýza.Mrtvice. 2009; 40:2438–2441.LinkGoogle Scholar
- 3. Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, et al..; Ist-3 kolaborativní skupina. Přínosy a poškození intravenózní trombolýzy rekombinantním tkáňovým aktivátorem plazminogenu do 6 hodin od akutní ischemické cévní mozkové příhody (třetí mezinárodní studie cévní mozkové příhody): randomizovaná kontrolovaná studie.Lanceta. 2012; 379:2352–2363.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Grotta JC, Welch KM, Fagan SC, Lu M, Frankel MR, Brott T, et al.. Klinické zhoršení po zlepšení ve studii NINDS rt-PA Stroke.Mrtvice. 2001; 32:661–668.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Alexandrov AV, Grotta JC. Arteriální reokluze u pacientů s cévní mozkovou příhodou léčených intravenózním tkáňovým aktivátorem plazminogenu.Neurologie. 2002; 59:862–867.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Lee M, Hong KS, Saver ml. Účinnost intraarteriální fibrinolýzy pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu: metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií.Mrtvice. 2010; 41:932–937.LinkGoogle Scholar
- 7. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer E, Lavallée PC, et al..; REKANALIZOVAT vyšetřovatele. Srovnání intravenózní alteplázy s kombinovaným intravenózně-endovaskulárním přístupem u pacientů s cévní mozkovou příhodou a potvrzenou arteriální okluzí (studie rekanalizace): prospektivní kohortová studie.Lancet Neurol. 2009; 8:802–809.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG, et al..; Rychlí Trialisté. Zařízení na obnovu toku Solitaire versus Merci Retriever u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (SWIFT): randomizovaná studie non-inferiority s paralelní skupinou.Lanceta. 2012; 380:1241–1249.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker GA, et al..; Trevo 2 Trialists. Trevo versus Merci retrívři pro revaskularizaci trombektomie okluzí velkých cév při akutní ischemické cévní mozkové příhodě (TREVO 2): randomizovaná studie.Lanceta. 2012; 380:1231–1240.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 10. Khatri P, Abruzzo T, Yeatts SD, Nichols C, Broderick JP, Tomsick TA; vyšetřovatelé IMS I a II. Dobrý klinický výsledek po ischemické cévní mozkové příhodě s úspěšnou revaskularizací je časově závislý.Neurologie. 2009; 73:1066–1072.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11. Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH, Starkman S, Tsang MP, Moya AL, et al.. CT a MRI časné příznaky cév odrážejí složení sraženiny při akutní cévní mozkové příhodě.Mrtvice. 2011; 42:1237–1243.LinkGoogle Scholar
- 12. Kimura K., Iguchi, Y, Shibazaki K, Watanabe M, Iwanagová T, Aoki J. M1 náchylnost plavidla podepsat na T2* jako silný prediktor bez časné rekanalizace po IV-t-PA u akutní ischemické cévní mozkové příhody.Mrtvice. 2009; 40:3130–3132.LinkGoogle Scholar
- 13. Kimura K, Sakamoto Y, Aoki J, Iguchi Y, Shibazaki K, Inoue T. Klinické a MRI prediktory bez časné rekanalizace do 1 hodiny po podání aktivátoru plazminogenu tkáňového typu.Mrtvice. 2011; 42:3150–3155.LinkGoogle Scholar
- 14. Mattle HP, Arnold M, Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, et al.. Srovnání intraarteriální a intravenózní trombolýzy pro ischemickou cévní mozkovou příhodu se znaménkem hyperdense střední mozkové tepny.Mrtvice. 2008; 39:379–383.LinkGoogle Scholar
- 15. Froehler MT, Tateshima S, Duckwiler G, Jahan R, Gonzalez N, Vinuela F, et al..; Pro vyšetřovatele mrtvice UCLA. Znak hyperdense cévy na CT předpovídá úspěšnou rekanalizaci pomocí zařízení Merci při akutní ischemické cévní mozkové příhodě. .Jaromír Jágr 2012.Google Scholar
- 16. Christou I, Alexandrov AV, Burgin WS, Wojner AW, Felberg RA, Malkoff M, et al.. Doba rekanalizace po tkáňového aktivátoru plazminogenu terapie určena transkraniální Doppler koreluje s klinickým zotavení z ischemické cévní mozkové příhody.Mrtvice. 2000; 31:1812–1816.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17. Alexandrov AV, Burgin WS, Demchuk AM, El-Mitwalli A, Grotta JC. Rychlost lýzy intrakraniální sraženiny s intravenózní terapií aktivátorem plazminogenu: sonografická klasifikace a krátkodobé zlepšení.Oběh. 2001; 103:2897–2902.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 18. Molina CA, Alexandrov AV, Demchuk AM, Saqqur M, Uchino K, Alvarez-Sabín J; vyšetřovatelé oblečení. Zlepšení prediktivní přesnosti rekanalizace na výsledek cévní mozkové příhody u pacientů léčených aktivátorem tkáňového plazminogenu.Mrtvice. 2004; 35:151–156.LinkGoogle Scholar
- 19. Christou I, Burgin WS, Alexandrov AV, Grotta JC. Arteriální stav po intravenózní TPA léčbě ischemické cévní mozkové příhody. Potřeba dalšího interventions.Int Angiol. 2001; 20:208–213.MedlineGoogle Scholar
- 20. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, et al..; Vyšetřovatelé CLOTBUST. Ultrazvukem zvýšená systémová trombolýza pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu.N Engl J Med. 2004; 351:2170–2178.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 21. Labiche LA, Al-Senani F, Wojner AW, Grotta JC, Malkoff M, Alexandrov AV. Je přínos včasné rekanalizace udržován po 3 měsících? Prospektivní kohortová studie.Mrtvice. 2003; 34:695–698.LinkGoogle Scholar
- 22. Felberg RA, Okon NJ, El-Mitwalli A, Burgin WS, Grotta JC, Alexandrov AV. Časné dramatické zotavení během intravenózní infuze aktivátoru plazminogenu: klinický vzorec a výsledek při akutní mozkové cévní mozkové příhodě.Mrtvice. 2002; 33:1301–1307.LinkGoogle Scholar
- 23. Vyšetřovatelé studie IMS. Kombinovaná intravenózní a intraarteriální rekanalizace pro akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu: intervenční řízení studie mrtvice.Mrtvice. 2004; 35: 904–911.LinkGoogle Scholar
- 24. Vyšetřovatelé IMS II. Intervenční řízení cévní mozkové příhody (IMS) II studie.Mrtvice. 2007; 38: 2127–2135.LinkGoogle Scholar
- 25. Ogawa A, Mori E, Minematsu K, Taki W, Takahashi A, Nemoto S, et al..; MELT Japan Study Group. Randomizovaná studie intraarteriální infuze urokinázy do 6 hodin po mrtvici střední mozkové tepny: embolie střední mozkové tepny místní fibrinolytická intervenční studie (MELT) Japonsko.Mrtvice. 2007; 38:2633–2639.LinkGoogle Scholar
- 26. Cohnen M, Wittsack HJ, Assadi S, Muskalla K, Ringelstein A, Poll LW, et al.. Radiační expozice pacientů v komplexní počítačové tomografii hlavy v akutní stroke.Am J Neuroradiol. 2006; 27:1741–1745.MedlineGoogle Scholar
- 27. Dittrich R, Akdeniz S, Kloska SP, Fischer T, Ritter MA, Seidensticker P, et al.. Nízká míra nefropatie vyvolané kontrastem po CT perfuzi a CT angiografii u pacientů s akutní cévní mozkovou příhodou.J. Neurol. 2007; 254:1491–1497.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 28. Hopyan JJ, Gladstone DJ, Mallia G, Schiff J, Fox AJ, Symons SP, et al.. Renální bezpečnost CT angiografie a perfuzního zobrazování při nouzovém hodnocení akutní mrtvice.Am J Neuroradiol. 2008; 29:1826–1830.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 29. Krol AL, Dzialowski I, Roy J, Puetz V, Subramaniam S, Coutts SB, et al.. Incidence radiokontrastní nefropatie u pacientů podstupujících akutní cévní mozkovou příhodu počítačová tomografie angiografie.Mrtvice. 2007; 38:2364–2366.LinkGoogle Scholar
- 30. Mehdiratta M, Schlaug G, Kumar S., Caplan LR, M. Selim Snížení zpoždění v trombolýza: je třeba počkat na výsledky renálních funkčních testů, než perfuzní počítačová tomografie a angiografie u pacientů s kódem mrtvice?J Mrtvice Cerebrovasc Dis. 2008; 17:273–275.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 31. Friedman PJ. Sérový kreatinin: nezávislý prediktor přežití po mrtvici.J Stážista Med. 1991; 229:175–179.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 32. MacWalter RS, Wong SY, Wong KY, Stewart G, Fraser CG, Fraser HW, et al.. Předpovídá renální dysfunkce úmrtnost po akutní mrtvici? 7letá následná studie.Mrtvice. 2002; 33:1630–1635.LinkGoogle Scholar
- 33. Ribo M, Molina C, Montaner J, Rubiera M, Delgado-Mederos R, Arenillas JF, et al.. Stav akutní hyperglykémie je spojen s nižší mírou rekanalizace indukovanou tPA u pacientů s cévní mozkovou příhodou.Mrtvice. 2005; 36:1705–1709.LinkGoogle Scholar
- 34. Hallevi H, Barreto AD, Liebeskind DS, Morales MM, Martin-Schild SB, Abraham AT, et al..; Vyšetřovatelé intraarteriální terapie UCLA. Identifikace pacientů s vysokým rizikem špatného výsledku po intraarteriální léčbě akutní ischemické cévní mozkové příhody.Mrtvice. 2009; 40:1780–1785.LinkGoogle Scholar
- 35. Kharitonova T, Mikulik R, Roine RO, Soinne L, Ahmed N, Wahlgren N; bezpečná implementace trombolýzy u vyšetřovatelů mrtvice. Asociace raných Národních institutů zdraví zlepšení stupnice mrtvice s rekanalizací cév a funkčním výsledkem po intravenózní trombolýze u ischemické mrtvice.Mrtvice. 2011; 42:1638–1643.LinkGoogle Scholar
- 36. Alexandrov AV, Hall CE, Labiche LA, Wojner AW, Grotta JC. Ischemické omráčení mozku: časná rekanalizace bez okamžitého klinického zlepšení akutní ischemické cévní mozkové příhody.Mrtvice. 2004; 35:449–452.LinkGoogle Scholar