I.problém/stav.

uzliny štítné žlázy jsou malé ohraničené hmoty nacházející se ve štítné žláze. Uzliny jsou tvořeny nekontrolovaným růstem epiteliálních buněk štítné žlázy nebo medulárních buněk. Klinické příznaky uzlin štítné žlázy zahrnují možnost rakoviny (přibližně 5%), dysfunkce štítné žlázy a ve vzácných případech vývoj lokálního stlačení struktur v krku. Růst uzlů může vést k rozvoji multinodulárního strumy.

prevalence uzlů se pohybuje od 20 do 76% ve Spojených státech a zvyšuje se s věkem a ženským pohlavím. Kouření a užívání alkoholu může také zvýšit prevalenci. Většina uzlů je asymptomatická a Nachází se náhodně při vyšetření nebo při zobrazování získaném z jiných důvodů.

rakoviny štítné žlázy jsou uzliny, které obsahují důkazy neoplazie. Míra malignity je vyšší u uzlů nalezených u dětí a dospívajících než u dospělých pacientů. Mezi nejčastější podtypy patří papilární, folikulární, medulární a anaplastické. Mezi další možnosti patří primární lymfom a metastázy z primárního prsu, ledvin, rakoviny tlustého střeva nebo melanomu.

rakoviny Štítné žlázy jsou spojeny s rodinnou historií rakoviny štítné žlázy nebo Více Endokrinní Neoplazie 2 (MEN2), předchozí ozařování hlavy a krku, věk <30 let >70 let a mužské pohlaví.

a. jaká je diferenciální diagnóza tohoto problému?

diferenciální diagnostiku uzlů štítné žlázy lze zpočátku rozdělit na benigní a maligní příčiny.

benigní etiologie uzlů štítné žlázy:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Mikrofollikulární adenomy nejsou technicky považovány za folikulární rakoviny, protože jim chybí kapsulární nebo vaskulární invaze. Jinak však mikroskopicky vypadají jako folikulární karcinom, a proto jsou často léčeni jako maligní léze.

B. popište diagnostický přístup / metodu pacientovi s tímto problémem.

účelem diagnostické přístupy v hmatatelné nebo náhodné štítné žlázy uzliny je identifikovat uzliny, které jsou hyperfunkcí, a k vyloučení malignity. Prevalence uzlů štítné žlázy je vysoká, ale pouze podmnožina uzlů je ve skutečnosti maligní. Není možné ani nákladově efektivní chirurgicky odstranit a dokončit funkční hodnocení každého uzlu. Poskytovatelé by proto měli dokončit strukturované hodnocení pacienta, které bere v úvahu rizikové faktory a používá nákladově efektivní přístup k diagnostice. Klinické příznaky je třeba vzít v úvahu při zobrazování a cytologické diagnóze, aby se zjistila potřeba chirurgického odstranění.

historické informace důležité pro diagnostiku tohoto problému.

mnoho uzlů je asymptomatických. Pokud jste náhodou najít uzlík na zkoušku nebo na zobrazování několik otázek může být užitečné při pokusu navrhnout diagnózu.

• všimli jste si tohoto uzlu v krku dříve? Pokud ano, roste a v jakém časovém rámci? Malignita často roste pomalu.

• máte pocení, průjem, nesnášenlivost tepla, průjem, pocit třesu? To může naznačovat autonomní uzlík způsobující hypertyreózu.

• je hmota někdy bolestivá nebo se v poslední době rychle zvětšila? To může naznačovat krvácení do cysty.

• všimli jste si ztráty hlasu nebo chrapotu? To by mohlo naznačovat tracheální kompresi z mnohoinodulární strumy, nebo v nepřítomnosti strumy by mohlo být o malignity.

• máte v rodinné anamnéze rakovinu, konkrétně papilární rakovinu štítné žlázy, medulární thyoidní rakovinu nebo muže 2? Rodinná anamnéza nebo muži 2 zvyšuje riziko rakoviny štítné žlázy.

• máte v minulosti ozařování krku? Ozařování krku zvyšuje riziko rakoviny štítné žlázy.

fyzikální vyšetřovací manévry, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

vyšetření by mělo zahrnovat kontrolu, auskultaci a palpaci štítné žlázy. Je třeba poznamenat specifika včetně velikosti všech palpovaných uzlů a mobility. Uzliny, které jsou tvrdé, fixované na sousední struktury as regionální lymfadenopatií, jsou spojeny s vyšším rizikem malignity. Lymfadenopatie by měla být také hodnocena, včetně velikosti, struktury a pohyblivosti všech zvětšených uzlin.

laboratorní, radiografické a další testy, které budou pravděpodobně užitečné při diagnostice příčiny tohoto problému.

u pacientů s asymptomatickou diagnostickou prací lze zahájit ambulantně po propuštění pacienta. U symptomatických jedinců nebo u konkrétních pacientů, kteří si přejí zahájení práce v nemocnici, lze použít následující přístup (seeFigure 1).

Obrázek 1.

Základní laboratorní vyšetření u pacientů s štítné žlázy uzliny by měly zahrnovat TSH, štítné peroxidázy protilátky, a volný tyroxin nebo FT4 k posouzení funkce štítné žlázy. U pacientů s anamnézou MEN2 by měla být měřena hladina kalcitoninu v séru. U všech pacientů s hmatná štítná žláza uzlík, důkaz struma, nebo náhodné zjištění počítačová tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI), by měl také podstoupit ultrazvuk. Ultrazvuk může pomoci identifikovat počet uzlů, jejich velikost a umístění, a jakýkoli důkaz znepokojivých sonografických znaků.

aspirace jemné jehly štítné žlázy (FNA) je diagnostický test volby k vyhodnocení, zda má uzlík maligní buňky. FNA může být provedena palpací nebo ultrazvukem vedenou FNA a aspirát je odeslán k cytologické diagnostice. U/S FNA by měla být provedena u pacientů, u nichž pohmat veden FNA byla nedostatečná, U/S ukazuje komplexní (solidní a cystické komponenty) uzlík, uzlík je malý <1.5 cm, existuje nehmatatelný incidentaloma, abnormální cervikální uzliny, uzlík s podezřelými ultrazvukovými rysy nebo studený uzlík na scintigrafii. Bylo hlášeno, že Fna štítné žlázy u zkušených rukou má průměrnou citlivost 83 (65-98%) a průměrnou specificitu 92% (72-100%) s pozitivní prediktivní hodnotou 75%.

Pokud jsou příznaky, známky dysfunkce štítné žlázy, znepokojující ultrazvuk vlastnosti, nebo otázky, jak často sledovat, pacienti by měli být odkazoval se na endokrinologa.

C. kritéria pro diagnostiku každé diagnózy ve výše uvedené metodě.

• Pokud je TSH normální, není nutné další laboratorní testování. Pokračujte ultrazvukovým hodnocením.

• Pokud je TSH vysoká, pacient by měl nechat zkontrolovat volné protilátky T4 a tyreoidální peroxidázy, aby se vyhodnotila hypotyreóza. Vysoký TPOAb naznačuje autoimunitní tyreoiditidu jako příčinu nodulární štítné žlázy. Pokračujte ultrazvukovým hodnocením vzhledem k tomu, že Hashimotova tyreoiditida je spojena s lymfomem.

• Pokud je TSH nízká, měl by pacient dostat volný T4 a volný trijodtyronin k vyhodnocení hypertyreózy. Scintigrafie štítné žlázy může být také zkontrolována, aby se posoudilo „horké uzliny“. Pokud se zjistí, že uzlík je hyperfunkční, riziko rakoviny je velmi nízké a pacient pravděpodobně nepotřebuje FNA.

sonografické rysy, které předpovídají malignitu, zahrnují mikrokalcifikace, nepravidelné okraje uzlin a chaotickou intranodální vaskulaturu. Důkazy o kterékoli z nich s hypoechoickým uzlíkem naznačují malignitu. Kterákoli z těchto vlastností předpovídá malignitu u 85-93% neoplazie štítné žlázy.

cytologická analýza může přinést benigní výsledky (koloidní uzlík, makrofolikulární adenom, benigní cysta, lymfocytární tyreoiditida nebo granulomatózní tyreoiditida). Cytologie může vrátit s pozitivní výsledek naznačuje, papilární karcinom, folikulární karcinom, anaplastický karcinom, medulární karcinom, primární lymfom štítné žlázy, zhoubný nádor, teratom nebo jiných metastáz. Obecně platí, že 70% FNA přináší benigní diagnózy, 5% je maligních, 10% je podezřelých a zbytek jsou neuspokojivé vzorky. Nediagnostické výsledky by měly vyvolat opakování u / S vedené FNA.

maligní, podezřelé nebo trvale nediagnostické výsledky vyžadují chirurgickou léčbu.

D. nadměrně využívané nebo“ zbytečné “ diagnostické testy spojené s hodnocením tohoto problému.

N / a

a. léčba klinických problémů s uzlinami štítné žlázy a rakovinou štítné žlázy.

zřídka se objevují uzliny štítné žlázy. Pokud má pacient výrazně dýchacích cest, potíže od komprese z velké strumy, pak práce by měla být urychlena. V opačném případě mohou být náhodné nálezy uzlin štítné žlázy nalezené na lůžkové službě odloženy na ambulantní zpracování a řízení.

Pokud uzel nemá historické, fyzické zkoušky, nebo sonografické rysy týkající se malignity uzliny mohou být dodrženy pravidelné testování a opakované hodnocení pomocí ultrazvuku.

pokud má pacient symptomatickou hypertyreózu, může být zpočátku léčen léky a samotný uzlík radioaktivním jódem nebo chirurgickým zákrokem.

Pokud cytologická diagnóza potvrdí benigní stav, další zpracování a léčba obvykle nejsou nutné. Někteří navrhují rutinní sledování každých 6 až 24 měsíců. U velkých uzlů nebo MNG se někdy provádí operace. Perkutánní injekce ethanolu může být užitečná při zmenšování cystických lézí.

Pokud cytologická diagnóza potvrdí malignitu nebo vykazuje mikrofollikulární adenom, provádí se chirurgický zákrok k odstranění tkáně.

B. časté úskalí a vedlejší účinky řízení tohoto klinického problému.

hlavní úskalí mohou nastat při selhání předání a sledování zdokumentovaného uzlu, který byl náhodně pozorován na lůžkovém zobrazování nebo vyšetření. Poskytovatelé první linie by měli určit, zda pacient potřebuje okamžitou diagnózu a léčbu. Pokud tomu tak není, měla by dojít k vhodné komunikaci s pacientem ohledně potřeby následného sledování jako ambulantní a měla by být pravidelně dokumentována. Kromě toho by poskytovatelé lůžkových zařízení měli komunikovat s ambulantním lékařem primární péče, aby zajistili, že budou přijata vhodná opatření pro diagnostiku.

další úskalí diagnostického zpracování jsou za předpokladu, že malé uzliny nejsou rakovinné. Velikost sama o sobě není markerem pro nebo proti malignitě. Navíc u pacientů s více než jedním uzlem nemusí být dominantnější uzlík tím pravděpodobnější, že bude mít neoplazii.

IV. jaké jsou důkazy?