Padesát článků potkali naše začlenění kritéria a byly oceněny na naše výzkumné otázky . Jejich hlavní charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 4. Data vydání se pohybovala od roku 1999 do roku 2018, přičemž 28 z nich bylo vydáno za posledních 5 let. Velká většina zahrnutých článků byla publikována v angličtině (n = 42), ačkoli pocházejí od autorů přidružených k institucím napříč širokým geografickým rozšířením. Nejčastěji zastoupenými zeměmi byly USA (n = 10), Kanada (n = 7), Velká Británie (n = 6) a Belgie (n = 5).

Jako výsledek analýzy a syntézy padesát jednotlivé články, čtyřnásobný struktura byla koncipována autorů (Obr. 2). První dvě části představují a poté kritizují zjednodušenou interpretaci individualistické autonomie, proti níž se často rozvíjí relační autonomie. Tyto dva předběžné kroky jsou nezbytné pro lepší pochopení posledních dvou částí, kde je relační autonomie rozpracována teoreticky i v praxi. V souhrnu uvádíme naše výsledky ve čtyřech hlavních sekcích. Nejprve představujeme zjednodušenou interpretaci individuální autonomie v bioetice hlavního proudu, jak je odvozeno z analýzy zahrnutých publikací. Za druhé, shromažďujeme kritiky k této individualistické interpretaci. Za třetí, relační autonomie je teoreticky konceptualizována pomocí upraveného porozumění z prvních dvou částí. Začtvrté, tato nová konceptualizace relační autonomie je aplikována na scénáře klinické praxe a morálního úsudku v situacích na konci života.

individualistický ztvárnění autonomie

Relační autonomie byl často charakterizován jako opoziční reakce na individualistické interpretaci autonomie. Tím pádem, v mnoha článcích, autoři začali zobrazováním individuální autonomie jako základního principu etiky péče na konci života. Na základě této domněnky byly představeny počátky individualistické interpretace autonomie.

Filosofické prameny

filosofické počátky individuální autonomie se časově nacházejí v moderní době, ve vlákně, které spojuje myšlenky Reného Descartese, Johna Locka , Immanuela Kanta a Johna Stuarta Milla . V současné bioetiky, tato linie myšlení nachází své vyjádření v pojmu ‚respektování autonomie‘, jeden ze čtyř základních principů razil Beauchamp a Childress ve své monografii, Principy Biomedicínské Etiky . Na tuto klasickou knihu odkazovalo 26 přiložených publikací .

individualistická antropologie

jakákoli interpretace autonomie je nevyhnutelně podložena určitým pohledem na to, co je člověk, jinými slovy: konkrétní filozofickou antropologií. Antropologie odvozená z naší analýzy by mohla být popsána z hlediska sebeurčení ; nezávislost ; sebeuvědomění ; vlastní zájem ; a soběstačnost . Zakotvena křesťanskými a západními kořeny, myšlenka osobní identity, svobodná vůle, a individuální odpovědnost porodila liberální pojetí agentury .

Individualistické pojetí autonomie

V souladu s tímto individualistické chápání lidské bytosti, autonomie je definována jako schopnost provést individuální, plně informované a nezávislé rozhodnutí . V této souvislosti velké množství publikací diskutovalo o podmínkách pro to, aby akce byla považována za autonomní. Za prvé, akce musí být autenticky zamýšlena . Za druhé, musí být bez vnějších zásahů zdravotnických pracovníků, příbuzných nebo společnosti obecně . Zatřetí, agent musí být kompetentní a dostatečně informovaný .

Individuální autonomie v praxi

Autoři uznali, že respektování individuální autonomie sloužil na ochranu pacientů proti paternalismu a pomoci jim překonat marné léčby rozhodnutí . Uvedení hodnot, zájmů a přesvědčení pacientů do centra rozhodnutí o zdravotní péči je zmocňuje . Aplikace principu autonomie v reálných situacích přispěla k rozvoji práv pacienta, včetně soukromí, důvěrnosti, sebeurčení a nadřazenosti pravdivosti ve scénářích na konci života . Zahrnuty články zdůraznil bod, že pojem individuální autonomie je v souladu s běžně užívané právní a etické normy v end-of-life rozhodování, a to informovaný souhlas ; předem směrnic ; náhradní rozhodování ; a nejlepší zájem standardní .

Kritiky individualistický výklad autonomie

i když pozitivní konceptech individualistické autonomie dosáhli mnohem, tyto názory nejsou nenapadnutelné. Respekt k autonomii je široce přijímán jako základní kámen etiky péče o ukončení života, ale tradiční interpretace této myšlenky získala také mnoho kritik. Kritiky proti individualistické interpretaci autonomie pokrývají pět základních aspektů. Považujeme je za druhé.

Mylná představa individuálního já

Autoři obhajují relační přístup k autonomii argumentoval proti individualistické ztvárnění autonomie jako mylná představa individuálního já . Například jedinečné ztvárnění podporuje nápady, které autonomní agent má být rozdrobená já, svrchovaný a jednotný ; self-transparentní, aby jejich individuální přesvědčení a hodnot ; a self-zájem v jejich strategických rozhodnutích . Není tedy divu, proč někteří autoři varovali, že tento liberální obraz je příliš abstraktní a nedokáže začlenit sociální kontext . To je zvláště důležité pro péči na konci života, kterou Marx a kolegové charakterizovali jako „relační proces“.

Nedostatečné zobrazení rozhodování

Podle některých kritiků, společné diskuse o rozhodování mají tendenci, aby zvážila generic pacientů v idealizované situaci . V případě vážného onemocnění je však okolnost obvykle velmi fyzickou a emocionálně náročnou zkušeností, která ovlivňuje schopnost vybrat si . Ve skutečnosti, autoři přijetí relační přístup k autonomii uvedené empirické studie, které ukazují, že těžká nemoc tlumí pacientů preference pro aktivní participativní role .

kanonické diskuse o individuální autonomii ji interpretovaly jako záležitost všeho nebo ničeho . Pokud je tedy pacient prohlášen za svobodného, kompetentního a autentického, musí se zdravotnický tým řídit rozhodnutím pacienta. Pokud pacientovi chybí jedna z těchto tří podmínek, pak v nejlepším zájmu pacienta převezme roli rozhodovatele někdo jiný. Nicméně, kritici varovali, že to se stává problematické, u mnoha pacientů s kolísající kognitivní příznaky, nebo ty, kteří mohou být považovány za autonomní pro určité akce, ale ne pro ostatní .

dalším problémem zmíněným v mnoha zahrnutých publikacích byla zavádějící interpretace vztahu lékař-pacient. Západní perspektiva to považuje za smluvní vztah, ten, který lze považovat za pohled na spotřebitelská práva pacienta . Z tohoto postoje, vnitřní asymetrii vztahu lékař-pacient je přehlížena , a významu jiných hodnot v sázce, jako je dobročinnost, péče, odpovědnost, nonmaleficence, atd., bez povšimnutí . Zejména individualistické chápání autonomie se zdá ignorovat významné společenské hodnoty, jako je spravedlnost, solidarita a sociální odpovědnost .

v přiložených článcích byly zdůrazněny další dvě falešné předpoklady, které se týkaly aspektu nedostatečného zobrazení rozhodování. Za prvé, rozhodování bylo lépe zobrazeno jako dynamický probíhající proces spíše než izolovaná diskrétní událost . Za druhé, rozhodování bylo popsáno jako ne výlučně racionální akt. Relační teoretici zdůraznili význam emocí, představivost, a neverbální komunikace, jako základní prvky lidského rozhodování .

neschopnost začlenit sociální realitu

třetí aspekt se týká neschopnosti začlenit sociální realitu. Důležitost konkrétních vztahů, jako je rodina, přátelé, a komunity, byl běžně opomíjen individualistickými teoriemi . Mnoho autorů trvalo na tom, že rozhodnutí na konci života ovlivňují ostatní mnoha důsledky, a jsou ovlivněny obavami a názory ostatních . Spíše než ideální modely soběstačnosti a nezávislosti, Wright uvedl, že způsob, jakým lidé rozhodování na konci života je v konzultaci a s ohledem na ostatní . Někteří autoři bědovali nad odcizující situací, ve které je rozhodovací orgán, buď pacient, nebo náhradní, izolován, aby je chránil před vnějším vlivem .

diskriminační předsudky

relační etici jsou obzvláště citliví na diskriminační otázky. Pět autorů se zabývalo problémem autonomie z pohledu postižení . Odsoudili potenciálně „ableistickou“ ideologii, která je podpořena přístupem k autonomii zaměřeným na kapacitu. Ze stejného důvodu, lepší pochopení stavu pacientů s demencí skutečně vyvolal společnosti přehodnotit osobní identity v situacích, v nichž psychologické kontinuity, racionalita a nezávislost chybí . Pět zahrnutých článků se výslovně zabývalo touto rostoucí realitou demence a starších dospělých a tím, jak souvisí s autonomií .

kromě diskriminace mnoho autorů odsoudilo etnocentrickou zaujatost v bioetice hlavního proudu. Potvrdili, že individualistické pojetí autonomie je příliš úzce spjato se západními kulturními hodnotami. Tento aspekt zanedbává alternativní etnokulturní hodnoty, jako je rodinná harmonie, synovská zbožnost, a věrnost komunity . Tyto hodnoty jsou nezbytné v kolektivistických rozhodovacích společnostech . Zejména pro situace na konci života, důležitost odhalení pravdy byla komentována jako kulturně citlivá záležitost . Podle etnocentricky citlivých autorů je kulturní povědomí z hlediska globální etiky zásadní . Podobně, v důsledku stále globálnějších migračních jevů, společnosti se stávají postupně multikulturními. Pluralitní etiku je tedy třeba dále rozvíjet a zdokonalovat .

nedostatky v současných postupech, zákonech a politikách

poslední aspekt se týká nedostatků v současných postupech, zákonech a politikách. Někteří autoři zahrnutých publikací poukázali na nedostatky v rozhodovacích postupech na konci života spojených s individualistickými přístupy k autonomii. Za prvé, Mackenzie a Rogers tvrdili, že použití pouze kognitivních testů k posouzení mentální kapacity dostatečně nezachytí realitu mnoha pacientů v situacích na konci života . Pokud je tedy pacient prohlášen za nekompetentního pouze na základě výsledků kognitivních testů, současný zlatý standard předběžných směrnic a plánování předběžné péče není uspokojivě implementován. Důvody pro toto selhání bylo přehnanému důrazu na individuální výkon kontroly, zaměřit se na právní dokumenty, které vede k procesní formalismus, nevhodné prioritou psaní, komunikaci, a nedostatek použitelnost v podmínkách nejistoty. Někteří autoři vyjádřili podobné obavy ohledně stříbrného standardu náhradního nebo náhradního rozhodování a bronzového standardu principu nejlepšího zájmu. Potřeba interpretační diskuse v těchto posledních postupech vyžaduje spíše relační rámec než individualistický .

relační autonomie teoreticky

nyní představujeme konceptualizaci relační autonomie, jak je popsáno v přiložených publikacích.

Filosofické zdroje

při analýze jsme identifikovali některé specifické etické přístupy. Většina publikací používala feministické etické přístupy nebo primárně čerpala z feministických zdrojů (n = 21). Jiné přístupy se skládala z péče etika (n = 10); etické multikulturalismu (n = 8); fenomenologie (n = 8); personalista etiky (n = 5); relační etika (n = 4); a ctnosti etické (n = 1). Významná část článků používala politicko-filozofický přístup (n = 11), jako je komunitarismus, liberalismus, mimo jiné.

filosofické zdroje používané některými přístupy se projevily. Feministka a etici péče často odkazovali na díla Carol Gilligan a Joan Tronto . Ty, které vyznává personalista přístupy, především se podíval na díla Paul Ricoeur ; Martin Buber ; a Emmanuel Krok . Na druhé straně ti, kteří rámovali své články kolem relační etiky, zmínili díla Vangie Bergum a Johna Dossetora . Konečně, pro různé filozofické úvahy, různé články zmiňovaly díla Charlese Taylora; Martin Heidegger ; a Hans Jonas .

relační antropologie

naše syntéza popisuje relační chápání lidských bytostí z hlediska propojenosti a vzájemné závislosti . Lidské bytosti jsou zakotveny v síti mezilidských spojení s ostatními. Proto, podle některých článků, osobní zájmy člověka nejsou jen soustředěné na sebe, ale také „zaměřené na ostatní“. Někteří autoři dospěli k závěru, že není možné oddělit lidi od jejich sociálního prostředí nebo jejich kultury . Tato zjištění naznačují, že relační antropologie je citlivější na kontextová a kulturní zprostředkování.

zjistili jsme, že autoři trvali na představě ztělesněného já, které s sebou nese zranitelnost a závislost na péči druhých. Tyto antropologické charakteristiky byly v podstatě spojeny s dalšími aspekty, jako je reciprocita , odpovědnost a spolupráce .

relační antropologie zdůrazňuje sebe-transcendenci; dynamiku ; a narativnost já. Osobní identita je tvořena životním příběhem, který se účastní pokračujících komunit se společnými tradicemi a budoucími očekáváními. Głos a Rigaux poznamenali, že dynamický koncept já má zásadní význam pro pacienty trpící demencí,kteří mohou obnovit svou identitu prostřednictvím historie sdílené s ostatními. Konečně, dynamického pohledu představuje diachronní pohled na rozhodování, nesmí být snížena na statické chvíli, ale naopak jako proces odvíjející se v průběhu času .

autonomie reconceptualized

většina teoretiků relační autonomie zcela neodmítá pojem autonomie; spíše tvrdí, že princip by měl být reconceptualized . Naše analýza však nenalezla shodu ohledně definice relační autonomie. To, co jsme v některých článcích skutečně pozorovali, bylo relační zkoumání dvou dimenzí autonomie (tj. sebeurčení a samosprávy) a klasických tří podmínek autonomie (tj. svobody, kompetence a autenticity) .

Relační autonomie klade za cíl udržet základní aspekt autonomie, tj. kontroly nad životem, zatímco ve stejnou dobu, začlenit poznatky sociálně zakotven pojem . Dokonce i mezi většinou relačních teoretiků byla rovnováha práv mezi jednotlivcem a sociálním nakloněna k prvnímu. To se ukázalo v případě konfliktu mezi jednotlivým pacientem a jeho doprovodem: přednost byla dána pacientovi . Proto kdykoliv rodiny nebo zdravotnických pracovníků se snažil zvrátit pacientovy autonomie, i když pozor na jejich nejlepším zájmu, autoři za to, aby byl příkladem neoprávněné paternalismus, tlaku, nátlaku nebo manipulace .

nicméně několik článků opakovaně zdůraznilo, že vliv ostatních nemusí nutně bránit autonomii, ale může ji skutečně posílit . Jinými slovy, autonomie by měla být nejen chráněna před nevyžádaným tlakem, ale měla by být také aktivně podporována . Rodinní příslušníci a zdravotničtí pracovníci by mohli přispět k rozvoji rozhodovací kapacity pacienta . Toho lze dosáhnout představením nových možností; poskytnutí emoční podpory; odstranění sociálních bariér ; nebo překlenutí mezer mezi pacientem a sociálním prostředím .

charakteristika relační autonomie

relační chápání autonomie zvažuje sociální realitu jednotlivce při rozhodování. Je tedy konkrétnější a kontextovější . V tomto duchu, někteří autoři měli sklon interpretovat relační autonomii z hlediska inkluzivity, zatímco jiní byli citliví na kulturní rozmanitost . Pro mnoho autorů byla autonomie spíše otázkou stupně než principem všeho nebo ničeho. Považovali autonomii za vyjádřenou podél kontinua, jehož hodnota se může lišit v dynamickém procesu péče . Autoři trvali na tom, že relační autonomie musí být vyvážen jinými relační hodnoty, jako je soucit, naděje, důvěry, empatie ; solidarita ; a odpovědnost .

relační autonomie v zahrnutých publikacích byla chápána jak kauzálně, tak konstitutivně . Bývalý zaměřuje na to, jak sociální vztahy bránit nebo posílení autonomie‘, zatímco druhý se zaměřuje na sociální ústavy agent nebo sociální povahy, schopnosti samostatnost sám‘ . Autoři zaujímající feministický postoj, jako je Donchin, raději argumentovali pro silné pojetí relační autonomie. Uznala tak spíše „sociální složku zabudovanou do samotného významu autonomie“ než slabou koncepci ,která „omezuje formativní roli sociálních vztahů na časný rozvoj“.

Související pojmy

Naše analýzy zahrnuty publikace odhalil mnohé pojmy úzce spjaty s podstatou toho, co se nazývá ‚relační autonomie v feministka a péče, etika kritiky, avšak vyjádřeny pomocí různých podmínek. To bylo zvláště časté u autorů přidružených k neanglosaským institucím. Tyto související pojmy byly autonomie ve vztahu ; rozšířená, podporovaná a delegovaná autonomie ; preferenční autonomie ; autonomie druhého řádu ; snížená a částečná autonomie ; a autonomie v odpovědnosti a solidaritě . Konečně, některé články používaly vzdálenější pojmy, aby vyjádřily podobné poznatky. Například, dva články autora Evropské bioethicists používá termín doprovod, popsat sdružení autonomie a solidarity, a to jak sociální hodnoty, které podporují a omezit se navzájem .

relační autonomie v praxi

při aplikaci na postupy péče na konci života lze relační autonomii rozdělit do široké škály návrhů péče. V tomto ohledu jsme v návaznosti na Broeckaertův teoretický rámec zjistili, že většina článků se zaměřila na léčebnou nebo život udržující léčbu (n = 32). Zbytek se zaměřil na paliativní péči, bolest a kontrolu symptomů (n = 10) nebo eutanazii a asistovanou sebevraždu (n = 12).

Dialogické návrhy

Většina součástí publikace navrhuje různé typy dialogické návrhů jako nejlepší způsob, jak realizovat relační autonomie v end-of-life rozhodování . Pouze Walker a Lovat a Wilson a kol. explicitně založili své teoretické základy na komunikační teorii a dialogické etice Jürgena Habermase.

ačkoli mezi dialogickými návrhy popsanými v článcích byla velká rozmanitost, sdílely některé společné rysy. Například v těchto návrzích dialog zahrnoval více účastníků a musel být proveden včas . Někteří autoři zdůraznili, že pacienti a jejich příbuzní přednost ústní komunikaci , která byla v souladu s představou, že individualizovaný dialog má tu výhodu, reagovat více flexibilně podle nejistých okolností . Některé články popsaly potenciální přínosy pro pacienty, příbuzné a lékaře . Například příbuzní byli osvobozeni od břemene rozhodování sami, když byl pacient nekompetentní . Nakonec mnozí autoři zmínili, že multidisciplinární zdravotnické týmy by se také měly zapojit do dialogu .

sdílené rozhodování

Wallner dospěl k závěru, že sdílené rozhodování se stalo etickým zlatým standardem v rozhodnutích na konci života . V šesti publikacích byla tato praxe výslovně založena na relačním chápání autonomie . Pacienti, příbuzní a zdravotničtí pracovníci byli při rozhodování považováni za spolupracující „partnery“.

tyto názory na sdílené rozhodování odhalily, že role různých zúčastněných stran byly znovu interpretovány. Pacienti byli umístěni do centra a zdůrazňovali, že jejich nejlepší zájem je třeba aktivně hledat prostřednictvím uctivého dialogu . Příbuzní byli povzbuzováni k účasti na rozhodování . Dříve, tři úrovně zapojení rodiny byly popsány v end-of-životních situacích: (1) členy Rodiny podílet se na rozhodování spolu s pacientem; (2) pacient žádá rodinu, aby kontrolu rozhodovacího procesu; (3) rodina se rozhodne sám přes pacienta se chtějí podílet . Některé články považovaly první dvě úrovně zapojení za platné projevy relační autonomie, ale třetí úroveň za případ „ohrožené autonomie“. O zdravotnických pracovnících se říkalo, že mají určitou odpovědnost vůči potřebám pacienta a rodiny . Měli by se aktivně zapojit s pacientem a s ostatními, kteří mají s pacientem nějaké osobní spojení . Měli působit jako zprostředkovatelé rozhodovacího procesu a hájit nejlepší zájmy pacienta podle jejich technické způsobilosti a odborných znalostí . Konečně, mnoho článků uvedlo, že společnost obecně také hraje důležitou roli ve vývoji hodnot, jako je důstojnost, odpovědnost, úcta k zranitelným atd. .

Transformace postupů, zákonů a politik v end-of-života péče

Někteří autoři zdůraznili, že současné právní normy jsou v souladu s individualistický pohled na autonomii . Gilbar a Miola navrhli, že západní právní systémy nejsou dostatečně citlivé na potřeby kolektivních přístupů . Mackenzie a Rogers odhalili rozpory mezi kognitivistickým přístupem k autonomii v britském právu a jeho praktickou aplikací, která vyžaduje implicitní relační předpoklady . Ve stejném duchu, Wright navrhl, že je zapotřebí nějaké jemné popichování nebo „šťouchnutí“, aby bylo možné upravit stávající výchozí hodnoty a přeměnit zapojení rodiny na pozitivnější pohled .

praktickým způsobem je přizpůsobení standardizovaných dokumentů. V našich článcích byly nalezeny dva příklady: rodinné předběžné směrnice a dokumenty informovaného souhlasu založené na komunitě. Familiární advance směrnice je dokument podepsaný pacient spolu s rodinou“, že “ komunikovat přání rodiny jako celku o pacienta předem plánování péče a umírání . Komunitní informovaný souhlas je variace na tradiční informovaný souhlas dokumentu; dále se domnívá, že vliv příbuzných, který je chtěl, a očekává, že do některých pacientů . Další články popisovaly podobné návrhy zaměřené na zahájení časných a inkluzivních diskusí o péči na konci života .

tyto návrhy jsou podloženy různými formami mírného familialismu, ve kterém má rodina „výchozí, ale ne absolutní autoritu v rozhodovacím procesu“. V některých článcích je rodina považována za jednotku péče sama o sobě . Jak zdůraznilo mnoho autorů, zaměření pozornosti konkrétně na rodinu je v souladu s filozofií holistické paliativní péče .

někteří autoři navrhli nové formy rozhodování na konci života. Krsna a kolegy představil blaho přístup, model, ve kterém multidisciplinární tým dělá konečné rozhodnutí o pacienta na konci života s ohledem na nejlepší zájmy pacienta a relační kontext . „Vštípil s místními přesvědčení, hodnoty a zkušenosti“, tento model „si klade za cíl umožnit pacientům, aby si autonomii, pokud rozhodnutí nevedou k negativnímu výsledku pro jejich celkové blaho“. Dudzinski a Shannon navrhli „vyjednanou reakci reliance“. V tomto modelu se pečovatelé snaží udržovat rovnováhu mezi respektem k zranitelnému pacientovi a respektem k autonomii pacienta. Konkrétně tento model může umožnit pečovateli napadnout soukromí pacienta, například za účelem dosažení sdíleného a vyjednaného celkového dobra. Nakonec głos navrhl „přístup podpůrné péče“. Tento přístup je založen na kooperativní solidaritě mezi pacienty, pečovateli a státem, aby společně nesli náklady a zátěž péče o starší pacienty na konci života.

ovlivňování morálního úsudku v otázkách konce života

relační autonomie se někdy používá jako specifický rámec pro analýzu etických otázek na konci života. Zejména jsme zjistili, že se používá jako úzká čočka k prohlížení aspektů lékařsky asistované smrti nebo eutanazie . Obecně autoři píšící o těchto tématech reagují proti individualistickému výkladu práva pacienta na dobrovolné rozhodování o svém vlastním životě a smrti . Poukazují také na sociální a politické prvky, které jsou v sázce . Pozice ve prospěch a proti lékařsky asistované smrti a eutanazii lze nalézt v přiložených článcích.

Výzvy k uplatnění vztahové autonomie v end-of-life postupy,

Publikace také řešit mnoho praktických problémů, při použití relační autonomie end-of-života péče etika. Hlavním zájmem bylo, jak chránit pacienta před zneužíváním a neopodstatněnými zásahy rodinných příslušníků . Někteří autoři poukázali na to, že marná léčba a terapeutická tvrdohlavost mohou vyplynout z kolektivního tlaku . Podobně autoři analyzovali problém paternalistických intervencí pocházejících od zdravotnických pracovníků . V praxi, lékaři tajné dohody a spiknutí mlčení se zdálo být postupy více pravděpodobné, že se stane v kolektivistické souvislostech . Nakonec se autoři zabývali možností sociální manipulace a internalizace negativních stereotypů . Relační přístup zdůrazňuje sociální konstituci sebe sama a tato možnost může ovlivnit, jak se člověk vypořádá s těmito potenciálními problémy.zdálo se, že pokusy o implementaci relační autonomie v klinických podmínkách mají potíže s ohledem na určité postupy péče na konci života. Opakovaně byly zmíněny problémy s důvěrností a problémy se zveřejňováním informací . Poukázal také na nedostatek času na rušných odděleních v kombinaci s omezeným počtem zaměstnanců . Stresující podmínky v mnoha situacích na konci života by mohly negativně ovlivnit schopnost rodiny podílet se na rozhodování . Kromě toho se někteří autoři zabývali emocionálními požadavky a nesprávnými očekáváními vůči zdravotnickým pracovníkům. Jejich nové role by mohly rozšířit odpovědnost lékařů za jejich obvyklé hranice . Zdravotničtí pracovníci budou vyžadovat další dovednosti efektivní komunikace a sociální dynamiky .