Úvod

Sportovec srdce je fyziologický stav charakterizován specifickými srdeční a oběhové adaptace na kontinuální vzdělávání. Některé teorie naznačují, že jednou z těchto modifikací může být remodelace aorty vyvolaná hemodynamickou zátěží během cvičení. Tento problém však prozkoumalo jen velmi málo studií.1 výzvou obklopující dilataci kořenů aorty u sportovců je definice horních limitů tohoto anatomického segmentu. Posledních guidelines Evropské Kardiologické Společnosti stát, že aortální průměry obvykle nemají přesáhnout 40 mm. Podobné hodnoty byly nalezeny v 2317 italské sportovci hodnocena pomocí M-mode echokardiografie, kde horní limit kořene aorty byla založena v 40 mm pro muže a 34 mm pro ženy.2 současná doporučení však naznačují použití 2rozměrných (2D) echokardiografických měření průměru aorty spíše než měření v režimu M.3,4

viz Úvodník Safi a Wood

viz klinická perspektiva

dalším problémem je, že většina studií kategorizovala sporty pouze jako typ síly nebo vytrvalostní Typ.1 nicméně Mitchell et al poskytují podrobnější klasifikaci určenou statickými a dynamickými složkami každého sportu.5

cílem této studie je stanovit fyziologické limity aortální přestavby spojené s dlouhotrvající a intenzivní cvičení ve velké populaci zdravých vrcholových sportovců s přihlédnutím kardiovaskulární nároky každého sportu z hlediska statické a dynamické složky, jak je uvedeno v Mitchell je sportovní klasifikace.

Metody

Předměty a Studijní Protokol

Sportovní Medicíny Centrum lékařské oddělení španělské Národní Rady pro Sport, kde všichni sportovci jsou uvedené pro precompetition screening. Všichni soutěžili alespoň na národní úrovni a většina z nich se také účastnila mezinárodních soutěží (evropské poháry, mistrovství světa nebo olympijské hry). Všichni sportovci podstoupili kardiovaskulární hodnocení, včetně lékařské anamnézy, fyzikálního vyšetření, antropometrických měření, 12-svodové EKG, ergospirometry, a M-mód a Doppler 2D echokardiografie (Údaje Doplnit).

od ledna 1997 do prosince 2013 jsme hodnotili 4596 po sobě jdoucích sportovců. Všechny subjekty se účastnily vysoké úrovně soutěže pro 1 na 22 let. Pro tuto studii, kritéria pro vyloučení byly černé, etnický původ,6-8 sexuální nezralost (ve věku pod 18 let pro muže a 16 let pro ženy),9 bicuspid aortální chlopeň, marfanoidní projevy,10 aortální aneurysma, vlevo-k-pravý shunt, vrchol aortální gradient >15 mm Hg, středně těžkou až těžkou aortální nebo mitrální regurgitace bez valvulopathy, systolický krevní tlak ≥140 mm Hg, diastolický krevní tlak ≥90 mm Hg, druhý a třetí stupeň atrioventrikulárního bloku, a nonphysiological levé komory (LV) hypertrofie definována jako průměrná tloušťka stěny ≥13 mm. Konečnou populaci tvořilo 3281 sportovců (2039 mužů a 1242 žen). Od prvního screeningu, který podstoupili v naší instituci, až po konečné sledování, uplynul interval mezi 0,5 a 17,5 lety (průměrné sledování 10,2±2,1 roku). Žádný z nich během sledování nepředstavoval náhlou srdeční smrt. Sportovci byli zapojeni do širokého spektra 54 různých disciplín, seskupených podle modifikované Mitchellovy klasifikace. Sedm sportovní neprokázalo, že by v počáteční klasifikace (horolezectví, freestyle lyžování, skialpinismus, futsal, motorový člun závodní, moderní pětiboj, vodní pólo) a byly rozděleny na základě konsensu mezi 3 sportovní medicína odborníci (Obrázek 1).

studie byla schválena Etickou komisí Fundación Jiménez Díaz. Všichni účastníci poskytli písemný informovaný souhlas.

Echokardiografie

Integrovaný M-mode, 2D a studie byly provedeny dle 1989 pokyny, doporučení a potom validovány nové pokyny z 2005.11,12 Echokardiografické a Dopplerovské studie byly provedeny pomocí Toshiba SSH-140A (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japonsko), vybavený 2,5 – a 3.75 MHz sondy, Philips SONOS 7500 (Philips Medical Systems, Bothell, WA) je vybaven 1 – 3 MHz sonda, a Toshiba ARTIDA (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japonsko) echocardiograph systémy s 2 – 4,8 MHz sondou. Snímky byly získány na konvenčních rovinách (parasternální dlouhé a krátké osy, apikální, subkostální a suprasternální pohledy). Měření byla provedena kolmo k ose průtoku krve a zahrnovala největší průměr aorty. Aortální měření byly vyrobeny z 2D parasternal dlouhé osy zobrazení na následující stránky pomocí vnitřní hrany k vnitřní hraně úmluvy (viz Obrázek 2): (1) aortální annulus (AoA), (2) maximální průměr dutin valsalvových (AoSV), (3) sinotubular křižovatce (AoSJ), a (4) maximální průměr vzestupné aorty proximální (AoPxA). Aorta byla také měřena pomocí režimu M (AOM) ve střední poloze mezi AoA a AoSV. Pro analýzy byly použity hodnoty korigované surovým a tělesným povrchem (BSA).3,12 dilatace aorty byla podezřelá, když jakékoli opatření překročilo horní hranici 95% intervalu spolehlivosti celkové distribuce (doplněk dat).

Inkrementální Zátěžový Test

Sportovci provádí ergospirometry test s dílčí protokol. V závislosti na disciplíně byl test proveden na běžeckém pásu, cyklovém ergometru nebo veslovacím ergometru (doplněk dat).

statistické analýzy

analýzy byly provedeny pomocí SPSS 20.0. Distribuce je prezentována jako krabicové grafy. Výsledky jsou vyjádřeny jako průměr±směrodatná odchylka (SD). Popisná studie byla provedena podle pohlaví (průměr, SD a 95. percentil). Studenta t test byl použit k porovnání dat mezi pohlavími, a 2-way analysis of variance s Bonferroniho post hoc test byla provedena zkoumat možné rozdíly mezi skupinami rozděleny do kategorií podle Mitchella klasifikační systém. Hodnocení potenciálních prediktorů rozměrů aorty bylo hodnoceno metodou vícenásobné regrese a metodou krok za krokem. Do všech modelů byly zahrnuty následující proměnné: věku, pohlaví, hmotnosti, výšky, BSA, LV end-diastolický objem, LV hmoty, levý atriální předozadní průměr, levý atriální superoinferior průměr, ne fibrilace superoinferior průměr, maximální spotřeba kyslíku (VO2max), srdeční výdej, systolický krevní tlak, diastolický krevní tlak a srdeční frekvence. Hodnota P 2 ocasní ≤0,05 byla považována za významnou.

výsledky

studie zahrnovala 3281 elitních sportovců, z nichž 2039 byli muži a 1242 žen. Demografické charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1. Muži byli starší, vyšší, a těžší než ženy. Mezi pohlavími nebyl žádný rozdíl v tréninkovém režimu (19,2±9,9 hodin / týden u žen oproti 19,1±8,7 hodin / týden u mužů ), ale muži měli více let zkušeností v příslušných sportech. Klidová srdeční frekvence byla u mužů nižší, zatímco krevní tlak a VO2max byly vyšší. Všechny surové hodnoty získané z echokardiografie byly větší u mužů. Po normalizaci pro BSA zůstala většina rozměrů vyšší u mužů, s výjimkou end-diastolického průměru levé komory a měření síní, které byly vyšší u žen (tabulka 2). Ejekční frakce byla větší u žen, i když srdeční výdej byl vyšší u mužů. E A A vlny byly větší u žen.

Licence pro všechny vnitřní–vnitřní aortální opatření podle M-mode a 2D echokardiografie byl symetrický a měl malý mezikvartilové rozpětí (viz Obrázek 2).

všechny surové aortální vnitřní a vnitřní kořenové míry mužů byly větší ve srovnání s hodnotami žen (tabulka 3). Po normalizaci pro BSA byla AOA větší u mužů a AoSJ a AoPxA byly větší u žen. V naší kohortě mělo 37 mužů průměr aorty ≥40 mm (1,8%). V 15 případech (0,7%) byla aorta zvětšena na úrovni AoM, Žádná na AoA, 34 (1 .7%) při AoSV, 2 (0, 1%) při AoSJ a 4 (0, 2%) při aopxa. Mezitím mělo 19 žen průměr aorty ≥34 mm (1,5%). Z nich bylo 6 aort (0, 5%) zvětšeno v AOM, Žádný V AOA, 14 (1, 1%) v aosv, Žádný V aosj a 2 (0, 2%) v aopxa. Žádný z nich nepředstavoval kardiovaskulární komplikace během sledování. Rozměry v AoSJ byly podobné rozměrům AoA, což odráží, že morfologie všech hodnocených kořenů aorty zůstala zachována. Horní hranice velikosti aorty (95. percentil) na každém místě je popsána v tabulce 3.

Aortální kořen opatření pro všechny Mitchella skupin jsou uvedeny v Tabulkách 4 a 5, a reprezentativní obrazy různých aortální měření jsou uvedeny na Obrázcích 3 a 4. Syrové a opraveny aortální kořen hodnoty podle dynamické nebo statické složky z mitchellova klasifikace u mužů a žen jsou uvedeny v Tabulkách i a II v Data Doplnit. Syrové a opraveny aortální opatření na všech úrovních byly významně vyšší u sportovců obou pohlaví, jejichž sporty mají vysokou dynamickou složkou, s výjimkou opraveny AoSJ u žen, v němž nízká, střední a vysoká dynamická složka měla podobné hodnoty.

Vícenásobné Regresní Analýzy

rozměry Aortálního kořene‘ prediktory s nejnižší P hodnoty pro každý aortální letadla jsou uvedeny v Tabulce 6. Nejlepším prediktorem pro všechna opatření byla hmotnost LV, zejména v AoM, AoA a AoSV.

diskuse

prokazujeme, že kořen aorty u zdravých elitních sportovců je v rámci stanovených limitů pro obecnou populaci.

elitní sportovci jsou neustále vystaveni jedinečným podmínkám fyzické námahy. Podobné charakteristiky, věku, výšky, BSA,1 tréninkový režim,13 trvání,14 klidová tepová frekvence,14,15 a VO2max16 byly zjištěny v jiných studiích stejného typu.

existují omezené informace týkající se velikosti kořene aorty u elitních sportovců. Podle meta-analýzy Iskandar et al,1 23 studie byly publikovány na tento typ populace, ale v 11 z nich, pouze měření byla zaznamenána AoA, 8 studie měří pouze AoSV, a obě opatření byla přijata ve 4 studiích. Jediná studie, která měřila aortu ve 4 rovinách 2D echokardiogramu, byla studie D ‚ Andrea et al.17 V naší studii 5 opatření byly provedeny: jeden v M-mode na střední bod mezi ventil letadlo a aortální dutiny v souladu s normami Americké Společnosti pro Echocardiography12 a 4 ve 2D (AoA, AoSV, AoSJ, a AoPx) na základě doporučení Roman et al.3

surové a korigované průměrné hodnoty aorty ve všech rovinách byly v normálním rozmezí pro obecnou populaci.3,12,18 menší velikost aorty byla nalezena na úrovni AoA, přičemž 21.6±2.7 mm u žen a 25,5±3,3 mm u mužů; to je pravděpodobně kvůli tomu, že to je část vazivové kostry, srdce a pravděpodobně trpí méně přestavby s tréninkem.1 největší rozměr byl nalezen na AoSV úrovni, s hodnotami 27,2±2,8 mm a 31,6±3.6 mm u žen a mužů, respektive, pravděpodobně z důvodu zvýšení elastických vláken ve vzestupné části AoSV, na rozdíl od AoSJ, který má větší přítomnost kolagenu typu I, s větší pevností v tahu. Nebyly nalezeny žádné rozdíly v korigovaných hodnotách u AOM a AoSV mezi muži a ženami, tím pádem, shoduje se zjištěními Roman et al.3 Při porovnání hodnot naší studie s výsledky získanými pomocí Iskandar et al,1 AoSV hodnoty byly podobné jako u mužů (31.6±3.5 versus 31.6 mm ). Naše hodnoty u žen byly vyšší (27,2±2,8 mm), ale v rozmezí Iskandaru (25,1 mm). Hodnoty AoA byly nižší u mužů ve srovnání s Iskandarem, 25,4±3,2 mm oproti 30,8 mm (95% interval spolehlivosti, 29,9-31,8). Tento rozdíl může být výsledkem použité metody (2D versus m-mode), kde může dojít k chybě odhadu ≤2 mm.4 Rozměry získané při AOM u mužů (30,3±3,3 mm) byly ve středu mezi měřeními AoA a AoSV; to posiluje koncept, kterým jsou hodnoty sekundární k metodě měření. Metaanalýza Iskandar1 neprokázala žádné údaje o AOA u žen z důvodu nedostatečných studií provedených v této skupině. Takové klíčové omezení je řešeno v naší studii, která zahrnuje největší sérii atletek, která byla kdy zveřejněna (n=1242 žen).

D ‚ Andrea et al17 vykazovaly podobné hodnoty AoA a mnohem větší hodnoty pro AoSV, AoSJ, a AoPxA než naše měření v celkové sportovec populace. Tito autoři zjistili průměrné hodnoty 33 mm (rozsah 28-42 mm) u AoSV, 31 mm (rozsah 26-37 mm) u AoSJ a 33 mm (rozsah 28-39 mm) u aopxa. Ve srovnání s naší populací byly rozdíly 3,1 mm pro AoSV, 5,9 mm pro aosj a 7,4 mm pro aopxa. Zjištěnou variabilitu lze do jisté míry vysvětlit několika faktory. V první řadě byly výše uvedenou studií použity pouze 2 typy skupin—vytrvalostní a silově vyškolení sportovci, zatímco naše studijní populace zahrnovala široké spektrum 54 sportovních disciplín. Druhý, byly použity různé techniky měření: náběžná hrana byla v našem případě použita D ‚ Andrea versus vnitřní konvence. Za třetí, výsledky získané D ‚ Andrea muset být posuzovány s opatrností, protože ne SD byl předložen, a výsledky byly stejné a nad 95. percentil pro AoSJ a AoPxA, respektive kvartily naší populace. Protože D ‚ Andrea je popsáno aortální kořen hodnoty pro vytrvalost a sílu skupiny, míchání mužů a žen, nemůžeme provést srovnání těchto skupin s naší skupiny s vysokou dynamickou a statickou složku, resp.

Pokud je nám známo, neexistují žádné studie u sportovců porovnávající 5 měření podle pohlaví nebo BSA v literatuře. Navíc, je třeba poznamenat, že pokud pouze 1 nebo 2 opatření kořene aorty se provádí, nad – nebo podhodnocení může dojít, protože jsme mohli ujít aortální dilatace distálního k supra-aortální hřeben, a jako dilatace může představovat rizikový faktor pro kardiovaskulární komplikace, protože disekce aorty, a to zejména ve sportu, což způsobuje vyšší hemodynamické zátěže.

existují omezené informace o chování aorty jako funkce dynamické nebo statické složky každého sportu. Iskandar et al1 ukázal, že mužský vytrvalostní sportovci měli větší AoA průměrů v porovnání s pevnosti sportovců a kontroly, tak, odrážet naše zjištění, kde větší aortální velikostí byly nalezeny pro každé letadlo ve sportovci se účastní ve sportu s vysokou dynamickou složkou. Sportovci v kategorii B však měli nižší korigované hodnoty než sportovci v kategorii A, což lze připsat nízkému aerobnímu tréninku a většímu významu technických aspektů ve skupině B. Je také důležité si uvědomit, že Mitchellova sportovní klasifikace považuje VO2max pouze během soutěže, i když některé disciplíny mohou mít během tréninku různé kardiovaskulární požadavky. Pokud jde o statickou složku a průměr aorty, zdá se, že BSA ovlivňuje velikost aorty. Surové hodnoty byly větší ve skupině II, který zahrnoval sporty s velkým BSA jako basketbal, ragby, a plavání. Po korekci pro BSA však nastane opak a skupina II obsahuje menší hodnoty BSA. Nebyly zjištěny žádné rozdíly mezi skupinami I a III. Možné vysvětlení pro toto je, že kategorie I zahrnuje sporty, jako je tenis, squash, lední hokej, fotbal, vyžadují nižší požadavky sílu během soutěže, zatímco vyšší zatížení síly jsou aplikovány při výcviku. Ve studii Iskandar, 1 siloví sportovci vykazovali nevýznamný trend směrem k větším rozměrům na AoA než kontroly. Kontrastní s naším zjištěním, D‘ Andrea et al17 popsal, že síla sportovci měli vyšší průměry než vytrvalostní sportovci na všech úrovních.

nejsilnějším prediktorem velikosti kořene aorty byla hmotnost LV. Toto zjištění se zdá logické, protože hypertrofie LV je známkou vytrvalostní adaptace. Věk a BSA byly také prediktory, ale v menší míře. Přestože se u sportovců zvyšuje VO2max nebo srdeční výdej, zdá se, že žádný z těchto faktorů neovlivňuje velikost kořene aorty. Možným vysvětlením by mohlo být, že obě proměnné také závisí na jiných multifaktoriálních složkách.

některé studie zdůraznily vliv BSA na průměry aorty; ve skutečnosti je Romanův nomogram3 používán americkou společností echokardiografie a Evropskou asociací kardiovaskulárního zobrazování ke stanovení normálních parametrů. Jiní autoři však navrhují plošinu BSA a výšky u ektomorfních sportovců.2,17,19,20 tito autoři se domnívají, že aorty > 40 mm jsou vzácné, s incidencí mezi 0,26% a 1,2%. Tento návrh je v souladu s výsledky naší studie, ve kterých byla absence dilatace aortálního kořene ve sportu, jako je basketbal (statické II. kategorie) s velmi vysocí hráči. Ještě více, stejní hráči vykazovali nejmenší korigované hodnoty aorty. Z tohoto důvodu musíme zdůraznit, že dilatace aorty nelze přičíst pouze tréninku nebo velikosti těla a další příčiny by měly být vyšetřeny, když sportovec vyvine onemocnění.

Aktuální ESC guidelines pro diagnostiku a léčbu aortální onemocnění stanovena horní mez pro aortální přestavby v mužských sportovců na 40 mm a 34 mm v atletky. Ale to je založeno pouze na měření v režimu M A S ohledem na 99. percentil. Jsme naznačují, že tyto hodnoty by měly být nahrazeny opatření přijatá na 4 roviny aortálního kořene v 2D echokardiografie a použití 95. percentilu jako horní limit, protože ve statice, je výhodné, aby stanovily normy, které spíše než 99%, protože ta se nejlépe hodí na odlehlé hodnoty.

Klinické Důsledky

Klasický nomogramy pro aortální rozměry jsou určeny pro širokou populaci,3,8, ale nejsou tam žádné nomogramy pro elitní sportovce. Na základě údajů z této studie můžeme definovat normální rozsah pro elitní sportovce a stanovit skóre z pro posouzení, zda je aorta daného pacienta zvětšena. K tomu musíme použít data od sportovců ve stejné kategorii modifikované Mitchellovy klasifikace a použít tuto rovnici: (získané měření Ao-průměrné měření Ao v referenční tabulce) / SD v referenční tabulce). Pokud je z-skóre >2, lze se domnívat, že tam je rozšíření aorty na této úrovni ve srovnání s tou naší populace zdravých sportovců. Toto rozšíření tedy nelze přičíst sportovní aktivitě a měla by být zvážena existence kardiovaskulární poruchy. Surové a BSA korigované rozměry kořenů aorty pro všechny skupiny kategorií Mitchell jsou uvedeny v tabulkách 4 a 5.

Toto je první výzkum ve velké kohortě zdravých vrcholových sportovců, které stanoví referenční hodnoty pro celý aortální kořen plains doporučuje American Society of Echokardiografie a Evropské Sdružení pro Kardiovaskulární Imaging, a které účty pro kardiovaskulární nároky každého sportu z hlediska statické a dynamické složky obsažené v mitchellova klasifikace.4 ukazuje, že kořen aorty u elitních sportovců je v mezích stanovených pro běžnou populaci. Klinické implikace těchto výsledků je, že označeny dilatace kořene aorty u vrcholových sportovců nelze přičítat výška, povrch těla, nebo trénink sám, a doplňkové zkoušky by měly být provedeny.

Omezení studie

omezení týkající se našeho vyšetřování zahrnovala nedostatek kontrolní skupiny. Velký počet sportovců však umožnil generovat referenční hodnoty. Sportovci černého etnika byli vyloučeni ze studované populace kvůli různým antropometrickým rozměrům6 a různé srdeční adaptace, jak jsme popsali dříve.7,8 všechna měření aorty byla provedena metodou vnitřní hrany k vnitřní hraně. 2015 aktuální pokyny pro obecnou populaci jen doporučit měření vnitřní hrany k vnitřní hraně pro aortální annulus a náběžné hrany k náběžné hraně úmluvy pro všechny ostatní aortální kořen měření. Týkající se tohoto týkají, v náboru období naší studie (od roku 1997 do roku 2013), to není definováno, jak se měří aorty ve 2D. Kromě toho, protože zdravých sportovců vrstev aortální stěny nejsou kalcifikované, není tam žádný akustický kvetoucí, a vnitřní hrany k vnitřní hraně opatření jsou snadno získat. Konečně jsme neprováděli, sériové echokardiogramů na sportovci po ukončení své soutěžní fázi, a proto nemůže posoudit, zda existují nějaké změny v měření aortálního kořene na zadržen.

závěr

aortální kořen nemá stejný stupeň fyziologické adaptace na trénink jako jiné struktury srdce sportovce. Srdce sportovce sotva vykazuje dilataci dynamickým tréninkem a nevykazuje prakticky žádnou změnu statickým tréninkem. Výrazná dilatace kořene aorty nemůže být přičítána výšce, povrchu těla nebo samotnému tréninku. Zdá se rozumné zahájit doplňkové zkoušky, aby se vyloučila patologie u elitních sportovců s opatřeními nad 95. percentilem pro jejich sport.

Poděkování

děkujeme Paní Maite García a Pilar Antón za jejich cennou pomoc, stejně jako Sportovní Lékařství Center členů.

poznámky pod čarou