Autor: Brit Dlouho, MD (@long_brit – JE Hlavní vedoucí SAUSHEC, USAF) // Edited: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK – EM Ošetřujícího Lékaře, UTSW / Parkland Memorial Hospital) a Manpreet Singh, MD (@MPrizzleER – Klinický Instruktor & Ultrazvuk/Med-Ed Kolegy / Harbor-UCLA Medical Center)

byl To rušný den v ED, plné nemocných pacientů vyžadujících resuscitaci. Právě jste intuboval pacienta v respirační tísni s CHOPN, který neprošel zkouškou neinvazivní přetlakové ventilace. Intubace proběhla dobře, a nyní zajišťujete ETT a připojujete kapnografii tvaru vlny na konci přílivu, abyste vyhodnotili trasování. Rentgen hrudníku ukazuje optimální polohu ETT, máte na palubě post-procedurální analgezii a sedativa a cítíte se dobře, když opouštíte resuscitační prostor.

dalším pacientem je 8letý muž s deformitou pádu a předloktí. Rentgen odhaluje úhlovou radiální zlomeninu střední hřídele, která bude vyžadovat redukci. Hodnocení pacient za nezbytné procedurální sedace, shromáždit své vybavení a zásoby dýchacích cest, a připravit se na útlum. Máte v plánu používat ketamin. Než stisknete ketamin, máte pacienta na monitorech, včetně kapnografie tvaru vlny.

pozadí

kapnografie ukázala velký potenciál v několika podmínkách a postupech v urgentní medicíně. V literatuře existuje pro jeho použití v kardiopulmonální resuscitaci, intubaci pro potvrzení ETT umístění, resuscitaci kriticky nemocných pacientů se sepsí, sledování odpovědi na léčbu u pacientů s respirační tísně (zejména CHOPN, CHF, a astma), plicní embolie, a procedurální sedaci. Další podrobnosti najdete zde.

jak však interpretujete kvantitativní křivky kapnografie? Vlastníme resuscitaci kriticky nemocných pacientů a s přibývajícím nástupem do eds potřebujeme vědět, jak interpretovat průběhy. Tento nástroj může poskytnout velké množství důležitých informací, pokud je správně pochopen.

normální kapnografický průběh

hlavní determinanty ETCO2 zahrnují alveolární ventilaci, plicní perfuzi a produkci CO2. Normální průběh má čtyři různé fáze:

1. fáze I je inspirační základní linie, která je způsobena inspirovaným plynem s nízkou hladinou CO2.
2. fáze II je začátek exspirace, ke kterému dochází při přechodu anatomického mrtvého prostoru a alveolárního plynu z alveol/bronchiolů.
   a. přechod z fáze II do III je úhel alfa.
   b. úhel alfa lze použít k posouzení ventilace / perfúze plic. Neshody V / Q budou mít úhel alfa větší než 90 stupňů.
3. fáze III je alveolární plošina, kde se odebírá poslední z alveolárního plynu. To je obvykle PETCO2.
   a. přechod z fáze III na 0 je úhel beta.
   b. úhel beta lze použít k posouzení rebreathingu. Pokud dojde k opětovnému dýchání, je úhel větší než 90 stupňů.
4. toto je vlastně fáze 0, která odráží inspirační downstroke a začátek inspirace.

poznámka, další fáze IV je často viděn v těhotenství, což je rychlý horní část před fáze 0 začíná.

Jak analyzovat průběh?

stejně jako vyhodnotíte EKG nebo rentgen hrudníku, doporučuji použít algoritmus nebo systematický proces pro analýzu. To lze rozdělit do několika kroků:

1. Podívejte se na přítomnost vydechovaného CO2 (je přítomen průběh?)
2. inspirační základní linie (existuje rebreathing?)
3. výdechový zdvih (jaký je tvar, tj. strmý, šikmý nebo prodloužený?)
4. výdechová/alveolární plošina (je svažitá, strmá nebo prodloužená?)
5. Inspirační kolesy (Je to šikmé, strmé, nebo prodloužené)

aby vám zhodnotit výška, frekvence, rytmus, základní a tvar. S ohledem na tyto myšlenky pojďme diskutovat o některých klinických scénářích.

případy …

než budete moci přehodnotit své další dva pacienty, obdržíte rádiový hovor EMS. Byli povoláni na scénu pacienta v PEA, a zahájili komprese a budou u vašich dveří za 3 minuty. Přijede pacient a posádka provede kvalitní resuscitaci. Pacient pokračuje bez pulzu, jsou připojeny vodiče a ETCO2, je podán jeden zesilovač epinefrinu a US ukazuje srdeční frekvenci 40 bpm. Vaše vlnová kapnografie ukazuje 10 mm Hg a osoba, která dokončuje CPR, je únavná. Jako vedoucí týmu požádáte jiného člena týmu, aby to převzal.

Tento průběh s dipem ukazuje čas na přechod k jinému poskytovateli, s lepší prokrvení s novým poskytovatelem dělá komprese, jako CO2 zvýšila, což naznačuje, lepší prokrvení tkání.

po další minutě CPR skočí ETCO2 na 40. Náhlý nárůst ETCO2 je pozorován u ROSC během zástavy nebo korekce obstrukce ETT.

nyní máte vrátit impulsů a připravují k intubaci pacienta. Obyvatel, který ji dokončuje, si bohužel není jistý svým názorem a není si jistý umístěním trubice. Své křivky se zobrazí následující:

Tento průběh ukazuje postupné snižování ETCO2, sugestivní jícnu, intubací. Požádáte rezidenta, aby odstranil ETT. Získá lepší výhled pomocí videoskopu a bez problémů projde ETT. Průběh vypadá normálně a pacient je nyní stabilní.

konečně máte čas přehodnotit svého pacienta s CHOPN. Jakmile vstoupíte do resuscitačního prostoru, má desaturaci na 88%, zatímco na FiO2 100%, a váš průběh je plochý.

nyní Jste dost unavený z těchto ploché křivky, a okamžitě omezit vaše svěrače reakci, zatímco běží do postele. Vaše mysl se rychle prochází TRDLA mnemonic (posunutí, obstrukce, PTX, selhání zařízení, dech stohování) a uvidíte, že při pohybu pacienta, ETT odpojen od obvodu. Znovu se připojíte se zvýšením sytosti a dobrým průběhem.

jaké jsou další příčiny náhlého plochého sledování EtCO2?

Extubace, kapnografie nepřipojená k obvodu, kardiorespirační zástava, test apnoe u Mrtvého pacienta, obstrukce kapnografie, odpojení ventilátoru a intubace jícnu.

Po péči o podvrtnutí kotníku a na začátku vyšetření pacienta s bolestí na hrudi, znovu přehodnotit pacienta s CHOPN. U vašeho pacienta s CHOPN zaznamenáváte stále rostoucí výchozí hodnotu EtCO2. Průběh vypadá takto…

křivky odráží zvýšení základní linie, stejně jako na plošině, což naznačuje neúplný výdech. CO2 není vhodně odstraněn. To je často způsobeno nedostatečným výdechovým časem, nedostatečným inspiračním tokem nebo vadným výdechovým ventilem.

Rebreathing se může objevit také s následujícím průběhem s výchozí elevací, což je způsobeno nedostatečnou výměnou CO2.

Zvýšení EtCO2 může být způsobeno čtyři součásti:

1. Zvýšená produkce CO2 (horečka, NaHCO3 správy, škrtidlo uvolnit, a překrmování syndrom).
2. zvýšení plicní perfúze (zvýšený srdeční výdej, zvýšený krevní tlak).
3. pokles alveolární ventilace (hypoventilace, bronchiální intubace (pamatujte si, že vítězství strčit?), částečná obstrukce dýchacích cest, rebreathing).
4. porucha zařízení (vyčerpaný absorbér CO2, nedostatečný průtok čerstvého plynu, únik potrubí ventilátoru, porucha ventilátoru).

jakmile zpomalíte dechovou frekvenci a zvýšíte průtok, zlepší se jeho saturace a průběh. Náhle, alarm vás upozorní na vysoké tlaky v obvodu, a jeho průběh ukazuje:

Tento průběh je způsoben obstrukcí ETT, a to buď prostřednictvím ETT kink, cizí těleso v dýchacích cest, bronchospasmus, nebo sliznice plug. Vidíte vysoké špičkové tlaky a sání trubice, při objednávání in-line duoneb. O pět minut později se pacient opět zlepšuje. Otřete si pot z obočí, protože vás tento pacient zaměstnává.

po tom všem vzrušení se připravujete na sedaci 8letého muže se zlomeninou předloktí vyžadující snížení. Sedace a redukce probíhají hladce s ketaminem. On se začíná probouzet z jeho disociační stát, a vidíte toto:

Tento průběh ukazuje, hyperventilace. Všimněte si, že základní linie je nezměněna. Tento průběh ukazuje neustále klesající plošinu, odrážející tachypnoe, zvýšení přílivového objemu, sníženou rychlost metabolismu nebo pokles tělesné teploty.

klesající EtCO2 má několik etiologií:

1. Snížila produkce CO2 (podchlazení)
2. Plicní perfuze snížení (snížení srdečního výdeje, hypotenze, plicní embolie, srdeční zástava)
3. zvýšení Alveolární ventilace (hyperventilace, apnoe, celkem obstrukce dýchacích cest, extubace)
4. Přístroj porucha (odpojení obvodu, únik vzorků, ventilátor porucha)

Co když se jeho frekvence dýchání začala pokles?

alveolární plošina se začne neustále zvyšovat, což je způsobeno snížením respirační frekvence, sníženým přílivovým objemem, zvýšenou metabolickou rychlostí a hypertermií. Všimněte si, že základní linie je stále blízko 0, takže CO2 je vhodně vyměněn.

Těsně předtím, než budete posílat CHOPN pacient na JIP, sestra vás chytne, jako křivky, se nyní změnilo.

Tento malý dip v alveolární plató je známý jako „kurare rozštěp.“Tento průběh se objeví, když paralytický začne ustupovat a pacient se snaží dýchat během částečné paralýzy. Zvýšíte analgetický kapání a pacient je převeden na JIP.

shrnutí

použijte algoritmus pro kapnografickou analýzu tvaru vlny.

1. hledejte přítomnost vydechovaného CO2 (je přítomen průběh?)
2. inspirační základní linie (existuje rebreathing?)
3. výdechový zdvih (jaký je tvar, tj. strmý, šikmý nebo prodloužený?)
4. výdechová/alveolární plošina (je svažitá, strmá nebo prodloužená?)
5. Inspirační kolesy (Je to šikmé, strmé, nebo prodloužené)

aby vám zhodnotit výška, frekvence, rytmus, základní a tvar.

pochopení průběhů a jejich interpretace může poskytnout velké množství informací. Jsme mistři resuscitace a to je zásadní součást péče o kritické pacienty.

Odkazy/Další Čtení

-Kodali BS. Capnografie mimo operační sály. Anesteziologie. 2013 Leden; 118 (1): 192-201.
-Thompson JE, Jaffe MB. Kapnografické průběhy u mechanicky větraného pacienta. Respir Péče. 2005 Jan; 50 (1): 100-8; diskuse 108-9.
– Blanch L, Romero PV, Lucangelo u. Objemová kapnografie u mechanicky větraného pacienta. Minerva Anestesiol. 2006 Červen; 72 (6): 577-85.