standardní MOI.4: nemocnice používá standardizované diagnózy a postupu kódy a zajišťuje standardizované používání schválených symbolů a zkratek celé nemocnice.

v 6. vydání byl jazyk přidán k záměru a měřitelným prvkům standardního MOI.4 pomoci objasnit požadavky týkající se používání diagnostických a postupových kódů, symbolů a zkratek. Kromě toho, nový měřitelný prvek byl přidán, který zakazuje používání zkratek ve informovaný souhlas, práva pacienta, dokumenty, výtok pokyny a další dokumenty pacienty a rodiny dostávají z nemocnice.

Standardizace a jednotné použití kódů, symbolů a zkratek můžete zlepšit komunikaci a porozumění mezi praktiky péče o zdraví, vede k bezpečnější a efektivnější péči o pacienty. Zvláště důležité je vhodné použití zkratek. Četné studie se zaměřily na porozumění a interpretaci zkratek zdravotnických pracovníků v lékařských dokumentech, jako jsou lékařské záznamy, souhrny propuštění, a objednávky léků. Zjištění naznačují, že není neobvyklé, že praktici mají potíže s porozuměním zkratkám používaným v jejich nemocnicích.1-4

aby se zabránilo nedorozuměním a potenciálním rizikům pro bezpečnost pacientů, MOI.4 vyžaduje, aby nemocnice vytvořily seznamy schválených a nepoužívaných zkratek a sledovaly vhodné použití zkratky. Tam jsou zdroje, pro identifikaci zkratek pro-ne-použití seznamu, jako je například Ústav pro Bezpečné Léky Postupy (ISMP), které vydává seznam nebezpečných zkratek nesmí být použito vzhledem k častým dezinterpretacím a související chyby v medikaci.5 při vytváření seznamů musí nemocnice zajistit, aby zkratky na schváleném seznamu nebyly také na seznamu nepoužívat a naopak. Kromě toho, zkratky může mít pouze jeden význam v rámci celé organizace—například, zkratka NKDA by mohlo znamenat „žádná známá alergie na léky,“ nebo to může znamenat „nonketotic diabetická acidóza,“ ale to nemůže mít oba významy v organizaci.

přestože nemocnice identifikují schválený seznam zkratek, MOI.4, ME 5 vyžaduje, aby nemocnice nepoužívaly žádné zkratky na materiálech a dokumentech pacientů. Je důležité, aby pacienti a jejich rodiny porozuměli informacím, které jim byly poskytnuty. Schopnost pacienta porozumět informacím může být ovlivněna nízkou úrovní gramotnosti, jazykovými bariérami, zdravotním stavem, účinkem léků, stresem nebo rozptýlením od hospitalizace a/nebo jinými problémy.6-8

pacienti často plně nerozumí obsahu dokumentů, jako jsou formuláře souhlasu a pokyny k propuštění.9-12 například výzkum s pacienty nedávno propuštěn z pohotovostního oddělení, zjistil, většina měla omezené znalosti a pochopení instrukce, které obdrželi.9,10 obtíže s porozuměním pokynů k propuštění mohou mimo jiné ovlivnit schopnost pacienta pečovat o sebe po návštěvě nemocnice a ovlivnit jeho znalosti o hledání následné péče.

pokud jsou zkratky použity v dokumentech poskytnutých pacientovi, může se zvýšit potenciál nedorozumění. Informace musí být jasné a jednoznačné, aby se zlepšilo porozumění pacientů. Pacienti a jejich rodinní příslušníci nemusí být obeznámeni s zkratkami, které jejich zdravotní péče, lékaři a nemocnice, a nemusí cítit pohodlně, klást otázky.

Jak je uvedeno v MOI.4, ME 5, „zkratky se nepoužívají v dokumentech o informovaném souhlasu a právech pacientů, pokynech k propuštění, shrnutí propuštění a dalších dokumentech, které pacienti a rodiny dostávají od Nemocnice o péči o pacienta.“V dokumentech o informovaném souhlasu, dokumentech o právech pacienta a pokynech k propuštění by se neměly objevit žádné zkratky jakéhokoli druhu. Tyto dokumenty jsou určeny pro pacienta a je třeba vyvinout veškeré úsilí ke zvýšení čitelnosti a srozumitelnosti dokumentů.

v případě souhrnu výboje nejsou obecně určeny pro pacienta; pacient však může obdržet souhrn, který dá svému lékaři. Vzhledem k tomu, že propouštěcí zpráva je určena pro lékaře, je přijatelné, aby hláskovat termín zkratka poprvé objevuje v dokumentu a musí obsahovat zkratky v závorkách vedle ní — jakmile smyslu zkratka bylo zjištěno, zkratka může být použit ve zbývající části propouštěcí zprávy. Je důležité používat zkratky, které se běžně používají napříč zdravotnickými organizacemi a mezi odborníky. Když zkratka je méně známý mimo organizaci nebo klinickém oboru, je nutné, aby hláskovat zkratka po propuštění shrnutí, aby se zabránilo nedorozumění a zmatek lékařem nebo zdravotní péče organizace, která obdrží shrnutí. Mějte prosím na paměti, protože se týká MOI.4, ME 5, praxe hláskování zkratky při prvním zmínění, pak použití zkratky poté v dokumentu je přijatelné pouze v souhrnech výbojů. Zkratky se nepoužívají v jiných typech dokumentů uvedených v měřitelném prvku.

výsledky laboratorních testů se někdy dostávají k pacientům, ale není záměrem normy, aby byly upřesněny zkratky laboratorních testů. Když jsou výsledky testů podávány pacientům, jsou sdíleny se svým lékařem, který může pomoci vysvětlit výsledky. Nemocnice mohou chtít zvážit poskytnutí samostatného formuláře nebo zdroje pacientům pro informace o testech — například leták nebo web, který obsahuje názvy běžných laboratorních testů spolu s jejich definicemi nebo popisy. Výsledky diagnostických zobrazovacích studií také jdou k lékaři pacienta po interpretaci radiologem. Běžně známé testy, jako je MRI a CT, mohou být zkráceny; může však být nutné upřesnit méně známé testy spolu se zkratkou, aby pacienti viděli celý název provedené zobrazovací studie.

Použití standardizované diagnózy a postupu kódy a schválené symboly a zkratky musí být sledovány, aby bylo zajištěno jejich použití je vhodné a konzistentní v rámci celé organizace. Když jsou zjištěny problémy, nemocnice podnikne kroky ke zlepšení těchto procesů.

1. Awan S, Abid S, Tariq M, et al. Použití lékařských zkratek a zkratek: znalosti mezi studenty medicíny a doktorandy. Postgraduální Lékařský Časopis. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen a. praktický lékař porozumění zkratkám používaným v dopisech o propuštění z nemocnice. Med J Aust. 2015; Srpen 3; 203 (3): 147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe ‚ er L, Man V, Hilely A, Achiron a. Frekvence, porozumění a postoje lékařů k zkratkám v lékařském záznamu. Postgraduální Lékařský Časopis. 2018 Mar 14: postgradmedj on-line.
4. Shilo L, Shilo G. analýza zkratek používaných obyvateli v přijímacích poznámkách a souhrnech absolutoria. QJM: Mezinárodní žurnál medicíny. 2018 Mar; 111 (3): 179-183.
5. Institut pro bezpečné léčebné postupy (ISMP). Seznam zkratek, symbolů a označení dávky ISMP je náchylný k chybám. Přístupné dne 22. Března 2018 od https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup RL, Osborne RH, Beauchamp, Bourne, Buchbinder R. Zdravotní gramotnost nedávno hospitalizovaných pacientů: a cross-sectional survey pomocí Zdravotní Gramotnosti Dotazník (HLQ). BMC Health Services Research. 2017 prosince; 17 (1): 52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Posouzení čitelnosti a porozumění pacientům s informačními listy o medicíně poskytovanými pacientům australskými revmatology. Anály revmatických onemocnění. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Hnědá K, Grand M, Aun J., Patel P, Kaadan N, a. Girgis Nižší hodnocení účasti kulturně a jazykově rozmanité (CALD) onkologických pacientů je do značné míry v důsledku jazykové bariéry. Asia-Pacific Journal of Clinical Oncology. 2017 30. října.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Porozumění pacientovi pokyny pro vypouštění pohotovostního oddělení: kde jsou největší deficity znalostí?. Akademická Urgentní Medicína. 2012 září 1; 19 (9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Porozumění pacientovi péče o pohotovostní oddělení a pokyny: jsou si pacienti vědomi, kdy nerozumí?. Annals of urgentní medicíny. 2009 dubna 1; 53 (4): 454-61.
11. Sherlock A, Brownie s. vzpomínka pacientů a porozumění informovanému souhlasu: přehled literatury. ANZ Journal of Surgery. 2014 dubna 1; 84 (4): 207-10.
12. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Zlepšení procesu informovaného souhlasu pro výzkumné subjekty s nízkou gramotností: systematický přehled. Journal of General Internal Medicine. 2013 Leden 1; 28 (1): 121-6.