Pozadí

Epiteliální bazální membrány dystrofie (EBMD) je nejčastější dystrofie rohovky vidět v klinické praxi.1-6 Jeho vzhled se mění, což vede k časté chybné diagnóze, ale prezentace většinou zahrnuje dot-jako epiteliální zákaly, kruh-jako otisk prstu a čáry opsané šedé mapy-jako vzory.4 z tohoto důvodu se EBMD také označuje jako dystrofie otisků prstů map-dot. Konzistentním rysem ve všech prezentacích je tvorba mikrocyst v epitelu rohovky se změnami v bazální membráně. Histologie ukazuje zesílení bazální membrány fibrilárním proteinem uloženým mezi bazální membránou a Bowmanovou vrstvou. Absence hemidesmosomů v bazálních epiteliálních buňkách je zodpovědná za vadnou adhezi epitelu k podkladové bazální membráně, což má za následek rekurentní erozi rohovky (RCE).1 Řízení EBMD se zaměřuje na udržení pohodlí pacienta a léčbu situační RCE. Typický počáteční nástup EBMD je ve druhé dekádě života. Přibližně u 10% pacientů se ve třetím desetiletí vyvine RCE, zatímco u zbytku se nevyskytují příznaky spojené s RCE.1,2

tato kazuistika zdůrazňuje diagnostické nástroje a vhodnou léčbu pacienta s EBMD, symptomatickou i asymptomatickou. Je určen pro studenty třetího a čtvrtého ročníku optometrie, kteří se aktivně podílejí na klinické péči o pacienty. Jak tento stav je nejčastější dystrofie rohovky se setkal v klinické praxi, pevné znalostní základny o stavu a vhodná opatření pro řízení a léčba je nezbytná pro nácvik optometristy v jakémkoli klinickém prostředí. Tento případ lze použít jako výukový nástroj v didaktickém prostředí během diskuse v předním segmentu a lze jej využít na seminářích zaměřených na péči o pacienty v klinickém prostředí. Techniky popisované v této zprávě může pomoci při seznamování nových optometristy metod používaných pro diagnostiku a správu pacientů s předního segmentu abnormality.

Student Diskusi Průvodce

popis

51-rok-starý Běloch, žena zdravotní sestra praktického lékaře, představila na kliniku se stížností rozmazané vidění v obou očích na dálku a blízko, že se zhoršila za poslední rok. Uvedla, že použití brýlí na čtení zakoupených na přepážce poskytlo úlevu. Také uvedla, že její poslední oční vyšetření bylo přibližně před rokem. Její oční anamnéza zahrnovala dlouhodobou diagnózu EBMD bez hlášených příznaků RCE, a její anamnéza zahrnovala genitální herpes kontrolovaný perorálními léky podle potřeby. Rodinná oční anamnéza byla pozitivní na makulární degeneraci související s věkem (teta a matka). Rodinná anamnéza zahrnovala rakovinu pankreatu (otec), hypertenzi (matka), vysoký cholesterol (sestra) a mrtvici (babička z matčiny strany). Sociální anamnéza pacientky byla pozitivní na příležitostnou konzumaci alkoholu a popírala užívání tabáku nebo rekreačních drog. Její krevní tlak byl 123/70 mmHg, pravá ruka seděla ve 4: 18 hodin., a její hmotnost byla 145 liber. s BMI 23,4. Její léky zahrnovaly 2 mg lorazepamu (Ativan) podle potřeby pro pomoc při spánku a umělé slzné doplňky podle potřeby. Hlásila zdravotní alergie na celekoxib (Celebrex) a peniciliny. Byla orientována na čas, místo a osobu a její nálada byla vhodná.

zadání nekorigované zrakové ostrosti bylo od 20/30-2 Vzdálenost a 20/100 blízko a OS 20/30+1 vzdálenost a 20/80 blízko. Žáci byli rovné, kulaté, reagují na světlo, bez známek aferentní pupilární defekt. Extraokulární pohyby vykazovaly plný rozsah pohybu OU. Krycí test odhalil ortoforii na dálku a exoforii 4-prism-dioptrie v blízkosti. Konfrontační zorná pole byla plná, aby se v každém oku počítalo prstem. Vidění bylo opravitelné na 20/20 v každém oku ve vzdálenosti a v blízkosti s manifestními refrakcemi od + 1,00 DS a OS + 1,00-0,25×070 s 1,50 blízko add. Nitrooční tlak měřený s Goldmannův aplanační tonometrie byly v normálním rozmezí, 11 mmHg OD a 10 mmHg OS na 4:18 p. m.

Štěrbinové lampě biomikroskopii předního segmentu vyšetření ukázalo normální adnexa, víčka, řasy, body a bulbární a oční spojivky v obou očích. EBMD byla potvrzena v obou očích pozorováním difuzně rozptýlených subepiteliálních mapových geografických vzorů (obrázek 1A a 1B). Nebyly zjištěny žádné známky narušení povrchu oka fluoresceinovým barvivem a žádné známky předchozí nebo současné eroze rohovky. Přední komory byly hluboké a tiché bez známek buněk nebo vzplanutí. Úhly komory byly 1: 1/2 nasálně a časově pomocí van Herickovy metody. Žáci byli rozšířeni pomocí 1 kapky 1% tropikamidu a 1 kapky 2,5% fenylefrinu do každého oka. Vyšetření zadního segmentu bylo nepřehlédnutelné: jasné sklivce OU, čiré oční čočky OU, tv s plochou macula OU, připojené periferní sítnice OU, normálnímu OU a zrakového nervu cup-to-disc asymetrie (0.60/0.60 OD a 0.45/0.45 OS), které bylo zjištěno, že být dlouhodobé.

Protože pacienta vize byla snadno opravitelná do 20/20 do každého oka, doporučení pro léčbu kontrolovat její kolísání rozmazané vidění byly progresivní kromě objektivů pro full-čas, opotřebení a doplňky podle potřeby. Tato prezentace představuje typický klinický scénář EBMD.

vzdělávací pokyny

následující obsahuje diskusní body a přehled literatury, které pomáhají usnadnit diskusi o případu a metodách řízení EBMD. Další informace týkající se patofyziologie a klinické prezentace EBMD jsou také zahrnuty k dalšímu vzdělávání lékaře o stavu.

cíle učení

Na závěr této případové diskuse by studenti měli být schopni:

1) rozpoznat příznaky a symptomy epiteliální dystrofie bazální membrány

2) být obeznámeni s diferenciální diagnóza spojena s přední dystrofie rohovky

3) pochopit, histologický proces, který vede epiteliální dystrofie bazální membrány

4) edukovat pacienta o stavu, přidružené příznaky a možnosti léčby

5) být obeznámeni s v-office management techniky a rozpoznat, kdy chirurgické techniky jsou prospěšné pro úlevu od příznaků

Klíčové pojmy

1) rozpoznání klinických příznaků a hlásil příznaky spojené s epiteliální dystrofie bazální membrány

2) je důležité znát aktuální metody a indikace pro léčbu epiteliální dystrofie bazální membrány a její komplikace

Diskuze

1) Znalost rohovkové epiteliální dystrofie

• identifikovat rohovkové epiteliální dystrofie

• popsat základní klinické příznaky každé epiteliální dystrofie

• jaké příznaky jsou spojeny s pacienty s epiteliální bazální membrány dystrofie?

• popsat různé klinické prezentace epiteliální dystrofie bazální membrány

• projednat strukturální abnormality rohovky postiženy epiteliální dystrofie bazální membrány

• popsat příznaky spojené s recidivující eroze rohovky,

2) Klinická řízení a léčba

• projednat příslušné klinické řízení asymptomatické a symptomatické pacientky s epiteliální dystrofie bazální membrány

• diskutovat o označení pro procesní intervence pro symptomatický pacient

• popsat jednotlivé metody léčby a porovnat kontraindikace a výhody spojené s každou

• diskutovat o metodách léčby, které mohou být prováděny primární péče optometristy v typickém klinickém prostředí,

3) Vzdělávání pacientů,

• jaké relevantní informace by měly oční lékař projednat s pacientem?

• diskutovat o vzdělávání pacienta o metodách léčby,

• navrhne plán léčby pro symptomatické pacientky s epiteliální dystrofie bazální membrány

4) Kritické myšlení

• při absenci spektrální domény, optická koherenční tomografie, co klinické techniky mohou být použity k pomoci v diagnostice epiteliální bazální membrány dystrofie?

• projednat plán léčby pro nevyhovující pacient s recidivující eroze rohovky a rozsáhlé poškození epitelu a přidružené zrakové postižení

• diskutovat otázky, které pacient může mít, když poprvé diagnostikována s epiteliální dystrofie bazální membrány

Diskuse

Patofyziologie

EBMD je charakterizován bilaterální a často asymetrické subepiteliální otisků prstů linky, zeměpisné mapy-jako linky a epiteliální mikrocysty. Klinicky, tam jsou nejméně tři (nebo jakékoliv jejich kombinace) epitelové konfigurace, které mohou být pozorovány: 1) skupiny malé, kulaté nebo čárkou ve tvaru, šedavě-bílé povrchové epiteliální zákaly různých velikostí v oční zóny jednoho nebo obou očí; 2) otisků prstů, vzor průsvitné linky nejlépe vidět s retroillumination; a 3) mapa-jako nebo geografický vzor nejlépe vidět na šikmé osvětlení.7 zesílenou bazální membrány je jedním z nejdůležitějších rysů tohoto stavu, a je způsobena abnormální epitel obrat, zrání a tvorbu bazální membrány, která vede bazální epiteliální buňky rozšířit povrchně do epitelu.6 histologie ukazuje zesílení bazální membrány depozicí fibrilárního proteinu mezi bazální membránou a Bowmanovou vrstvou.1 histologicky existují také odpovídající vzory s šedivými tečkami, vzorem otisků prstů a mapovým vzorem pozorovaným biomikroskopií. Šedavé tečky představují malé cystoidní prostory v epitelu, do kterých deskvamují jiné povrchové epiteliální buňky rohovky. Otisků prstů, vzor je tvořen jak obvykle umístěn a obrácené bazální epiteliální buňky, které produkují abnormálně velké množství bazální membrány. Mapa vzor se vyrábí pod epitelu od bazální epiteliální buňky a keratocytes, že se stěhovaly z povrchní stroma, aby vypracovaly oba multilaminar bazální membrány a kolagenní materiál.7 absence hemidesmosomů bazálních epiteliálních buněk může být zodpovědná za typickou RCE.1 EBMD se obvykle vyskytuje během druhé dekády života a RCE má tendenci se prezentovat během třetí dekády. Ačkoli prezentace je nejčastěji sporadická, EBMD se může prezentovat autozomálně dominantní metodou dědičnosti.1,2,6,7 bylo považováno za degeneraci rohovky závislou na věku.1,6 stejně jako u tohoto pacienta je EBMD obecně asymptomatická. Přibližně u 10% pacientů se vyvine RCE a mnoho z nich projeví vizuálně významnou epiteliální nepravidelnost vedoucí k nepravidelnému astigmatismu.1,2,6

RCE má neznámý patofyziologie, ale základní etiologie je přítomnost abnormální rohovkové epiteliální bazální membrány dodržování bowmanova vrstva, ať už tím, abnormální přilnavost komplexy nebo reduplikace bazální membrány samotné.8 existují různé hypotézy, které vysvětlují vadnou adhezi epitelu k podkladové bazální membráně: abnormality bazální membrány, chybí, nebo abnormální hemidesmosomes, nebo zvýšená aktivita matrix metaloproteinázy (MMP), a to zejména MMP-2 a MMP-9.9

Zatímco EBMD je nejčastější dystrofie rohovky se setkal v klinické praxi, je důležité být si vědom jiných dystrofií, které mohou mít vliv na epitelu rohovky a další vrstvy rohovky. Tato diskuse se zaměřuje na dystrofie přední rohovky, které se zaměřují na epitel, včetně Meesmannových, Lischových a Reis-Bücklerových dystrofií. Meesmannova dystrofie je vzácná neprogresivní epiteliální dystrofie, která je pozorována během prvních let života, ale obecně zůstává asymptomatická až do středního věku. Retroillumination odhaluje drobné intraepiteliální cysty jednotné velikosti, ale proměnnou hustotou po celé rohovky, obvykle centrálně soustředěny rozšíření směrem, ale nikdy dosažení limbus. Léčba meesmannovy dystrofie se obvykle nevyžaduje, ale obvaz měkká kontaktní čočka nebo povrchová keratektomie může být prospěšná, pokud je přítomna fotofobie nebo pokud je vážně ovlivněna zraková ostrost.1,2 Lisch epiteliální dystrofie byla původně považována za variantu Meesmanna, ale nyní se předpokládá, že je geneticky odlišný stav. Při vyšetření štěrbinovou lampou jsou pozorovány šedé pásy s přeslenitou konfigurací a retroilluminace ukazuje hustě zabalené mikrocysty rozptýlené difuzně přes rohovku.1 Reis-Bücklerova epiteliální dystrofie představuje subepiteliální šedé retikulární nebo polygonální opacity, které jsou vidět primárně v centrální rohovce. Pocit rohovky je snížen a poškození zraku může nastat sekundárně po zjizvení Bowmanovy vrstvy. Pacienti s Reis-Bücklerovou epiteliální dystrofií trpí závažnými epizodami rekurentní eroze, které vyžadují léčbu a mohou nakonec vyžadovat transplantaci rohovky, ale dystrofie se často opakuje v štěpu.1,2

diagnóza

diagnostika EBMD může být náročná vzhledem k jeho proměnlivému vzhledu. Většina diagnóz může být provedena pečlivou anamnézou pacienta a vyšetřením štěrbinové lampy, ale existují techniky pro potvrzení nebo vyloučení potenciálního případu. Pacienti mohou popsat konstantní pocit cizího těla, opakující se bolest očí po probuzení, snížené vidění, monokulární diplopii nebo stínové obrazy. Frekvence a závažnost těchto příznaků může naznačovat nepravidelnost epitelu rohovky. Ostražité vyšetření štěrbinovou lampou odhalí typické příznaky spojené s EBMD a lékař může pozorovat difúzní šedé mapové skvrny, bílé tečky nebo jemné refraktilní linie otisků prstů v epitelu rohovky. Tyto nálezy lze nejlépe vidět s retroilluminací nebo širokým paprskem štěrbinové lampy šikmým ze strany.2 Provedení retroillumination, zatímco pacient je otevřená, může také upozornit na další rohovky nesrovnalosti, které mohou být příliš jemné, aby oznámení s širokým paprskem. Negativní defekty barvení fluoresceinem jsou také pozorovány u pacientů s EBMD. Zvýšení očního povrchu spojené s EBMD vede k okamžitému rozpadu slzného filmu v odpovídající oblasti.10 pozitivní barvení fluoresceinem je pozorováno, když je přítomna rekurentní eroze rohovky.

konfokální mikroskopie In vivo se ukázala jako užitečný nástroj pro zkoumání morfologických anomálií spojených s EBMD, zejména pokud jsou vlastnosti atypické. Korneální konfokální mikroskopie může poskytnout kvalitativní morfologický popis, a to může kvantifikovat patologie, což je užitečné pro detekci a řízení patologické a infekčních stavů, detekci a řízení, dystrofie rohovky a ectasias, sledování kontaktní čočky vyvolané změny, a pre – a post-chirurgické hodnocení. Zvětšení a rozlišení poskytované konfokální mikroskopií umožňuje extrémně podrobné vyhodnocení vrstev rohovky, pokud podezření na vady nejsou viditelné na štěrbinové lampě.11 tato technika vyžaduje přímý kontakt s rohovkou a mohla by neúmyslně způsobit větší poškození předního povrchu.

nedávný vývoj spektrální doménové optické koherentní tomografie (SDOCT) dramaticky zlepšil zobrazování nejen pro sítnici, ale i pro rohovku. SDOCT může poskytnout cenné diagnostické informace, pokud je podezření na abnormalitu rohovky.6 Podle studie provedené Sanharawi et al. určit vlastnosti EBMD a spolehlivost SDOCT v hodnocení, oči s podmínkou, prokázala, nepravidelný, zesílená bazální membrána s vyšší hyper-odrazivost, když ve srovnání s epiteliální bazální membrána v normální kontrolní oko. Zesílená epiteliální bazální membrána byla někdy ohrožena výskytem malých hyperreflexních výšek spojených s výčnělkem bazální membrány do epiteliální vrstvy rohovky. Tyto výstupky do epitelu, obvykle odpovídal na mapě, nebo jako otisk léze pozorované během štěrbinové lampy vyšetření.6 Dalším rysem pozorovány v SDOCT skenů pacientů s EBMD byla přítomnost hyper-reflexní body, které jsou myšlenka být epiteliální cysty, pod abnormální epiteliální bazální membrány. V případech s normálními bazálními membránami byly cysty pozorovány jako povrchnější, ale v případech, kdy byl nalezen abnormální výčnělek bazální membrány, byly tečky vždy pod abnormální epiteliální bazální membránou. Předpokládá se, že zrání epitelové buňky migrují z hlubších vrstev do více povrchových vrstev epitelu se stal v pasti pod abnormální epiteliální bazální membrány a brání povrchové úpravy a plnění z povrchu rohovky.12 buněk, pak může být vakuolizovaná a zkapalněný tvořit intra-epiteliální cysty vidět na štěrbinové lampě vyšetření a SDOCT skenuje.12

Sanharawi a jeho kolegové také zaznamenali oddělení mezi epiteliální vrstvou rohovky a Bowmanovou vrstvou u pacientů s anamnézou RCE. Epitelové oddělení odpovídaly lézím podobným mapám. Všechny skeny byly opakovány, aby se určila reprodukovatelnost a opakovatelnost této techniky. Dohoda mezi dvěma rohovky specialista pozorovatelů byl ideální pro všechny SDOCT funkce s výjimkou detekce zesílenou bazální membrány, pro které dohoda byla značná, ale ne perfektní. Výsledky SDOCT byly navíc porovnány s hodnocením konfokální mikroskopie in vivo a bylo zjištěno, že jsou stejně spolehlivé a mnohem méně invazivní v diagnostice EBMD.6

léčba

léčba EBMD se zaměřuje na udržení pohodlí pacienta a léčbu situační RCE. Přibližně u 10% pacientů se vyvine RCE a u zbytku pacientů se neobjeví příznaky.1 vzdělávání pacientů týkající se základní patofyziologie EBMD a RCE je důležité pro správné zvládnutí stavu a symptomů. Pacienti by měli mít jasnou představu o samotném stavu, příznaky, na které je třeba dávat pozor, jak by EBMD mohl potenciálně ovlivnit vidění, a různé způsoby léčby dostupné jak pro EBMD, tak pro situační RCE.

léčba RCE může zahrnovat cykloplegickou kapku pro zvládání bolesti, profylaktický antibiotický roztok/mast 4-6krát denně a 5% oční masti s hypertonicitou chloridu sodného (Muro 128) 4krát denně. Po uzdravení epiteliální vady se doporučují umělé slzy a nevýrazné masti spolu s mastí Muro 128 po dobu nejméně 3-6 měsíců, aby se zabránilo opakování. Při absenci masti se v některých případech ukázala jako účinná adjuvantní obvazová Kontaktní čočka s topickým cykloplegickým/profylaktickým antibiotickým roztokem.2 nedávným vývojem léčby RCE je aplikace autologních očních kapek v séru. Tyto kapky podávané k léčbě onemocnění očního povrchu často přinášejí lepší výsledky než antibiotika,kortikosteroidy nebo slzné doplňky.13 Autologní sérum terapie je považován za účinný pro léčení onemocnění očního povrchu, protože fibronektinu v rámci autologní sérum je myšlenka, aby podporovaly epiteliální migrace a anchorage. Další růstové faktory a protizánětlivé mediátory poskytují pacientovi další pohodlí a potenciální dlouhodobou úlevu.14

lékařská terapie byla také shledána účinnou ve srovnání se standardními mazacími terapiemi ke snížení symptomů a frekvence RCE. Ústní doxycyklin a lokální kortikosteroidy, samostatně nebo v kombinaci, se ukázaly jako prospěšné pro správu RCE tím, že brání degradaci extracelulární matrix matrix metaloproteinázy.8,15 Doxycyklin inhibuje MMP-9 a také vykazuje vlastnosti si myslel, že k usnadnění lipázy z bakterií přítomných na víko marže, což v konečném důsledku zlepšuje meibomovy žlázy dysfunkce a vede k stabilní slzný film kvalitní.8

pokud eroze rohovky přetrvávají, je indikován chirurgický zákrok. Dva nejvíce běžně používané postupy pro řízení pacientů s významnou rohovkové epiteliální nesrovnalosti spojené s EBMD jsou epitelové debridement s diamond burr leštění bowmanova vrstva (ED+DBP) a fototerapeutická keratektomie (PTK).16 ED s diamantovým otřepem leštění Bowmanovy vrstvy je zvláště běžné u větších defektů a defektů podél vizuální osy.2 obvykle se provádí na štěrbinové lampě s lokální anestezií a umístěním spekula očního víčka. Celulózové houbičky nebo tupou špachtlí se používá dál 7-10 mm centrální epitelu rohovky, a pak ruční baterie-řízený diamond burr se používá k jemně a rovnoměrně polské bowmanova membrána v celé ploše epiteliální defekt ve vertikálním módu pro přibližně 10 sekund.9 na ošetřené oko se umístí obvaz měkká kontaktní čočka a odstraní se po vyřešení epiteliálního defektu a profylaktické antibiotické kapky se podávají 4krát denně po dobu 1 týdne.9 Několik studií ukázaly, že ED+DBP je vynikající pro ED sama protože to může být spojena se sníženým rizikem budoucího vývoje RCE a opakující se EBMD.16

výsledky byly smíšené, pokud jde o dlouhodobou účinnost samotného ED a ED+DBP. Zatímco oba postupy vedou ke statisticky významnému zlepšení nejlépe korigované zrakové ostrosti, Itty et al. přezkoumány výsledky při použití samotného ED a zjistil, že přibližně jedna čtvrtina ošetřených očí vyvinula rekurentní dystrofické narušení epitelu během průměrného období sledování 33 měsíců.17 Tzelikis et al. zkoumali výsledky ED+DBP a uvedli, že žádné z ošetřených očí neprokázalo opakující se epiteliální změny během průměrného sledování 22 měsíců.18 Aldave a spolupracovníci provedli retrospektivní série případů studie a dospěl k závěru, že ED+DBP by měla být považována za postup volby, jak to eliminovat RCE v 96% léčených očí a úspěšně léčit vizuálně významné epitelové nesrovnalosti v 100% léčených očí v této sérii. Pooperační komplikace z ED jsou malé, ale mohou zahrnovat fotofobii, pocit cizího těla, spontánní erozi rohovky, přetrvávající epiteliální nepravidelnost nebo subepiteliální opar. Vizuálně významné recidivy jsou neobvyklé, ale opakování ED může poskytnout úspěšný výsledek.17

Zatímco PTK je také účinná léčba pro řízení obou RCE a vizuálně významné epitelové nesrovnalosti, ED+DBP je pohodlnější možnost léčby, protože to může být provedeny na štěrbinové lampě nebo v menší postup místnosti bez nutnosti přístupu k excimer laserové.9,16 PTK a ED jsou podobně účinné. PTK použití excimer laseru k ablaci povrchové stroma a současně odstranit abnormální epitel, což umožňuje potenciálně stabilnější epitel zregenerovat.2,19 V léčbě stroma a bowmanova vrstva, novou postel pro migraci buněk epitelu je tvořen, přední stroma je stimulována, aby se vytvořily nové ukotvení vláken, a, v důsledku toho, zlepšení hemidesmosome adheze může být vytvořena.20 v retrospektivním přezkumu případu porovnávajícím PTK a ED+DBP, Sridhar et al. bylo zjištěno, že obě skupiny získaly symptomatickou úlevu; pacienti léčení ED + DBP však měli nižší výskyt pooperačního zákalu a nižší míru recidivy.21.

Zatímco ED+DBP a PTK jsou nejčastější postupy využívané k léčbě EBMD a RCE, další možnosti léčby zahrnují povrchové ablace, přední stromální punkcí (ASP), a alkohol delaminaci epitelu. Pro zrakově symptomatický pacient s EBMD, fotorefrakční keratectomy od té (PRK) je postupem volby k léčbě refrakční chyba, zatímco PTK může být provedeno k léčbě RCE nebo nepravidelný astigmatismus.19 PRK může mít další terapeutický účinek v důsledku odstranění abnormálního epitelu. PRK byl identifikován jako bezpečnější alternativa pro korekci refrakční chyba, když ve srovnání s laser-assisted v situ keratomileusis (LASIK), protože vadné příloh mezi epiteliální bazální membrány a bowmanova vrstva, aby na nestabilní povrch rohovky, které je náchylné k odlupování během LASIK. Z tohoto důvodu, LASIK je kontraindikován u pacientů s EBMD, protože jsou náchylní k vrůstání epitelu, klapka tání, klapka zkreslení a zhoršení příznaků.21 PRK v kombinaci s PTK je bezpečná a spolehlivá léčba pro korekci refrakční chyby a zmírnění příznaků spojených s EBMD.21

ASP lze provést jehlou nebo neodymium-yttrium hliníkovým granátem (Nd:YAG) laserem. ASP je účinný při léčbě RCE, protože zabraňuje erozi indukcí fibrózy, která způsobuje, že epitel pevně přilne k základní bazální membráně.9 ačkoli se jedná o uznávanou léčbu pro řízení RCE, obecně to není možnost léčby vizuálně významné epiteliální nepravidelnosti, protože je spojena s větším rizikem trvalého zjizvení rohovky.2,9,16 ASP je obecně používán na symptomatickou, refrakterní případy, a většinou vyhrazena pro traumatické eroze s ohniskovou oblastí abnormální epitel mimo vizuální osy jako jizvy, bude to vyvolat může způsobit poruchy zraku.2,9

dvě další kancelářské léčby, delaminace alkoholu a topický kokain, byly nedávno prokázány jako účinné pro EBMD. Během delaminace alkoholem je rohovka tamponována alkoholem a důkladně omyta a postižený epitel je uvolněn. Poté se podává nezachovaná antibiotická kapka a aplikuje se obvazová Kontaktní čočka, dokud se epiteliální vada nevyřeší.22,23 Sayegh et al. léčit symptomatické EBMD pacientů s 4% aktuální kokainu následuje epitelové debridement a dosažené výsledky srovnatelné se studiemi pomocí ED+DBP a PTK.24 jejich výsledky ukázaly významné zlepšení průměrné zrakové ostrosti, celkovou míru recidivy 9% a míru recidiv, která vyžadovala následný zásah 3%. Aktuální kokain působí jako účinné lokální anestetikum a, protože jeho adrenergní účinek, způsobuje vazokonstrikci, která zpomaluje jeho vlastní absorpce. Umožňuje přibližně 20minutový anestetický účinek. Kokain pravděpodobně působí podobně jako alkohol štěpením kotvení vláken mezi bowmanova vrstva a rohovkové epiteliální bazální membrány, odstranění abnormální bazální membrány, včetně všech sub-bazální buněčné nečistoty a zanechá hladký povrch, který umožňuje pevnější přilnavost nových epiteliálních buněk.23,24

závěr

tato kazuistika popisuje řízení symptomatického a asymptomatického EBMD. Diagnóza na základě pozorné anamnézy a bystrého vyšetření štěrbinovou lampou je rozhodující pro vhodnou léčbu. Naštěstí existuje několik způsobů léčby komplikací RCE u pacientů, kteří jsou zatíženi EBMD. Je důležité si uvědomit, že zatímco pouze 10% pacientů s EBMD představí s klinickými RCE stížnosti, této populaci pacientů může mít morfologické charakteristiky, které mohou vyvolávat významné zhoršení zraku. Je nezbytné, aby primární poskytovatel péče o oči pochopil etiologii EBMD a různé dostupné možnosti správy, aby poskytl nejvhodnější léčbu.

Poděkování

rozšířit své zvláštní poděkování Janene Sims, OD, PhD, FAAO, a Elizabeth Steele, OD, FAAO, že nabízí svůj čas a profesionální kritiky prostřednictvím přezkumu tomto případě zpráva. Také bych chtěl vyjádřit velké uznání Caroline Pate, OD, FAAO, za její neustálou motivaci, povzbuzení a podpora po celou dobu mého pobytu.

1. Kanski J, Bowling B. klinická oftalmologie: systematický přístup. 7.vydání. Čína: Elsevier Limited; 2011.

2. Ehlers J, Shah C. Wills Eye Manual: diagnostika a léčba očních chorob v kanceláři a pohotovosti. 5.vydání. Philadelphia, PA: Lippincott Williams a Wilkins; 2008.

3. Webvision: organizace sítnice a vizuálního systému; mapa-bodová dystrofie otisků prstů . Webvision; c2015 . Dostupné z: http://webvision.med.utah.edu/2012/04/map-dot-fingerprint-dystrophy/.

4. Veire e. IC3D: klasifikace dystrofií rohovky . Přehled rohovky a kontaktních čoček; c2010. Dostupné z: http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/disease/c/21310.

5. Dědičné oční onemocnění: dystrofie rohovky, EBMD . The University of Arizona: Arizona Board of Regents; c2015 . Dostupné z: http://disorders.eyes.arizona.edu/category/alternate-names/ebmd.

6. Sanharawi ME, Sandali O, Basli E, et al. Fourierova doménová optická koherentní tomografie zobrazování v dystrofii bazální membrány rohovky: strukturální analýza. Am J Oftalmol. 2015;159(4):755-763.

7. Yanoff M, Fajn BS. Oční patologie. 5.vydání. St. Louis, MO: Mosby, Inc.; 2002.

8. Mark E, Hammersmith KM. Přehled diagnostiky a léčby syndromu rekurentní eroze. Současný názor v oftalmologii. 2009;20(4):287-291.

9. Suri K, Kosker M, Duman F, et al. Demografické vzorce a výsledky léčby pacientů s rekurentní erozí rohovky související s traumatem a poruchami epiteliální a Bowmanovy vrstvy. Am J Oftalmol. 2013;156(6):1082-1087.

10. Ramsey AC. Vitální skvrny: co opravdu potřebujete vědět . Recenze rohovky & kontaktní čočky; c2011 . Dostupné z: http://www.reviewofcontactlenses.com/content/d/irregular_cornea/c/27820/.

11. Tavakoli M, Hossain P, Malik RA. Klinické aplikace konfokální mikroskopie rohovky. Clin Oftalmol. 2008; 2(2):435-445.

12. Waring GO III, Rodrigues MM, Laibson PR. Dystrofie rohovky. I. dystrofie epitelu, Bowmanovy vrstvy a stromy. Surv Oftalmol. 1978;23(2):71-122.

13. Azari AA, Rapuano CJ. Autologní sérové oční kapky pro léčbu onemocnění očního povrchu. Oko & kontaktní čočky: věda & Klinická praxe. 2015;41(3):133-140.

14. Kronemyer B. autologní sérové kapky dlouhodobě uvolňují suché oko . Oční chirurgie novinky: rohovka / vnější onemocnění; c2015 . Dostupné z: http://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/print/ocular-surgery-news/%-6871-4a21-9f16-bcd1297c64af%7D/autologous-serum-drops-relieve-dry-eye-over-long-term.

15. Mencucci R, Favuzza E. řízení opakující se eroze rohovky: zlepšujeme se? Br J Oftalmol. 2014;98:150-151.

16. Aldave AJ, Kamal KM, Vo RC, Fei y. Epiteliální debridement a leštění Bowmanovy vrstvy pro vizuálně významnou epiteliální nepravidelnost a opakující se eroze rohovky. Klinická Věda Rohovky. 2009;28(10):1085-1090.

17. Itty S, Hamilton SS, Baratz KH, Diehl NN, Maguire LJ. Výsledky epiteliálního debridementu pro dystrofii přední bazální membrány. Am J Oftalmol. 2007;144(2):217-221.

18. Tzelikis PF, Rapuano CJ, Hammersmith KM, Laibson PR, Cohen EJ. Diamond burr léčba špatného vidění z dystrofie přední bazální membrány. Am J Oftalmol. 2005;140(2):308-310.

19. Woreta FA, Davis GW, Bower KS. LASIK a povrchová ablace v dystrofiích rohovky. Surv Oftalmol. 2015;60(2):115-122.

20. Dedes W, Faes L, Schipper I, Bachmann LM, Thiel MA. Fototerapeutická keratektomie (PTK) pro léčbu rekurentní eroze rohovky: korelace mezi etiologií a prognózou-prospektivní longitudinální studie. Graefes Arch Clin Exp Oftalmol. 2015;253(10):1745-9.

21. Sridhar MS, Rapuano CJ, Cosar CB, Cohen EJ, Laibson PR. Fototerapeutická keratektomie versus diamantové otřepy leštění Bowmanovy membrány při léčbě rekurentních erozí rohovky spojených s dystrofií přední bazální membrány. J. 2002;109(4):674-679.

22. Chan E, Jhanji V, Constantinou M, et al. Randomizovaná kontrolovaná studie delaminace alkoholem a fototerapeutická keratektomie pro léčbu syndromu rekurentní eroze rohovky. Br J Oftalmol. 2014;98(2):166-71.

23. Dua HS, Lagnado R, Raj D, et al. Alkohol delaminace epitelu rohovky: an alternative in the management of recurrent corneal erosions. J Ophthalmol. 2006;113(3):404-411.

24. Sayegh RR, Kouyoumjian PB, Vedula GG, et al. Cocaine-assisted epithelial debridement for the treatment of anterior basement membrane dystrophy. Cornea. 2013;32(6):889-892.