SHRNUTÍ

58-letá žena s anamnézou významné pro dříve nediagnostikované pravém prsu hmotnost 18 měsíců dorazili na pohotovost následující čtyři až pět týdnů rozmazané vidění, obličeje tlak a únava. Fyzikální vyšetření a nosní endoskopie byly všední. Zobrazování, jehož součástí CT mozku, MRI mozku, CT dutin, prokázal hyperdense měkké tkáně zvýraznění pravý čelní, sphenoid dutin, a ethmoidal vzduchu buněk s odpovídající snížil T2 signál a kostní erozivní změny, které se týkají mediální orbitální stěny s měkké tkáně rozšiřuje na orbitální apex. Bylo zaznamenáno difúzní pachymeningeální zvýšení zahrnující dura, včetně asymetrického zvýšení pravého kavernózního sinu. Diferenciální diagnóza zahrnovala sinonazální metastatické onemocnění nebo houbovou sinusitidu. Po konzultaci s neuroradiologií byl pacient převeden do centra terciární péče pro chirurgické hodnocení a debridement, které odhalilo adenokarcinom dutin.

ZOBRAZOVACÍ NÁLEZY

CT mozku vystavoval ztluštění sliznice v čelistních dutin a kompletní zakalení čelních dutin a hned ethmoid dutin. Stěny pravých etmoidních dutin vypadaly tenké. Slizniční ztluštění levé ethmoid dutin, stejně jako kompletní zakalení přímo sphenoid sinus byly zaznamenány. Došlo k zakalení pravých mastoidních vzduchových buněk a částečnému zakalení levého sfénoidního sinusu.

CT scan dutin bez kontrastu ukázal, hyperdense měkké tkáně zneprůhledňovací přísada právo sphenoid sinus rozšiřuje na pravé zadní ethmoidal vzduch buňky kostní erozivní změny, eroze pravé přední stěně sphenoid sinus, zadní pravé ethmoidal vzduchu mobilní septi; a mírné eroze zadní mediální stěny čelistní dutiny a mediální stěny očnice s minimální měkkých tkání rozšiřuje na orbitální apex. Byla zaznamenána eroze levé cribriformní desky. Dále, tam byl zakalení přímo bradavkového vzduchových buněk, vlevo sphenoid sinus a bilaterální čelních dutin.

MRI vyšetření mozku s kontrastem a bez kontrastu odhalilo ztluštění sliznice a tekutinu v paranazálních dutinách. Zahušťování značně zahrnovalo pravé mastoidní vzduchové buňky, bilaterální sfénoidní dutiny a čelní dutiny. Dále byla zaznamenána kostní destruktivní změna a související nízká T2 signální měkká tkáň zahrnující pravý přední sfénoidní sinus a sousední etmoidální septa.

DIAGNOSTIKA

Metastatického zánětů vedlejších nosních dutin a hned orbitální adenokarcinom sekundární doprava prsu léze

DISKUSE

radiograficky vzhled tomto případě naznačuje jeden ze dvou diagnóz: akutní invazivní plísňové záněty vedlejších nosních dutin s lebky základny a orbitální eroze a dural zapojení, nebo dural metastáz s sinus invaze. Oba se mohou projevit hyperdenzivní měkkou tkání v dutinách s odpovídajícím sníženým signálem T2 a kostní erozivní změnou. Přesná diagnóza vyžaduje korelaci s klinickým projevem a laboratorní hodnoty specificky korelaci s počtem neutrofilů.

metastatické onemocnění dutin a oběžné dráhy je vzácné, takže tento případ je jedinečný jak ze zobrazovací studie, tak z hlediska diferenciální diagnostiky. Pacient měl podezřelou, neléčená léze pravého prsu po prezentaci a chirurgická patologie naznačila, že je v souladu s karcinomem s možným metastazujícím onemocněním. Tato zjištění vyvolala podezření, že současný, představující hlavní stížnosti čtyř až pěti týdnů rozmazaného vidění, tlaku v obličeji a únavy, může souviset s lézí prsu pacienta. To je místo, kde může být zobrazování užitečné.

počítačová tomografie společný diagnostický způsob hodnocení invazivní sinusitidy a metastatického onemocnění, protože umožňuje dobře definovanou vizualizaci kostní anatomie. CT obličeje s vysokým rozlišením nejlépe demonstruje erozi kostí a expanzi infekce. Zobrazování MRI je nutné k dalšímu upřesnění diferenciálu, jak tomu bylo u tohoto pacienta. Hyperdense měkké tkáně zakalení, stejně jako se snížil T2 váženého signálu zaznamenaném na zobrazovací studie je charakteristické houbové zánět vedlejších nosních dutin. Vzhledem k rozsáhlé povaze tohoto pacienta zánětů vedlejších nosních dutin příznaků, v kombinaci s kostní eroze vidět na CT a snížení signálu je uvedeno na T2 vážené MRI, konzultace mezi neuroradiologii a orl vyústil v pacientově převodu na terciární péče zařízení pro urgentní chirurgický hodnocení a debridement. Chirurgická patologie v centru terciární péče odhalila metastatický sinonazální a pravý orbitální adenokarcinom sekundární k lézi pravého prsu pacienta. Z radiologického hlediska, tato diagnóza představuje zajímavou výzvu, jako zjištění zastoupeny metastatického onemocnění napodobující to, co se zdálo být akutní invazivní plísňové záněty vedlejších nosních dutin.

kromě metastatického onemocnění, akutní invazivní plísňové záněty vedlejších nosních dutin, je důležitý klinický problém, který by měly být považovány za při výpočtu diferenciální diagnóza u imunokompromitovaných pacientů, například pacientů s rakovinou. Akutní invazivní sinusitida se obvykle vyvíjí během několika týdnů a může prokázat hyphal invazi krevních cév.1 Mezi běžné příčiny imunosuprese, která může vést k houbové sinusitidě, patří: malignity, neutropenie po chemoterapii, diabetes mellitus a užívání glukokortikoidů.2 akutní invazivní infekce infekce jsou obvykle způsobeny druhy Aspergillus, Fusarium a Mucorales.3 houbová sinusitida obvykle zahrnuje více dutin, přičemž nejběžnější jsou ethmoidní a maxilární dutiny.3 Pokud máte podezření na houbovou sinusitidu, poraďte se s otolaryngologem o nazálním endoskopickém vyšetření. Pacienti s houbovou sinusitidou obvykle během fyzického vyšetření prokáží nekrotické léze na nosní přepážce. Náš pacient neprokázal tyto nálezy fyzického vyšetření, takže navzdory zobrazovacím studiím naznačujícím houbový patogen, invazivní houbová sinusitida se stala méně pravděpodobnou diagnózou.

a Konečně, další užitečné nástroje, aby zvážila při použití zobrazovací studie, zda pacient s primární malignity má houbové zánět vedlejších nosních dutin proti metastatického onemocnění je pacient je absolutní počet neutrofilů.4 Pacienti s absolutním počtem neutrofilů < 500 / mikrolitr mají větší pravděpodobnost diagnózy akutní invazivní houbové sinusitidy.5 absolutní počet neutrofilů pacienta byl zdokumentován výrazně nad 500, což snižuje pravděpodobnost houbové sinusitidy.

1. Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Plísňová rinosinusitida: kategorizace a definiční schéma řešení aktuálních kontroverzí. Laryngoskop. 2009; 119:1809.
2. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Houbová sinusitida. N Engl J Med. 1997; 337:254.
3. Cox GM, perfektní JR. houbová rinosinusitida. UpToDate. https://www-uptodate-com/contents/fungal-rhinosinusitis. Zveřejněno V Lednu 2018. Přístup K 20. Únoru 2018.
4. DelGaudio JM, Clemson LA. Protokol včasné detekce invazivní houbové sinusitidy u neutropenických pacientů úspěšně snižuje rozsah onemocnění při prezentaci a dlouhodobou morbiditu. Laryngoskop. 2009; 119:180.
5. Payne SJ, Mitzner R, Kuchala S, Roland L, McGinn JD. Akutní invazivní plísňová rinosinusitida: 15letá zkušenost s 41 pacienty. Otolaryngol Hlava Krku Surg. 2016;154 (4): 759-764.

zpět na začátek