US Pharm. 2012; 37(8): HS-8-HS-12.

sepse je až příliš častý výskyt u hospitalizovaných pacientů, zejména u JIP. Tyto infekce pocházejí z řadyrůzné zdroje a může být obtížné je zvládnout. Při léčbě sepse musí být vzato v úvahu mnoho faktorůantibiotika, alergie pacienta, lokální citlivost, původ, místo azdroj infekce a tak dále. Kromě toho, že je sepse obtížná, významně přispívá k zátěži zdravotní péče a má zřetelné související obavy o morbiditu a úmrtnost.

Více než 750.000 případech, sepse dochází každý rok v spojené státy, stojí zdravotnictví přibližně $17 billionannually.1,2 odhaduje se, že mezi 15% a 35% hospitalizovaných pacientů má sepse.1,2 infekce související se sepsí je jedním z nejčastějších důvodů přijetí na JIP a představuje asi 40% celkových výdajů na JIP.1,3 kromě toho je sepse považována za jednu z hlavních příčinnonkardiakální úmrtí na JIP, přičemž úmrtnost se blíží 30%.1,3 správné řízení je zásadní pro snížení nemocnosti, úmrtnosti a nákladů spojených s těmito infekcemi.

pro pochopení sepse je nutné základní pochopení několika pojmů. Bakterémie je prostě přítomnost bakterií v krvi.4 syndrom Systémové zánětlivé odpovědi(SIRS) je označen dvěma nebo více z následujících klinických příznaků:(1) tělesná teplota >38°C nebo <36°C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 syndrom více orgánových dysfunkcí(MODS) označuje stav, při kterém nelze homeostázu udržovatnezávisle na akutně nemocném pacientovi se změněnou funkcí orgánů.4sepse může být dále kategorizována jako těžká sepse nebo septický šok.Sepse vyskytující se v kombinaci s MODS nebo hypoperfuzí se nazývá těžká sepse.4 septický šok se týká hypoperfúze vyvolané sepsí navzdory adekvátní resuscitaci tekutin.6

etiologie a rizikové faktory

mužské pohlaví a zvýšený věk jsou spojeny s větším rizikem získání sepse.1,2,7 míra infekce stoupá se zvyšující se délkou pobytu na JIP a zhoršujícím se stupněm selhání orgánů.3 Tabulka 1 uvádí prediktory úmrtnosti u pacientů se sepse.1-3

Web a Zdroj Infekce

v Současné době, nejčastější místo sepse se dýchacích cest, což představuje 30% až 60% infekcí.1-3 druhý nejčastější web se liší podle geografické polohy.1-3V USA je krevní oběh druhým nejčastějším místeminfekce, následovaná genitourinárním traktem a poté břichem.1 mezinárodně, břicho zaujímá druhé místo, s krevním oběhem na 20% a močovým traktem na 14%.2,3 infekce získané na JIP se často vyskytují v plicích, souvisejí s přístupem katétru nebo zahrnují močová místa.2

sepse získaná na JIP má větší pravděpodobnost smíšené mikrobiální etiologie.2Gram-pozitivní a gram-negativní bakterie jsou v současné době v jejich loďstvo roli nejvíce kauzativní patogen infekce; anaerobní bacteriaand houby jsou méně často zapletený.1-3

grampozitivní bakterie: Grampozitivní bakterie se objevily jako patogen nejčastěji spojený se sepsí.2,7 ne vždy tomu tak však bylo. Gramnegativní bakterie bylyvedoucí příčinné organismy až do roku 1987, po kterém se grampozitivníbakterie objevily jako vůdce. Gram-pozitivní bakterie nyní představujíbrzy 50% všech případů sepse.2,7 z nich jsou nejčastěji pozorovány druhy Staphylococcus (jmenovitě Staphylococcus aureus), přičemž 14% kultur izoluje methicilin-rezistentní s aureus (MRSA).2,3

gramnegativní bakterie: Druhým nejčastějším příčinným organismem v sepse je obvykle prokázáno, že jsou gramnegativní patogeny.1,2 je zajímavé, že studie infekcí JIP z roku 2009 zahrnovala gram-negativníbakterie jako příčinu 62% všech infekcí souvisejících s JIP.3 druhy Pseudomonas a Escherichia coli jsou hlavními organismy za gramnegativní sepse.2,3

anaerobní bakterie: anaerobní bakterie byly také zapojeny jako příčinné organismy do infekcí sepse, ale rychlostí pouze kolem 4%.2 nejčastěji spojenými anaerobními bakteriemi jsou gramnegativní bacily, zejména Bacteroides fragilis.8 jiné běžně se vyskytující anaeroby zahrnují druhy Peptostreptococcus a Clostridium.8 tyto patogeny byly pravidelně pozorovány ve spojení s jinými známými organismy a intraabdominálními infekcemi (50% -70%).8 u infekcí B fragilis bylo zaznamenáno 20% zvýšení mortality a 16denní prodloužení délky pobytu v nemocnici.8

houby: houby jsou příčinné organismy v přibližně 17% případů sepse.2 Candida albicans je nejčastěji se vyskytující houba, která představuje 13% infekcí sepse souvisejících s houbami.2

podpůrná léčba

kampaň přežívající sepse poskytuje silná doporučenípokud jde o hemodynamickou podporu a doplňkovou terapii při sepse. Aktuální doporučení viz tabulka 2.

INFEKCE ŘÍZENÍ

Infekce řízení je nezbytné snížit morbidityand úmrtnost spojená se sepsí. Je důležité si to pamatovatkultury by měly být získány před zahájením antimikrobiální terapií; antibiotika by však neměla být zpožděna, pokud kultury nemohoubýt získán včas. Antibiotická léčba by měla být přehodnocenadenně, aby bylo zajištěno, že léčba je vhodná a pacient reagoval adekvátně s minimálními nežádoucími účinky. Současné pokynydoporučujeme pokračování antibiotik po dobu 7 až 10 dnů; pokud se však zjistí, že zdroj je neinfekční, měla by být antimikrobiální terapieokamžitě přerušena.6

doba do léčby

současné pokyny doporučují zahájit antimikrobiální terapii do 1 hodiny od identifikace septického šoku.6 in one retrospektivní recenze, když antimikrobiální terapie byla initiatedwithin 30 minut až 1 hodinu nástupu hypotenze, přežití rateswere vysoká (cca 80%).9 míra přežití rychle poklesla, když byla antimikrobiální léčba zpožděna do šesté hodiny (42%).6,9 nedávné Cochrane Review však nalezen žádný budoucí data podpoří závěr, že včasné zahájení široké spektrum antimicrobialsreduces úmrtnost u pacientů s těžkou sepsí.10 Rychlé zahájení antimikrobiální terapie však zůstává důležité pro podezření na infekce.8,11

empirická antimikrobiální terapie

volba antimikrobiálního činidla může být někdy skličující.Je třeba vzít v úvahu původ (tj. získané v komunitě nebo zdravotní péči), místo a zdroj infekce. Nedávno užívaná antibiotikaby se mělo vyhnout, pokud je to možné, a místní citlivost by měla býtzváženo. Širokospektrální antibiotika jsou ideální pro empirickou terapii, jakozajišťují pokrytí více organismů. Následují některé návrhy proempirické řízení. Samozřejmě je důležité používat klinickésoud, faktor lokální citlivosti a zvážit pacientovéalergie při zahájení empirických antibiotik u každého pacienta.Kromě toho může léčba základní příčiny vyžadovat použitídalší antibiotika.

monoterapie Versus kombinovaná terapie: bylo prokázáno, že účinnost monoterapie karbapenemem je stejná jako kombinace beta-laktamu plus aminoglykosidu.12 bylo prokázáno, že monoterapie cefalosporinem třetí nebo čtvrté generace je stejně účinná jako beta-laktam nebo klindamycin plus aminoglykosid.12Additionally, u pacientů s pneumonie, intraabdominální infekce,nebo neonatální sepse, stejná účinnost byla prokázána forextended-spektrum penicilinů s nebo bez beta-laktamázy inhibitorcompared s amoxicillin-clavulanate, piperacilin-tazobaktam, orclindamycin v kombinaci s aminoglykosidem.12 několik těchto studií však má omezení. Většina studiesutilized různé beta-laktamy, podílí malá velikost vzorku (<200patients), a je součástí velmi málo pacientů s těžkou sepsí nebo septicshock.12 obecně byla prokázána beta-laktamová antibiotikabýt stejně účinný jako kombinovaná léčba s beta-laktamy adaminoglykosidy, s méně renálními komplikacemi.13 mnoho odborníků však doporučuje kombinovanou terapii u neutropenických pacientů a při podezření na určité bakterie, jako je Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

jde o to, že monoterapie širokými spektrumbeta-laktamy, i když je stejně účinná jako beta-laktamy plus anaminoglykosid, nemusí být vhodná pro všechny pacienty.6,11,12,14

MRSA: Empirické pokrytí MRSA je důležité, protože vyšší úmrtnost byla spojena s nevhodnou léčbou antibiotiky.15,16 vankomycin se často používá jako empirická terapie pro podezření na Mrsainfekce. Je důležité zajistit, aby minimální koncentrace inhibitoru byla ≤1 mcg / mL po přijetí kultur.15 pokud ne, měly by být zváženy alternativní antibiotické terapie citlivé na MRSA (např. linezolid,tigecyklin, ceftarolin nebo daptomycin).

místa infekce

plíce: je-li místem podezření na infekci thelung, je třeba zvážit původ infekce. Pokud je infekce získána v komunitě, mezi pravděpodobné patogeny patří Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, druhy Legionella a Mycoplasma pneumoniae.14Respiratory fluorochinolony jako monoterapie nebo macrolideantimicrobial, kromě beta-laktamová (jako třetí – orfourth generace cefalosporin), jsou dobré empirické možnosti forcommunity-získané infekce dýchacích cest.14 infekce získané zdravotní péčí nebo související infekce jsou často způsobeny druhy Pseudomonas, MRSA, Klebsiella a anaerobními bakteriemi.14tyto infekce mohou být empiricky léčeny kombinací akarbapenemu nebo piperacilinu-tazobaktamu, kromě levofloxacinu nebociprofloxacinu a vankomycinu.11,14

IV katétrové Infekce krevního Řečiště: Společné bakterie spojené s IV katétrové infekce patří Staphylococcus epidermidis, S. aureus, aerobní gram-negativní bacily, a Candida.14 vankomycin plus piperacilin-tazobaktam je jednou z možností empirické léčby.11,14 pokud je podezření na Candidu, měla by být zvážena antifungální léčba.14

močové cesty: Močové patogeny zahrnují aerobní gramnegativní bacily, jako jsou E coli, druhy Proteus, druhy Pseudomonas a druhy Enterococcus.14,17 u infekcí močových cest získaných v komunitě je empirická léčba ciprofloxacinem nebo levofloxacinem dobrou volbou, stejně jako léčba amoxicilin-klavulanát.14 rezistence na fluorochinolony se v některých oblastech zvyšuje, proto je třeba v těchto případech věnovat pozornost místnímusceptibilitám. U infekcí močových cest, které jsouzdravotní péče nebo související, může být zvážena empirická léčba ciprofloxacinem nebo levofloxacinem, stejně jako léčba piperacilinem-tazobaktamem nebo cefepimem.14 patogeny empiricky pokrývající infekce získané zdravotní péčí nebo související infekce zahrnují druhy Pseudomonas, MRSA, Klebsiella a anaerobní bakterie.14pokud je podezření na MRSA, vankomycin by měl být přidán do empirickéregimen. Léčba karbapenemy je také vhodná; v oblastech s vysokým výskytem Enterobacteriaceae produkujících extended-spectrumbeta-laktamázu je však třeba postupovat opatrně.17

břicho: aerobní gramnegativní bacily, anaerobní a Candida druhy jsou běžně spojeny s intraabdominálními infekcemi.14 tyto infekce mohou být empiricky léčeny karbapenemem nebo piperacilin-tazobaktamem s aminoglykosidem nebo bez něj.11,14 antifungální terapie by měla být zvážena.11,14 Pro podezření B fragilisor jiné bakterie, které mohou být rezistentní na peniciliny, použití acarbapenem, metronidazol, nebo kombinace penicilin andbeta-laktamázy inhibitor by měly být považovány za.8,11

nejasný zdroj: pokud není zdroj infekce znám nebo je obtížné určit, empirické možnosti léčby zahrnují karbapenemy plus vankomycin.14 tyto léky pokrývají širokou škálu bakterií, včetně aerobních gramnegativních bacilů, s aureus a streptokoků.14

LÉKÁRNÍK ÚLOHY

Lékárníci jsou optimálně umístěny pro interakci s mnoha differenthealth péče, poskytuje jim mnoho příležitostí k improvepatient péče prostřednictvím optimalizace sepse řízení. Mezi tytopříležitosti patří vhodný výběr antibiotik, deeskalaceantibiotické terapie a implementace sepse bundle (protocol).

výběr vhodného antibiotika: jak bylo uvedeno dříve, výběr širokospektrých antibiotik by měl být zaměřen na pravděpodobné patogeny. Jednoduchý způsob, jak toho dosáhnout, je přezkoumatdiagnostiku přijetí při zadávání objednávek antibiotik k ověření indikace pro výběr antibiotik. Lékárník může také vyšetřitdůvody pro změnu antimikrobiální léčby.

De-eskalace Antibiotické Terapie: Antibioticstewardship vyžaduje de-eskalace léčby antibiotiky dopravce může. To slouží k prevenci nežádoucích účinků širokého spektruantibiotické nadužívání, jako je zvýšená odolnost, náklady a nepříznivéudálosti.18 jakmile byly získány kultury a výsledky jsouk dispozici, měla by být přezkoumána antibiotická terapie, aby se zjistilo, žepatogen je citlivý na předepsaný léčebný režim. Kromě toho je třeba zvážit použití omezenějšího spektruantibiotika, které také vykazuje účinnost.implementace sepse Bundle (Protocol): klinické důkazy ukazují, že léčba sepse pomocí protokolů založených na důkazech nebo svazků zlepšuje výsledky léčby.19sepse svazky založené na přežívající sepse kampaně kombinujíindividuální intervence nebo objednávky s cílem zlepšit výsledky.Tyto svazky umístí laboratoře a léky na jeden objednávkový formulář, aby zajistily, že nic není náhodně vynecháno. Naneštěstí implementace klinických důkazů do praxe může představovat mnoho obtíží, včetně přijetí poskytovatele, vnímání „kuchařské medicíny“ a schvalovacího procesu.20 jako obhájci pacientů jsou lékárnícijednoznačně umístěny tak, aby podporovaly přijetí a implementaci takovýchsvazky, protože mnoho intervencí souvisí s léky. Vzdělávání všech zúčastněných odborníků je klíčem k nákupu, správné implementaci a úspěchu svazků sepse. Výsledky musí být samozřejmě neustále hodnoceny, aby se určila účinnost sepsisbundle.

ZÁVĚR

Sepse, infekce, které může být obtížné řídit, jsou společné inhospitalized pacientů, zejména pacientů JIP. Správná léčba je zásadní pro snížení morbidity, úmrtnosti a nákladů spojených s těmito infekcemi. Protože lékárníci jsou v pozici, aby komunikovat s avariety odborníky z oblasti zdravotní péče, mají možnost zlepšit péči o pacienty prostřednictvím optimalizace sepse řízení,včetně příslušné antibiotikum výběr, de-eskalace antibiotictherapy, a sepse svazek provádění.

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J, et al. Epidemiologiezávažná sepse ve Spojených státech: analýza incidence, výsledek, andassociated náklady na péči. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, et al. Sepse v evropských jednotkách intenzivní péče: výsledky studie mýdla. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J, et al. Mezinárodní studie prevalence a výsledky infekce na jednotkách intenzivní péče. Jamo. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definice sepse aporucha orgánů a pokyny pro použití inovativních terapií insepse. Výbor konsensuální konference ACCP / SCCM. American Collegeof chest Physicians / Society of Critical Care Medicine. 1992. Hruď. 2009; 136 (suppl 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC, et al. 2001 Mezinárodní konference o definicích sepse SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Přežívající SepsisCampaign: mezinárodní pokyny pro zvládání těžké sepse andseptic shock: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss m. epidemiologie sepse ve Spojených státech od roku 1979 do roku 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook i. úloha anaerobních bakterií v bakterémii. Anaerobní. 2010;16:183-189.
9. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Trvání hypotenze dřívezačátek účinné antimikrobiální terapie je kritickýurčující přežití v lidském septickém šoku. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui S, Razzak J. časná versus pozdní jednotka před intenzivní péčípřijímání širokospektrých antibiotik pro těžkou sepse u dospělých. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus S, Martin C, Leone m. přehled antimikrobiální terapie na jednotkách intenzivní péče. Expert Rev Anti Infikovat Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimikrobiálníterapie u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem: anevidence-based review. Crit Care Med. 2004; 32 (suppl 11): S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Beta laktamová antibiotikamonoterapie versus beta laktam-aminoglykosidová antibiotická kombinaceterapie pro sepse. Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Antimikrobiální léčba sepse. Surg Infect (Larchmt). 2006; 7 (suppl 2): S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. nové přístupy pro empirickou terapii u grampozitivní sepse. Minerva Anestesiol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, et al. Význam vhodné empirické antibiotické terapie pro bakteriemii Staphylococcus aureus rezistentní na meticilin. J Antimikrobiální Chemoterapie. 2010;65:2658-2665.
17. Wagenlehner FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis – z pohledu urologa. Int J Antimikrobní Látky. 2011; 38 (suppl): 51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salomão R. De-eskalace antimikrobiální léčby pro dospělé se sepsí, těžkou sepsí neboseptický šok. Cochrane Database Syst Rev. 2010; (12): CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, Durão MS, et al. Snížení úmrtnosti u pacientů s těžkou sepsí a septickým šokem zavedením svazku sepse v nemocničním prostředí. PLoS Jedna. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking L, Denninghoff K, Deluca L, et al. Sepse svazky a soulad s klinickými pokyny. J Intenzivní Péče Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent ml. Řízení sepse u kriticky nemocného pacienta: klíčové aspekty. Znalecký Posudek. 2006;7:2037-2045.