Onemocnění/ Porucha

Definice

Dospělých a dospívajících nástup svalové dystrofie (MDs) je skupina poruch, které způsobují onemocnění svalů (myopatie) se vyznačuje progresivní svalovou slabostí (myasthenia gravis) a svalové degenerace (atrofie) v důsledku mutace jednoho nebo více genů potřebných pro normální svalové function21. Tyto mutace ovlivňují funkci proteinů odpovědných za poskytování svalové strukturální podpory a homeostázy. V některých z těchto stavů mohou být ovlivněny jiné orgánové systémy, protože některé z těchto proteinů nejsou specifické pro kosterní svalstvo. Jako obecné pravidlo, svalové dystrofie přítomné s proximální a symetrická svalová slabost, i když ostatní přítomné s distální nebo regionální slabost 1,2 jsou historicky pořádá vzory slabosti a dědičnosti (autozomálně dominantní, autozomálně recesivní, X-vázaná). V některých případech diskrétní mutace představuje specifický klinický syndrom. Byly také klasifikovány podle věku prezentace (vrozené MDs) nebo vzorce slabosti (regionální MDs, distální MDs). Stále to bylo uznáno, že různé mutace mohou prezentovat fenotypově podobné, zatímco naopak konkrétní genové mutace může vést k různé fenotypy.

mezi nejčastější svalové dystrofie u dospívajících a dospělých patří následující: Myotonická svalová dystrofie, Emery-Dreifussova svalová dystrofie, Facioscapulohumerální svalová dystrofie a svalová dystrofie končetin (subtypy zahrnují caveolinopatii, dysferlinopatii, sarkoglykanopatii).

Dystrophinopathies (Duchennova/beckerova MD) jsou obvykle projednávány jako své vlastní podkategorie, jako jsou vrozené svalové dystrofie jako Merosin-deficientní MD, alfa-dystroglycanopathies, a Ullrich vrozené MD. Tyto a nedystrofické myotonické syndromy, metabolické myopatie a kanálopatie jsou klinicky oddělené syndromy a jsou diskutovány jinde.

etiologie

většina MDs jsou dědičné poruchy, ale mohou nastat spontánní mutace. Ty mohou být X-vázaná (Emery-Dreifusová, dystrophinopathies), autozomálně dominantní (myotonické svalové dystrofie, facioscapulohumeral MD a některé LGMDs) nebo autozomálně recesivní (jiné LGMDs a vzácné formy Emeryho-Dreifusová MD). Pečlivá historie rodinných příslušníků musí být součástí lékařského hodnocení.

epidemiologie včetně rizikových faktorů a primární prevence

myotonická dystrofie typu 1 je nejčastější svalovou dystrofií u dospělých s prevalencí 3-15:100 000.

Facioscapulohumeral MD (FSHMD) má prevalenci 5:100,000.1 Vzhledem k četné množství genetických variací LGMDs, prevalence je široká a pohybuje se od 1:14,500 na 1:123,000.3 V roce 2009, 68 z 2,99 milionů lidí všech věkových kategorií nebyly hlášeny mít LGMD v Severní Anglii.118 z 2, 99 milionu uvedlo, že má FSH. 4 z 2,99 milionu hlášených EDMD21

MDs jsou genetické poruchy získané dědičností nebo spontánní mutací. Identifikace rizikových faktorů a poskytování primární prevence pacientům je obtížné kvůli variabilním vzorcům dědičnosti, možnosti spontánních mutací a nepravidelné fenotypové expresi. To bylo řečeno, genetické poradenství by mělo být dostupné pro rodiče pochopit jejich genetické vlastnosti a riziko jejich budoucí potomstvo získání MD.

Patho-anatomie / fyziologie

aby kosterní sval fungoval správně, vyžaduje intaktní intracelulární strukturní proteiny, sarkolemma, glykoproteiny a extracelulární matrici. Proteinová mutace v kterékoli z těchto oblastí může způsobit syndrom LGMD. V historii onemocnění svalů byl prvním objevem identifikace mutace odpovědné za svalovou dystrofii Duchenne/Becker. Tento protein byl pojmenován dystrofin a nemoci vyplývající z mutací v dystrofinu byly nazývány dystrofinopatie. To otevřelo dveře pro identifikaci dalších proteinů a glykoproteinů (kalpain, dysferlin,sarcanoglykany, calveolin, telethonin atd.). Mutace genů pro tyto proteiny vedou ke klinickým syndromům nazývaným kalpainopatie, dysferlinopatie, sarkoglykanopatie, thelethoninopatie, dystroglykanopatie a další. Zkoumá se přesný vztah mezi určitými mutacemi a klinickými syndromy. Zdá se, že většina těchto proteinů souvisí se strukturní integritou sarkolemmy. V některých případech jsou tyto proteiny důležité pro jiné tkáně než kosterní svalstvo. To vede k manifestaci klinických příznaků, které zahrnují srdeční, plicní, gastrointestinální a centrální nervový systém.4

progrese Onemocnění včetně natural history, onemocnění fází nebo etap, onemocnění trajektorie (klinické projevy a prezentace v průběhu času)

i když existuje několik podtypů dospělosti MDs, oni obvykle začínají s ztrátu pevnosti a snížení vytrvalosti. U pacientů se mohou objevit příznaky v různých bodech jejich života. Slabost je většinou v pánevní a lopatkové oblasti. Pacienti mohou zažít pády, potíže schody, cvičení nesnášenlivosti, svalové křeče, epizodická slabost, ohnisková plýtvání svalové skupiny, kontraktury a dýchací obtíže. 5,6

specifické sekundární nebo přidružené stavy a komplikace

ačkoli příznaky mají tendenci být primárně neuromuskulární povahy, MDs může mít projevy na dalších orgánových systémech. Mnoho podtypů LGMD je spojeno s kardiomyopatií a respiračním postižením. Pacienti s FSHMD mají obvykle senzorineurální ztrátu sluchu, abnormality srdečního vedení a retinální telangiektázie. Tawil R, Van Der Maarel SM: Fascioscapulohumerální svalová dystrofie, svalový nerv 34: 1-15, 2006.

EDMD může mít více srdečních problémů. Myotonické svalové dystrofie mají poruchy učení, kataraktu, abnormality srdečního vedení, stejně jako gastrointestinální a plicní komplikace.

Proto, multi-specialita přístup je nezbytné, aby řádně spravovat MD pacientů a běžně zahrnuje vstup z kardiologů, pneumologů, neurologů, ortopedů, audiologists, a oftalmologů, abychom jmenovali alespoň některé.

Základy Hodnocení

Historie

podrobné rodinné anamnézy je nezbytné, stejně jako postižené členy rodiny může potvrdit dědičné povaze onemocnění, stejně jako zúžení diferenciální diagnózy podstatně založené na dědičnosti. Většina pacientů má zákeřnou slabost. Někteří si mohou stěžovat na únavu a sníženou vytrvalost, ačkoli prominentní únava je častější u poruch neuromuskulárního spojení. Proximální slabost se mohou projevovat jako potíže s režijní činnosti, jako je mytí vlasů, hip flexor slabost jako obtížnost zvedání nohou dovnitř a ven z auta, a čtyřhlavý sval slabost s problémy dostat se ze židle, nebo jít nahoru nebo dolů po schodech. Distální slabost lze pozorovat u distálních nebo regionálních dystrofií končetin, které se mohou projevovat stížnostmi na padající předměty, pokles zápěstí nebo nohy. Mezi další příznaky patří mimo jiné pády, nesnášenlivost cvičení, svalové křeče a dýchací potíže. Někteří pacienti mohou zaznamenat atrofii postižených svalů nebo lopatkové křídlo.5,6

vyšetření

Kontrola by měla zahrnovat posouzení pro skoliózy, kyfózy, škapulíř létání a hrudník anomálie, například pectus excavatum. Obličejové svaly mohou vykazovat atrofii nebo slabost. Ptóza a extraokulární postižení často naznačují matoucí diagnózu, jako je porucha neuromuskulárního spojení nebo mitochondriální myopatie. Pseudohypertrofie je užitečná při diagnostice dystrofinopatií a významná atrofie může být užitečná u Myoshi a dalších myopatií. Přítomnost fascikulací může poukazovat na další neuromuskulární problémy, jako je onemocnění motorických neuronů nebo multifokální motorická neuropatie. Vzor chůze může také poskytnout náznaky vzoru slabosti (trendelenburg nebo stávka s plochou nohou). Přítomnost kontraktur, zejména na klouby může poskytnout významné vodítko k ultimate typ MD, jako jsou lokty flexors a extenzory krční kontraktury, které jsou téměř patognomonické pro Emery-Dreifusová MD. Vyšetření musí zahrnovat další orgánové systémy, jako jsou kardiovaskulární, plicní a gastrointestinální.

hodnocení svalové síly by se mělo zaměřit na vzorec svalové slabosti: proximální vs distální, symetrické vs asymetrické. Některé stavy představují asymetrickou svalovou slabost, která může pomoci při diagnostice (FSHMD). Perkuse nebo akční myotonie mohou poukazovat na jiné diagnózy, které mohou napodobovat LGMDs, jako jsou myotonické dystrofie nebo kanálopatie.5,6,7,8,9

funkční hodnocení

funkční hodnocení by mělo být přizpůsobeno různým stádiím hodnoceného specifického onemocnění. Velký počet pacientů s diagnózou MD rozvíjet progresivní slabost, čímž se brání jejich schopnost chodit, pohánět vozík, vstát ze židle nebo stoupat po schodech. Kardiopulmonální poruchy a slabost mohou také ovlivnit vytrvalost pacienta. Výše uvedené vlastnosti obvykle vedou k neschopnosti vykonávat činnosti každodenního života (Adl), jako je oblékání, hygiena nebo péče bez pomoci. Některé typy MDs se také vyskytují s kognitivními poruchami.10.

Diagnostické studie

řada nástrojů, mohou být použity pro diagnostiku svalové dystrofie, včetně genetické vyšetření, krevní testy, které identifikují příznaky poškození svalů, elektromyografie (EMG), svalová biopsie, elektrokardiogram (EKG) a/nebo echokardiografie (ECHO).

laboratorní studie mohou potvrdit podezření na diagnózu. Ty lze rozdělit na obecné a specifické laboratorní studie.

svalové enzymy, jako je sérová kreatininkináza (CK) a aldoláza: tyto jsou obvykle zvýšené u MD. Stupeň elevace není v souladu se závažností onemocnění. Některé stavy se mohou projevit při normální nebo středně zvýšené CK (FSHD, EDMD). Jiné se mohou projevit výrazně zvýšenými hladinami CK (Myoshi myopatie). Je běžné mít zvýšené transaminázy svalového původu, které mohou vyvolat falešný dojem onemocnění jater.5

Molekulárně genetických studií: Tyto jsou k dispozici pro některé MD podtypy, ale ne vždy vést k diagnóze, jako jeden genotyp může vést k více fenotypy a některé mutace jsou nejasné význam. Jsou k dispozici pro některé syndromy LGMD, FSHMD a Emery-Dreifuss MD.11,12

svalová biopsie: vastus lateralis, triceps, biceps a zadní deltový sval se nejčastěji používají. Typické Hematoxolin a Eosinem nálezy zahrnují variabilní velikosti vlákna, hypercontracted (neprůhledné) svalových vláken, myopatické seskupení a svalových vláken degenerace a regenerace (raná stadia). Mohou být měřeny specifické svalové proteiny: dystrofin, některé sarkoglykany a další a mohou být diagnostické. Imunofluorescenční vyšetření lze také provést pro specifické svalové proteiny.13

zobrazování

zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) se stále častěji používá ke stanovení distribuce zánětu svalů nebo dystrofických změn. Muskuloskeletální ultrazvuk představuje rozvíjející se a nákladově-efektivní screeningová metoda pro detekci dystrofických změn v kosterní sval, ale je omezena na hodnocení povrchové svalové skupiny a vyžaduje další výzkum.14,15

doplňkové nástroje pro hodnocení

Elektrodiagnostické studie se v popularitě snížily a v některých případech byly nahrazeny testováním DNA. V případech, kdy je testování DNA příliš drahé nebo není k dispozici, je to užitečný diagnostický nástroj. Může pomoci rozlišovat mezi MD a motorickým neuronovým onemocněním nebo poruchami neuromuskulárního spojení a jinými myopatiemi v některých případech. Studie nervového vedení (NCS) jsou obvykle normální, pokud neexistuje koexistentní neuropatie. Pokud je myopatie dostatečně závažná, motorické studie mohou prokázat snížené amplitudy akčního potenciálu složeného svalu (CMAP). Opakované stimulační studie mohou posoudit patologii neuromuskulárního spojení, která by mohla napodobovat myopatii.

nejdůležitější částí studie je jehlová elektromyografie (EMG). Obvykle se odebírá jedna strana těla. To umožňuje elektromyografovi posoudit, které svaly vykazují větší patologické nálezy, což pomáhá vést svalovou biopsii ke stejným svalům na kontralaterální straně. Která strana (nebo svaly) byly ušetřeny testování EMG jehly, je třeba poznamenat, aby biopsie mohla těmto svalům a výslednému artefaktu jehly zabránit. Svaly nejvíce zapojené elektrodiagnosticky lze zmínit, protože stejné svaly na druhé straně by měly nejvyšší výtěžek pro biopsii. Hodnocení by mělo zahrnovat oba distální svaly, proximální svaly, a paraspinals horní a dolní končetiny a hrudní paraspinals, stejně jako obličejové svaly, pokud je to klinicky podílí. Myopatický proces a svalová nekróza mohou způsobit funkční denervaci s výslednými fibrilačními potenciály a pozitivními ostrými vlnami. Lze vidět i složité opakující se výboje. Stejně jako u jiných myopatií, akční potenciály motorické jednotky (MUAP) obvykle vykazují snížené trvání a amplitudu se zvýšenou polyfázicitou. Chronické myopatie, jako je MDs s nástupem dospělých, mohou mít velký MUAP, potenciálně je zaměňovat s neuopatickými stavy. Včasný (zvýšený) nábor MUAP je také patrný při nízkých prahových hodnotách síly.16,17,18

Hodnocení pro srdeční patologie, jako je elektrokardiogram, Holter monitoring, nebo echokardiogramu, pomoc při založení vedení vady, arytmie a kardiomyopatie spojené s některými MD. Plicní funkční testy mohou být také použity pro vyhodnocení snížení funkční vitální kapacita.19,20 vzhledem k podstatnému riziku kardiopulmonálních onemocnění u mnoha typů MD zveřejnila americká asociace srdce pokyny pro klinickou praxi pro správu srdce.22

Včasné předpovědi výsledků

Po provedení počáteční práce a stanovení správné diagnózy je možné edukovat pacienta o obvyklé progrese onemocnění spojené s jeho/její konkrétní variace MD. Vzhledem k různým stupňům penetrace může stejná nemoc u různých členů rodiny představovat a postupovat odlišně.6

environmentální

je třeba provést hodnocení domova, školy nebo práce pacienta, aby se zjistily případné překážky účasti. Patří sem schody, které musí chodit na velké vzdálenosti, nerovný terén a nepřístupné koupelny. Mělo by být provedeno vzdělávání týkající se pomocných zařízení a konstrukčních úprav, jako jsou rampy nebo zábradlí. Měla by být projednána schopnost pacienta řídit, možné úpravy vozidla a alternativní dopravní prostředky.

sociální role a systém sociální podpory

s ohledem na omezení a postižení pacienta je důležité posoudit strukturu podpory, kterou mohou přátelé a rodinní příslušníci poskytnout. Tato struktura je nezbytná pro zajištění řádné péče a adaptace na společnost, včetně dopravy, zaměstnanosti a adaptivních rekreačních aktivit. Je důležité diskutovat o tom, co lze očekávat, pokud jde o progresi onemocnění, řádnou péči nebo potřebné úpravy.

Odborné

Hodnocení genetiky specialisty a následné poradenství by mělo být zváženo, aby diskutovali otázky týkající se plánování rodiny a důsledky genetického testování na pojistitelnosti a zaměstnanosti.

Rehabilitační Řízení a Procedury

Viz Dospělých a Dospívajících Svalových Dystrofií Část 2: Rehabilitační Řízení a Procedury pro více informací

Fyzikální terapie by se měla zaměřit na Prevenci kontraktur. Existují důkazy podporující použití cvičení s nízkou až střední intenzitou k budování síly, aniž by došlo k rozpadu svalů.23

pacienti se srdečními komplikacemi také těží z učení technik úspory energie. V EDMD je léčba zaměřena na prevenci úmrtí na srdeční choroby. Kardiostimulátor může zachránit život u pacientů s arytmií.

logopedická terapie by měla být nařízena vždy, když existují související kognitivní nebo polykání poruchy, jako je DM1.Pracovní terapie může pacientům pomoci znovu se naučit úkoly a činnosti, jak jejich onemocnění postupuje, a také naučit pacienty, jak správně používat adaptivní vybavení.

potřeba adaptivního vybavení by měla být prováděna individuálně, ale obvykle bude vyžadovat vybavení koupelny, šatní zařízení a možnosti mobility.

léky běžně používané k symptomatické léčbě svalových dystrofií zahrnují perorální steroidy, imunosupresiva a antiepileptika. Bohužel v tuto chvíli nejsou k dispozici žádné léčebné prostředky pro MD.

Cutting Edge / vznikající a jedinečné koncepty a praxe

viz svalové dystrofie dospělých a dospívajících Část 2: Rehabilitační Management a léčba pro více informací

program NIH Therapeutics for Rare and opomíjených nemocí (TRND) spolupracuje na nové léčbě glukokortikoidy zvané VBP15. Časné výsledky klinických studií ukazují, že léčba může mít stejné pozitivní výsledky jako prednison, ale bez vedlejších účinků. 24

mezery ve znalostech založených na důkazech

viz svalová dystrofie dospělých a dospívajících Část 2: Rehabilitační řízení a léčba pro více informací

neexistují dostatečné důkazy k objasnění účinnosti odporového cvičení při myopatii. 25

neexistují dostatečné a nekvalitní důkazy RCT k určení účinku intervencí pro dysfagii u dlouhodobého progresivního svalového onemocnění. 26

1. Hilton-Jones D. myopatie u dospělého pacienta. Lék. 2012;40(10):558-565.
2. Tesi C, Hoffman e. končetina-opasek a vrozené svalové dystrofie: současná diagnostika, řízení a vznikající technologie. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010;10 (4): 267-276.
3. Ferreira Af, Carvalho MS, Resende MB: fenotypová a imunohistochemická charakterizace sarkoglykanopatií. Kliniky (Sao Paulo). 2011; 66(10):1713-1719.
4. Cohn R, Campbell K: Molekulární základ svalových dystrofií. Svalový Nerv. 2000; 23(10):1456-1471.
5. Wicklund M: přístupy k onemocněním svalů. V Tawil R, Venance S (ed): neuromuskulární poruchy. Oxford, Eng: Wiley-Blackwell, 2011; 9-14.
6. Norwood F, Visser M, Eymard B, et al. Směrnice EFNS o diagnostice a léčbě svalových dystrofií končetin. Eur J Neurol. 2007;14(12):1305-1312.
7. Bushby K, Norwood F, Straub v. svalová dystrofie končetin-pletence: diagnostické strategie. Biochim Biophys Acta. 2007;1772(2):238-242.
8. Bushby k. končetiny-pletence svalové dystrofie-diagnostické pokyny. Eur J Pediatr Neurol. 1999;3(2): 53-58.
9. Guglieri M, Bushby k. jak postupovat při diagnostice a řízení svalových dystrofií končetin a pletence. Neurologie. 2008;56(3):271-280.
10. D ‚ Angelo MG, Bresolin N. kognitivní porucha u neuromuskulárních poruch. Svalový Nerv. 2006; 34(1):16-33.
11. Krajewski K, Shy m. genetické testování u neuromuskulárního onemocnění. Neurol Clin. 2004;22(3):481-508.
12. Greenberg SA, Walsh RJ. Molekulární diagnostika dědičných neuromuskulárních poruch. Část II: aplikace genetického testování u neuromuskulárního onemocnění. Svalový Nerv. 2005;31(4):431-451.
13. Jaradeh S, Ho h.biopsie svalů, nervů a kůže. Neurol Clin. 2004;22(3): 539-561.
14. Wattjes MP, Kley RA, Fischer D. neuromuskulární zobrazování u dědičných svalových onemocnění. Eur Radiol. 2010;20(10):2447-2460.
15. Lovitt S, Marden F, Gundogdu B, et al. MRI v myopatii. Neurol Clin. 2004;22(3):509-538.
16. Barboi A, Barhaus P. Elektrodiagnostické testování u neuromuskulárních poruch. Neurol Clin. 2004;22(3):619-641.
17. Preston DC, Shapiro BE. Myopatie. V: Preston DC, Shapiro BE, eds. Elektromyografie a neuromuskulární poruchy. 2.vydání. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005: 575.
18. Paganoni S, Amato a. Elektrodiagnostické hodnocení myopatií. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2013;24(1):193-207.
19. Bhakta D, Groh WJ. Testy srdeční funkce u neuromuskulárních onemocnění. Neurol Clin. 2004;22(3):591-617.
20. Goodwin FC, Muntoni F. srdeční postižení ve svalových dystrofiích: molekulární mechanismy. Svalový Nerv. 2005;32(5):577-588.
21. Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V. Prevalence genetického svalového onemocnění v severní Anglii: hloubková analýza populace svalové kliniky. Mozek. Listopad 2009; 132 (Pt 11): 3175-3186.
22. řízení srdečního postižení spojeného s neuromuskulárními chorobami: vědecké prohlášení Americké asociace srdce. Brian Feingold, William T. Mahle, Scott Auerbach, Paula Clemense, Andrea A. Domenighetti, John L. Jefferies, Daniel P. Soudce, Ashwin K. Lal, Larry W. Markham, W. James Parks, Takeshi Tsuda, Paul J. Wang a Shi-Joon YooOn jménem American Heart Association Pediatrické Srdeční Selhání Výboru Rady na Kardiovaskulární Choroby v Mladých; Rada na Klinické Kardiologie; Rada na Kardiovaskulární Radiologie a Intervenční; Rady na Funkční Genomika a Translační Biologie; a Mrtvice Rady. Oběh. 2017; 136: e200-e231, původně publikováno 24. srpna 2017
23. svalové zranění lze zabránit a sílu lze zvýšit pomocí cvičení s nízkou až střední intenzitou. Abresch RT, Carter GT, Han JJ, McDonald CM: Cvičení u neuromuskulárních onemocnění, Phys Med Rehabil Clin N Am 23: 653-673, 2012.
24. ReveraGen. (2011). ReveraGen BioPharma vybrán jako awardee pro zahajovací National Institutes of Health Therapeutics pro Vzácné a Opomíjených Nemocí Program pro jeho román disociativní glukokortikoidy srovnatelné . Citováno 22. června 2012, od http://www.duchennemd.org/assets/ReveraGen-TRND-Partnership-FINALpdf.pdf
25. Šálek EH, Pieterse AK, deset Broek-Pastoor JM, et al: Cvičení terapie a další typy fyzikální terapie pro patietns s neuromuskulární onemocnění: systematický přehled, Arch Phys Med rehabilitačního procesu těch 88:1452-1464, 2007.
26. Jones K, Pitceathly RDS, Rose MR, McGowan S, Hill M, Badrising UA, Hughes T. intervence pro dysfagii u dlouhodobých progresivních svalových onemocnění. Cochrane Database of Systematic Reviews2016, Issue 2. Umění. Č.: CD004303. DOI: 10.1002/14651858.CD004303.pub4.

Bibliografie

Amato, Rusell JA. Neuromuskulární Poruchy. 1.vydání.; New York City, New York. McGraw Hill; 2008.

Původní Verze Tématu

Edwardo Ramos, MD, Manuel F. Mas, MD, Fernando L. Sepúlveda, MD. Svalová dystrofie u dospělých a dospívajících: hodnocení a diagnostika. 08/30/2013.

Autor zveřejňované informace

Rajashree Srinivasan, MD
Nic Sdělit,

Saylee Dhamdhere, MD
Nic Sdělit,

Sebastiaan Bens, MD
Nic Sdělit,