standard MOI.4: spitalul utilizează coduri standardizate de diagnostic și procedură și asigură utilizarea standardizată a simbolurilor și abrevierilor aprobate în spital.

în ediția a 6-a, limbajul a fost adăugat intenției și elementelor măsurabile ale MOI Standard.4 pentru a ajuta la clarificarea cerințelor legate de utilizarea codurilor de diagnostic și procedură, a simbolurilor și a abrevierilor. În plus, a fost adăugat un nou element măsurabil, care interzice utilizarea abrevierilor în formularele de consimțământ informat, documentele privind drepturile pacientului, instrucțiunile de externare și alte documente pe care pacienții și familiile le primesc de la spital.

standardizarea și utilizarea uniformă a codurilor, simbolurilor și abrevierilor pot îmbunătăți comunicarea și înțelegerea între practicienii din domeniul sănătății, ducând la o îngrijire mai sigură și mai eficientă pentru pacienți. Utilizarea adecvată a abrevierilor este deosebit de importantă. Numeroase studii s-au concentrat pe înțelegerea și interpretarea de către practicienii din domeniul sănătății a abrevierilor din documentele medicale, cum ar fi fișele medicale, rezumatele de descărcare de gestiune și ordinele de medicație. Constatările indică faptul că nu este neobișnuit ca practicienii să aibă dificultăți în înțelegerea abrevierilor utilizate în spitalele lor.1-4

pentru a preveni neînțelegerile și riscurile potențiale pentru siguranța pacienților, mai.4 impune spitalelor să stabilească liste pentru abrevieri aprobate și care nu utilizează și să monitorizeze utilizarea corespunzătoare a abrevierilor. Există resurse pentru identificarea abrevierilor pentru lista de utilizare, cum ar fi Institutul pentru practici sigure de medicație (ISMP), care publică o listă de abrevieri periculoase care nu trebuie utilizate din cauza interpretării greșite frecvente și a erorilor de medicație asociate.5 la elaborarea listelor, spitalele trebuie să se asigure că abrevierile de pe lista aprobată nu sunt, de asemenea, pe lista de utilizare și invers. În plus, abrevierile pot avea un singur sens în cadrul întregii organizații—de exemplu, abrevierea NKDA ar putea însemna „fără alergii la medicamente cunoscute” sau ar putea însemna „acidoză diabetică nonketotică”, dar nu poate avea ambele semnificații într-o organizație.

deși spitalele identifică o listă aprobată de abrevieri, MOI.4, pe mine 5 impune ca spitalele să nu utilizeze abrevieri pe materialele și documentele pacientului. Este important ca pacienții și familiile lor să înțeleagă informațiile furnizate acestora. Capacitatea unui pacient de a înțelege informații poate fi influențată de un nivel scăzut de alfabetizare, bariere lingvistice, starea de sănătate, efectul medicamentelor, stresul sau distragerea atenției de la spitalizare și/sau alte probleme.6-8

pacienții adesea nu înțeleg pe deplin conținutul documentelor, cum ar fi formularele de consimțământ și instrucțiunile de descărcare de gestiune.9-12 de exemplu, cercetările efectuate cu pacienți externați recent de la Departamentul de urgență au constatat că majoritatea au cunoștințe și înțelegere limitate a instrucțiunilor pe care le-au primit.9,10 dificultățile cu înțelegerea instrucțiunilor de externare pot afecta capacitatea unui pacient de a se îngriji după vizita la spital și de a-și influența cunoștințele despre căutarea îngrijirii ulterioare, Printre alte probleme.

când abrevierile sunt utilizate în documentele date pacientului, potențialul de neînțelegere poate crește. Informațiile trebuie să fie clare și lipsite de ambiguitate pentru a îmbunătăți înțelegerea pacienților. Este posibil ca pacienții și membrii familiei lor să nu fie familiarizați cu abrevierile utilizate de practicienii lor din domeniul sănătății și de spital și este posibil să nu se simtă confortabil să pună întrebări.

după cum se menționează în mai.4, ME 5, „abrevieri nu sunt utilizate pe consimțământul informat și drepturile pacientului documente, instrucțiuni de descărcare de gestiune, rezumate de descărcare de gestiune, precum și alte documente pacienții și familiile primesc de la spital cu privire la îngrijirea pacientului.”Nicio abreviere de niciun fel nu ar trebui să apară în documentele de consimțământ informat, în documentele privind drepturile pacienților și în instrucțiunile de descărcare de gestiune. Aceste documente sunt destinate pacientului și trebuie depuse toate eforturile pentru a crește lizibilitatea și claritatea documentelor.

în cazul rezumatelor de externare, acestea nu sunt în general destinate pacientului; cu toate acestea, un pacient poate primi rezumatul pentru a-l oferi medicului său. Având în vedere că rezumatul de descărcare este destinat unui medic, este acceptabil să se precizeze termenul unei abrevieri prima dată când apare în document și să se includă abrevierea între paranteze lângă acesta — odată ce sensul abrevierii a fost stabilit, abrevierea poate fi utilizată în restul rezumatului de descărcare. Este important să se utilizeze abrevieri care sunt utilizate în mod obișnuit în organizațiile de îngrijire a sănătății și în rândul practicienilor. Atunci când o abreviere este mai puțin cunoscută în afara organizației sau a specialității clinice, este necesar să se precizeze abrevierea în Rezumatul descărcării de gestiune pentru a preveni neînțelegerea și confuzia de către medicul sau organizația de îngrijire a sănătății care primește rezumatul. Vă rugăm să rețineți, deoarece se referă la MOI.4, pe mine 5, practica de a scrie o abreviere atunci când este menționată pentru prima dată, apoi folosind abrevierea ulterior în document este acceptabilă numai în rezumatele de descărcare de gestiune. Abrevierile nu trebuie utilizate în celelalte tipuri de documente enumerate în elementul măsurabil.

rezultatele testelor de laborator merg uneori la pacienți, dar nu este intenția standardului ca abrevierile testelor de laborator să fie precizate. Atunci când rezultatele testelor sunt date pacienților, aceștia sunt împărțiți cu medicul lor, care poate ajuta la explicarea rezultatelor. Spitalele ar putea dori să ia în considerare furnizarea unui formular sau a unei resurse separate pacienților pentru informații despre teste — cum ar fi o fișă sau un site web care conține numele testelor de laborator comune, împreună cu definițiile sau descrierile acestora. Rezultatele studiilor imagistice de diagnostic merg, de asemenea, la medicul pacientului, după interpretarea de către un radiolog. Testele cunoscute în mod obișnuit, cum ar fi RMN și CT, pot fi prescurtate; cu toate acestea, testele mai puțin cunoscute pot fi necesare împreună cu abrevierea, astfel încât pacienții să vadă numele complet al studiului imagistic care a fost efectuat.

utilizarea codurilor standardizate de diagnostic și procedură și a simbolurilor și abrevierilor aprobate trebuie monitorizată pentru a se asigura că utilizarea lor este adecvată și consecventă în întreaga organizație. Când sunt identificate probleme, Spitalul ia măsuri pentru a îmbunătăți aceste procese.

1. Awan s, Abid S, Tariq M, și colab. Utilizarea abrevierilor și acronimelor medicale: cunoștințe în rândul studenților medicali și postuniversitari. Revista Medicală Postuniversitară. 2016;92:721-725.
2. Chemali M, Hibbert EJ, Sheen A. înțelegerea medicului generalist a abrevierilor utilizate în scrisorile de externare din spital. Med J Aust. 2015; 3 august; 203(3):147.
3. Hamiel U, Hecht I, Nemet A, Pe ‘ er L, Man V, Hilely a, Achiron A. Frecvența, înțelegerea și atitudinile medicilor față de abrevierile din fișa medicală. Revista Medicală Postuniversitară. 2018 strica 14: postgradmedj online.
4. Shilo l, Shilo G. analiza abrevierilor utilizate de rezidenți în notele de admitere și rezumatele de descărcare. QJM: un jurnal internațional de Medicină. 2018 strica; 111 (3): 179-183.
5. Institutul pentru practici medicale sigure (ISMP). Lista ISMP de abrevieri, simboluri și denumiri de doze predispuse la erori. Accesat la 22 martie 2018 de la https://www.ismp.org/Tools/errorproneabbreviations.pdf
6. Jessup rl, Osborne RH, Beauchamp a, Bourne A, Buchbinder R. alfabetizarea sănătății pacienților recent spitalizați: un sondaj transversal folosind chestionarul de alfabetizare în sănătate (HLQ). BMC servicii de sănătate de cercetare. 2017 Decembrie;17(1):52.
7. Oliffe M, Johnston J, Freeman D, Bagga H, Wong PK. Evaluarea lizibilității și înțelegerea pacientului fișelor de informații despre medicamente furnizate pacienților de către reumatologii Australieni. Analele bolilor reumatice. 2017;76:429.
8. Smith AB, Agar M, Delaney G, Descallar J, Dobell‐Brown K, Grand m, Aung J, Patel P, Kaadan N, Girgis A. participarea mai mică la studiu a pacienților cu cancer diversi din punct de vedere cultural și lingvistic (CALD) se datorează în mare parte barierelor lingvistice. Jurnalul Asia-Pacific de Oncologie Clinică. 2017 octombrie 30.
9. Engel KG, Buckley BA, Forth VE, McCarthy DM, Ellison EP, Schmidt MJ, Adams JG. Înțelegerea pacientului a instrucțiunilor de descărcare de gestiune a departamentului de urgență: unde sunt cele mai mari deficite de cunoștințe?. Medicină De Urgență Academică. 2012 septembrie 1; 19 (9).
10. Engel KG, Heisler M, Smith DM, Robinson CH, Forman JH, Ubel PA. Înțelegerea pacientului de îngrijire Departamentul de urgență și instrucțiuni: sunt pacienții conștienți de când nu înțeleg?. Analele Medicinii de urgență. 2009 aprilie 1; 53 (4):454-61.
11. Sherlock a, Brownie S. amintirea pacienților și înțelegerea consimțământului informat: o revizuire a literaturii. ANZ Jurnalul de Chirurgie. 2014 aprilie 1; 84 (4):207-10.
12. Tamariz L, Palacio A, Robert M, Marcus EN. Îmbunătățirea procesului de consimțământ informat pentru subiecții de cercetare cu alfabetizare scăzută: o revizuire sistematică. Jurnalul de Medicină Internă generală. 2013 ianuarie 1; 28 (1): 121-6.