rezumat
anomaliile congenitale ale ductului Mullerian sunt afecțiuni care implică tractul genital feminin. Cazurile de anomalii complexe ale ductului Mullerian cu implicarea sistemului renal sunt rare. Ocazional, aceste cazuri pot fi asociate cu complicații obstetricale. Prolapsul Cervical complică rar sarcina, iar o asociere între malformațiile uterine și prolapsul cervical nu a fost citată în literatură. Descriem cazul unui pacient primigravid la 38 de săptămâni de gestație observat că are prolaps cervical în timpul evaluării pentru preeclampsie și inducerea travaliului. Ecografia obstetrică la prezentarea la suita de muncă și livrare a relevat o suspiciune ridicată pentru un uter bicornuat. Pacientul a fost livrat prin cezariană datorită obstrucției segmentului uterin inferior al uterului gravid. Evaluarea ulterioară post-partum a evidențiat un uter bicornuat bicolis și ageneză renală. Sarcinile la pacienții cu uter bicolis bicornuat pot fi complicate prin obstrucția uterului gravid, ducând la prolapsul cervical și necesitând operația cezariană.
1. Introducere
anomaliile congenitale ale canalului Mullerian sunt afecțiuni care implică tractul genital feminin. Acestea implică anomalii ale trompelor uterine, uterului, colului uterin și/sau vaginului superior. Etiologia anomaliilor ductului Mullerian este multifactorială. Aceste anomalii pot rezulta din ageneză sau fuziune eșuată a conductelor paramesonefrice sau din resorbția eșuată a septului uterin in utero. Se estimează că incidența diferitelor anomalii uterine congenitale este cuprinsă între 0,5% și 5,0% . Uterul bicornuat reprezintă aproximativ un sfert din astfel de anomalii, în timp ce didelful sau „uterul dublu” este printre cele mai puțin frecvente și reprezintă doar 8% din aceste anomalii . Anomaliile canalului Mullerian s-au dovedit a fi asociate cu infertilitatea, pierderea timpurie a sarcinii, travaliul prematur și nașterea și malpresentația fetală . Alte studii au descoperit o asociere între anomaliile congenitale ale ductului Mullerian și o incidență crescută a anomaliilor tractului renal și urinar, ducând adesea la cazuri mai complexe .
etiologia prolapsului cervical este, de asemenea, multifactorială și apare de obicei secundar slăbirii ligamentelor de susținere ale uterului. Prolapsul Cervical apare rar în timpul sarcinii și complică între 1 din 10.000 și 1 din 15.000 de sarcini . Factori suplimentari au fost citați ca factori care contribuie la acest fenomen, inclusiv multiparitate, presiune intraabdominală crescută, predispoziții genetice, anomalii ale colagenului și istoric de chirurgie a podelei pelvine. Prolapsul Cervical poate duce la congestie vasculară a colului uterin, edem cervical, insuficiență cervicală și distocie. Studiile au constatat, de asemenea, un risc crescut de avort spontan la pacienții cu prolaps de col uterin .
în acest raport de caz, descriem prezentarea unui pacient nulipar cu prolaps cervical, uter bicornuat bicollis și obstrucție a segmentului uterin inferior al uterului gravid de către uterul nongravid.
2. Prezentarea cazului
un pacient gravida 1 para 0, în vârstă de 17 ani, la 38 de săptămâni de gestație, a fost internat în suita de travaliu și livrare pentru inducerea travaliului secundar diagnosticului de preeclampsie cu caracteristici severe (hipertensiune arterială, proteinurie și un nivel de creatinină de 1,2 mg / dL). Pacientul a avut un curs necomplicat de sarcină înainte de acest diagnostic. Pacientul a inițiat îngrijirea prenatală la 16 săptămâni de gestație și a avut un examen pelvin normal inițial. Studiul anatomic fetal la 20 de săptămâni de gestație a fost, de asemenea, normal.
examinarea pelviană la admiterea în suita de muncă a evidențiat un prolaps cervical moderat până la sever, cu colul uterin observat la introitus (Figura 1). Examinarea digitală a relevat un col uterin închis, iar o masă posterioară a fost suspectată în segmentul uterin inferior. Ecografia transvaginală a demonstrat o masă posterioară colului uterin, rezultând deplasarea uterului gravid semnificativ anterior. La ultrasunete, masa părea a fi de origine uterină, cu miometru normal și endometru decidualizat. Constatările inițiale au sugerat o malformație uterină cu obstrucție a segmentului uterin inferior al uterului gravid și anterior stâng de către omologul său nongravid, drept și posterior.
pacientul a fost sfătuit cu privire la necesitatea nașterii din cauza preeclampsiei. Obstrucția completă a segmentului uterin inferior al uterului gravid a determinat recomandarea pentru operația cezariană primară. După obținerea consimțământului informat al pacientului, s-a efectuat o cezariană transversală primară cu segment scăzut prin incizie cutanată Pfannenstiel. Pacientul a livrat un nou-născut viu dintr-o prezentare vertex cu o greutate la naștere de 2840 grame și scoruri Apgar de 8 și 9 la un minut și, respectiv, cinci minute. Constatările intraoperatorii au inclus uteri aparent necomunicați și trompe uterine și ovare normale (Figura 2). Pacientul a primit profilaxie cu sulfat de magneziu pentru convulsii timp de 24 de ore postpartum. În timpul admiterii, ecografia renală a evidențiat un rinichi stâng absent cu hipertrofie compensatorie a rinichiului drept. Cursul ei postpartum a fost necomplicat. Nivelul creatininei normalizat postpartum. Pacientul a fost externat acasă în ziua 3 postpartum. La examenul ei postpartum de 6 săptămâni, examinarea speculului a relevat două cervixuri, cu colul drept în special mai mic și mai superior decât stânga. Nu a existat nici o dovadă a unui sept vaginal. S-a observat că prolapsul Cervical s-a rezolvat. La 8 săptămâni postpartum, RMN pelvin a demonstrat uter bicornuat (Figura 3) cu bicollis cervical (Figura 4). Nu a existat nici o dovadă de comunicare între cele două coarne uterine pe RMN. Histerosalpingograma Postpartum nu a fost efectuată secundar pierderii pacientului la urmărire.
3. Discuție
raportăm cazul unui pacient primigravid cu anatomie uterină bicornuată bicollis, prolaps cervical, preeclampsie și ageneză renală unilaterală care a fost livrat cu cezariană din cauza obstrucției segmentului uterin inferior al uterului gravid. Uterul bicornuat este o anomalie comună a canalului Mullerian și poate fi însoțit de un singur col uterin (unicollis) sau de un cervix dublu (bicollis), în funcție de amploarea duplicării. Diferențierea uterului bicornuat bicollis de uterul didelfic poate fi o provocare, deoarece anatomia acestor anomalii este similară. Diferența cheie dintre aceste anomalii este că un uter didelfic are două cavități uterine distanțate și complet separate. Prin comparație, anatomia bicornuată demonstrează un anumit grad de fuziune între cele două coarne uterine, deși septul se poate extinde până la nivelul colului uterin pentru a produce două Cervice în unele cazuri (Figura 5). RMN pelvian este modalitatea de alegere pentru diferențierea celor două anomalii menționate mai sus.
acest caz evidențiază numeroase puncte de discuție, inclusiv relația dintre uterul bicorn și prolapsul cervical. În cazul acestui pacient, segmentul uterin inferior al uterului gravid stâng a fost obstrucționat de uterul nongravid drept. Cervixul uterului gravid a fost deplasat în jos de omologul său nongravid, ducând la prolapsul cervical. Nici uterul bicornuat bicollis sau prolapsul cervical nu este o indicație pentru livrarea cezariană în mod izolat, iar mulți pacienți cu aceste afecțiuni sunt capabili să progreseze și să livreze vaginal . Cu toate acestea, în acest caz, secțiunea cezariană a fost indicată datorită obstrucției segmentului uterin inferior al uterului gravid. Bicornul bicollis uter și prolapsul cervical sunt fenomene relativ rare. După o căutare amplă a literaturii, nu am putut găsi un caz care să descrie prezentarea combinată a acestor două condiții.
acest caz evidențiază relația dintre uterul bicornuat și preeclampsie. Anomaliile canalului Mullerian sunt cunoscute a fi asociate cu anomalii ale tractului renal și urinar. Studiile au raportat că anomaliile renale se găsesc la 20-30% dintre pacienții cu anomalii ale ductului Mullerian, iar aceste cazuri reprezintă anomalii mezonefrice complexe care rezultă din dezvoltarea anormală a anatomiei renale și reproductive in utero . În acest caz, în continuare workup postpartum a relevat agenezie renală stângă. Absența rinichiului stâng a contribuit probabil la dezvoltarea preeclampsiei acestui pacient. Heinonen a studiat retrospectiv posibila legătură între boala hipertensivă gestațională și ageneza renală unilaterală la femeile cu anomalii ale ductului Mullerian. El a concluzionat că femeile cu anomalii uterine și ageneză renală unilaterală au mai mult de trei ori riscul de dezvoltare a preeclampsiei decât femeile cu anatomie renală normală. Se consideră că aceasta este o consecință a sarcinii crescute asupra rinichiului solitar din cauza modificărilor renale funcționale în timpul sarcinii.
anatomia uterină anormală a fost bine documentată și studiată și au fost descrise anomalii congenitale mezonefrice distale complexe, inclusiv cazuri de ageneză renală unilaterală și atrezie cervicovaginală ipsilaterală sau o hemivagină oarbă ipsilaterală . În mod similar, au existat cazuri cu comunicarea anatomiei uterine bicornuate bicollis asociate cu hemivagina orb atretică și ageneza renală ipsilaterală . Astfel, la pacienții care prezintă anatomie uterină bicornuată și ageneză renală unilaterală, este rezonabil să se suspecteze anomalii de această natură. Acest pacient nu a avut dovezi ale vreuneia dintre constatările cervicale și/sau vaginale menționate mai sus. Mai degrabă, pacientul avea coarne uterine aparent necomunicative cu cervicele respective; o adevărată anatomie bicornuată bicollis cu ageneză renală unilaterală. Această anatomie nu a fost documentată în literatură și reprezintă o anomalie foarte rară. Este posibil ca la acest pacient să existe o comunicare între coarnele uterine. Ar fi fost dificil de diagnosticat în momentul operației cezariene și nu a fost văzut la RMN-ul pelvian ulterior. Evaluarea ulterioară cu o histerosalpingogramă ar fi putut ajuta la determinarea dacă a existat o comunicare între cele două coarne uterine și dacă pacientul avea un col uterin atretic.
descoperirea prolapsului cervical la o pacientă gravidă la termen, în special la o pacientă nulligravidă, ar trebui să determine evaluarea unei malformații uterine. În acest caz, anomalia uterină a fost diagnosticată la termen după găsirea prolapsului cervical și a unei mase pelvine. Diagnosticul a fost ratat la momentul studiului anatomic fetal, probabil deoarece uterul nongravid a fost poziționat posterior omologului său gravid. Toți pacienții cu uter bicornuat trebuie evaluați pentru ageneză renală sau alte malformații renale și ale tractului urinar. În cazul unor astfel de anomalii sau malformații, acești pacienți trebuie monitorizați cu atenție pentru boala hipertensivă a sarcinii.
puncte suplimentare
puncte de predare. (1) pacienții care prezintă prolaps cervical și obstrucție a segmentului uterin inferior trebuie evaluați pentru o malformație uterină. (2) malformațiile Uterine pot fi asociate cu ageneza renală, care poate fi asociată cu preeclampsia.
consimțământul
permisiunea scrisă pentru publicare a fost obținută de la pacient.
conflicte de interese
autorii declară că nu există conflicte de interese cu privire la această publicație.