etapele unei endarterectomii carotide convenționale (CEA) sunt ilustrate în videoclipul de mai jos.

incizia

o incizie cervicală se face paralelă și anterioară sternocleidomastoidului și centrată pe bifurcația carotidă. Această incizie poate fi extinsă proximal la crestătura sternală pentru mai multe leziuni proximale ale arterei carotide comune (CCA) și distal la procesul mastoid pentru o expunere mai mare. Capătul său superior trebuie să fie înclinat posterior lobului urechii pentru a evita glanda parotidă și nervul auricular mai mare. Incizia este transportată în jos prin platysma, iar sternocleidomastoidul este retras lateral cu retractoare cu auto-reținere.

expunere și mobilizare

vena jugulară internă este vizualizată, iar teaca carotidă este deschisă de-a lungul marginii anterioare a venei. Vena jugulară internă este retrasă lateral, iar vena facială comună este ligată. Disecția este continuată anterior CCA pentru a împiedica rănirea nervului vag. Nervul vag se află de obicei într-o poziție laterală posterioară în teaca carotidă, dar ocazional se poate spirala anterior, în special în capătul inferior al inciziei.

trebuie acordată atenție nervilor cranieni IX (nervul glosofaringian), X (nervul vag), XI (nervul accesoriu) și XII (nervul hipoglos), precum și ramurii mandibulare marginale a VII (nervul facial) și rarului nerv laringian nerecurent care iese direct din vag pentru a inerva corzile vocale. Acest nerv se poate traversa anterior arterei carotide și poate fi confundat cu o parte a ansa cervicalis; dacă este divizat din greșeală, rezultă paralizia cordonului. Un nerv laringian nerecurent este cel mai adesea observat pe partea dreaptă a gâtului.

CCA este mobilizat proximal la leziunea carotidă. Disecția este continuată în sus pentru a izola artera carotidă externă (ECA). Artera carotidă internă (ICA) este mobilizată până la un punct în care vasul este complet normal.

deoarece nervul hipoglos poate fi rănit prin retragere, trebuie depuse toate eforturile pentru a minimiza tracțiunea asupra acestui nerv. Mobilizarea nervului hipoglos poate necesita împărțirea arterei și venei tethering la sternocleidomastoid, ramura hipoglosală descendentă a ansa cervicalis sau artera occipitală pentru a expune ICA distal.

o atenție deosebită trebuie acordată și nervului laringian superior, care este de obicei localizat medial la ICA. Acest nerv se împarte în ramuri externe și interne care trec posterior arterei tiroidiene superioare și pot fi lezate în timp ce chirurgul încearcă să controleze fie acest vas, fie ICA. Nervul glosofaringian traversează ICA lângă baza craniului și este cel mai bine protejat prin menținerea disecției aproape de suprafața anterioară a ICA.

retragerea excesivă sau prelungită a aspectului superior al inciziei poate provoca leziuni temporare de compresie fie la nervul auricular mai mare lateral, fie la ramura mandibulară marginală a nervului facial medial.

la pacienții cu bifurcare carotidă ridicată sau cu o leziune extinsă, mobilizarea ICA distal poate fi realizată prin mai multe manevre, după cum urmează:

• incizia cutanată poate fi extinsă până la procesul mastoid, cu mobilizarea completă a sternocleidomastoidului spre inserția tendinoasă pe procesul mastoid; trebuie avut grijă să nu se rănească nervul accesoriu, care intră în substanța sternocleidomastoidului la acel nivel
• mușchiul digastric poate fi mobilizat anterior sau, dacă este necesar, împărțit
• dacă este necesară o expunere suplimentară, procesul stiloid poate fi secționat, iar mandibula poate fi subluxată anterior

controlul cca se obține proximal la nivelul bolii prin înconjurarea vasului cu o bandă ombilicală. Dacă se dezvoltă bradicardie sinusală, se injectează 1-2 mL de lidocaină 1% în țesuturile bifurcației carotide pentru a corecta bradicardia simpatică reflexă. Odată obținut controlul proximal, disecția este continuată distal în jurul ECA și a primei sale ramuri, artera tiroidiană superioară. Ulterior, controlul este obținut distal la ICA.

de-a lungul disecției, este important să se minimizeze manipularea arterei carotide pentru a reduce riscul de embolizare. Disecția trebuie efectuată cu mare atenție pentru a evita rănirea nervilor din jur, în special a nervilor vagi și hipoglosali. Ansa cervicalis, o ramură a nervului hipoglos, poate fi împărțită pentru a facilita disecția; acest lucru este acceptabil.

Arteriotomia și manevrarea

heparina (5000-7000 U) se administrează intravenos (IV). ICA, CCA și CCE sunt închise, în această ordine. O arteriotomie se face cu un nr. Lama 11, pornind anterior pe CCA proximal leziunii și extinderea cefalad prin placa opusă divizorului de curgere, apoi a continuat în ICA cu foarfece Potts. Distal de placă, arteriotomia este extinsă până când ajunge la un punct în care ICA este relativ normal.

când anestezia generală este utilizată fără monitorizare cerebrală sau când se observă modificări neurologice în timpul monitorizării, un șunt este plasat prin introducerea capătului distal al șuntului în ICA normal distal de leziune. Sângerarea din spate a șuntului curăță orice aer sau resturi, iar capătul proximal al șuntului este apoi plasat bine în CCA, proximal de placă.

îndepărtarea plăcii

endarterectomia propriu-zisă este începută cu un elevator Penfield. Planul optim de endarterectomie este cel dintre straturile mediale interioare și exterioare.

punctul final proximal este obținut prin împărțirea bruscă a plăcii în CCA. Placa poate fi ridicată sub viziune completă în timp ce endarterectomia este continuată în becul carotidic. Placa carotidă care se extinde pe o distanță scurtă în ICA poate fi tachinată medial spre originea ECA pentru a obține un obiectiv final adecvat. Placa poate fi, de asemenea, împărțită în bec, astfel încât ENDARTERECTOMIILE ICA și ECA să poată fi efectuate independent.

odată ce placa este împărțită, dispozitivul (clema sau bucla) utilizat pentru controlul ECA este slăbit și se efectuează o endarterectomie de eversiune. În ICA, placa divizată este cu pene, astfel încât să se obțină o conicitate netedă în tranziția la intima distală normală. Dacă nu se obține o conicitate distală netedă, poate fi necesară plasarea suturilor întrerupte de 7-0 monofilamente pentru fixarea punctului final.

după terminarea endarterectomiei, toate resturile reziduale și fibrele mediale sunt excizate datorită contribuției lor potențiale la embolizare sau restenoză hiperplastică. Suprafața endarterectomiei este irigată cu soluție salină heparinizată pentru a facilita vizualizarea și îndepărtarea tuturor resturilor. Înainte de a scoate clemele, spălarea trebuie făcută din fiecare direcție. ICA este unclamped ultima.

închidere

de regulă, o CEA convențională este închisă cu o angioplastie de plasture. Deși închiderea angioplastiei cu plasture este de rutină la toate grupurile de pacienți, beneficiile sale sunt cele mai evidente la femei, pacienți cu ICAs mici, fumători actuali și pacienți care au suferit anterior o intervenție chirurgicală carotidă ipsilaterală. Au fost utilizate diverse materiale de patch-uri cu rezultate excelente, inclusiv următoarele:

• vena safenă autogenă
• vena jugulară internă
• politetrafluoretilenă (PTFE)
• Dacron
• pericard bovin

cu două brațe 6-0 suturile din polipropilenă sunt de obicei utilizate, deși atunci când se utilizează patch-uri PTFE, sutura PTFE pare să reducă sângerarea acului.

înainte de finalizarea închiderii, soluția salină heparinizată este utilizată pentru spălarea ECA, ICA și CCA. Șuntul este îndepărtat, iar ultimele câteva cusături sunt plasate. Fluxul este apoi restabilit la Curtea de conturi și, ulterior, la ICA. Se obține hemostaza completă. În procedurile combinate de grefare a bypassului arterei coronare cea (CABG), se plasează un canal de aspirație închis și se îndepărtează în dimineața următoare. Rănile sunt închise cu cusături subcuticulare.