în următoarea tranșă a secțiunii ECG 101, autorul descrie tahicardii complexe largi, care pot fi o provocare pentru a diagnostica numai pe baza ECG cu 12 plumb.

raport de caz

un bărbat de 20 de ani se prezintă Departamentului de urgență cu plângeri deapariția palpitațiilor. El afirmă că studia pentru examenele finale când avea palpitații asociate cu disconfort toracic ușor și dificultăți de respirație. A băut două pahare de apă fără ușurare și a sunat în cele din urmă la 911. Conform înregistrării, paramedicii l-au găsit agitat și neliniștit. Tensiunea arterială a fost de 110/80, iar pulsul a fost de 190 bătăi/min. ECG-ul său la momentul prezentării a arătat o tahicardie complexă largă (WCT) cu o frecvență cardiacă de 200 bpm (Figura 1). El a fostinstruit să efectueze o manevră Valsalva ținându-și respirația și ținând-o în jos. La a treia încercare, tahicardia a scăzut brusc și a fost înregistrat din nou un ECG (Figura 2). Examenul său fizic și evaluările de laborator nu au fost remarcabile. O ecocardiogramă a demonstrat funcția ventriculară normală și mișcarea peretelui fără anomalii valvulare. El a fost externat acasă și a cerut să urmeze cu medicul său de îngrijire primară.

discuție

o tahicardie complexă largă este definită ca o tulburare a ritmului cu o rată mai mare de 100 bătăi/min și o durată complexă QRS de 0,12 secunde sau mai mult la pacientul adult. WCT-urile pot fi împărțite în două mari categorii: tahicardie ventriculară (VT) și tahicardie supraventriculară (SVT) cu aberație sau bloc de ramură preexistent sau legat de rată. WCT – urile se datorează, în general, tahicardiei ventriculare până când se dovedește altfel. Tahicardiile supraventriculare pot avea, de asemenea, complexe largi dacă există un bloc de ramură preexistent, preexcitație ventriculară sau aberație dependentă de viteză (faza III). Simptomele pacientului în timpul tahicardiei nu sunt neapărat fiabile și ar putea oferi asigurări false presupunând că un WCT stabil hemodiamic este întotdeauna de origine supraventriculară. Un diagnostic imediat făcut numai pe baza electrocardiogramei poate să nu fie evident, dar o evaluare a pacientului, cunoașterea diagnosticului diferențial și o înțelegere cheie a anumitor indicii electrocardiografice pot ajuta la simplificarea abordării și pot duce la un diagnostic și un plan de tratament precis și uneori salvator de vieți.1diagnosticul diferențial trebuie mai întâi cunoscut înainte de a putea fi făcut un diagnostic sau o analiză reală a ECG. Un diagnostic diferențial simplu al cauzelor comune ale unui WCT include SVT cu aberanță, VT (mono sau polimorf), tahicardie ortodromică cu bloc de ramură preexistent și tahicardie de reintrare atrioventriculară antidromică. VT este, în general, cea mai frecventă cauză și trebuie considerată a fi diagnosticul până la dovedirea contrariului, în special la pacienții cu boală coronariană și/sau boli cardiace structurale. Un WCT care nu este compromițător hemodinamic poate fi în continuare VT. Clinicianul trebuie să-și amintească faptul că VT poate fi tolerat la persoanele mai tinere fără dovezi ale bolilor cardiace structurale. SVT-urile care conduc ortodox prin țesutul nodal atrioventricular se pot prezenta ca WCT-uri din cauza blocării sau întârzierii sistemului His-Purkinje provocând aberație. Orice SVT, cum ar fi tahicardia atrială, fibrilația atrială sau flutterul, tahicardia de reintrare nodală atrioventriculară, tahicardia alternativă atrioventriculară ortodromică, tahicardiile joncționale și alte SVT mai rare, se pot prezenta ca WCT dacă există întârziere/blocare în rețeaua His-Purkinje. Preexcitația se poate manifesta și ca WCT. Este foarte util să aveți o urmărire ECG de bază pentru a evalua atât o undă delta în creșterea inițială a complexului QRS, cât și un interval PR scurt. Aceste descoperiri sugerează că o SVT antidromică este cea mai probabilă cauză a WCT. Unda delta reprezintă un țesut nodal atrioventricular „accesoriu” cu o cale care permite conducerii să apară antegrad în timp ce ocolește complet nodul AV. Uneori, WCT poate fi dependent de viteză, deoarece blocul nodal atrioventricular (periodicitatea Wenckebach) poate permite conducerea să fie antidromică printr-o cale accesorie. Alte cauze mai puțin frecvente ale WCT includ tahicardia mediată de stimulator cardiac, artefactul ECG, hiperkaliemia severă cu tahicardie sinusală și orice tahicardie complexă îngustă cu utilizarea concomitentă a agenților antiaritmici care blochează canalele de sodiu. De exemplu, medicamente precum antidepresivele triciclice și difenhidramina blochează canalul Na+ rapid închis, rezultând prelungirea fazei 0 a potențialului de acțiune (creșterea lățimii QRS pe ECG de suprafață), iar acest lucru poate duce, de asemenea, la prelungirea intervalului PR.Răspunsurile la următoarele întrebări referitoare la caracteristicile ECG specifice pot ajuta la distingerea unui VT de un SVT cu o morfologie complexă largă:

1. tahicardia este regulată sau neregulată? O tahicardie neregulată este mai probabil datorată fibrilației atriale sau flutterului cu bloc variabil, mai ales dacă nu există unde P discernabile. Morfologia complexă largă se poate datora din nou aberanței dependente de rată, blocului de ramură sau conducerii utilizând o cale accesorie.
2. există bătăi de captare sau fuziune? Capture beats (cunoscut și sub numele de Dressler beat) și fusion beats ajută la diagnosticarea unui WCT. Aceste bătăi implică faptul că WCT este tahicardie ventriculară. O bataie de captare apare atunci cand atriul conduce un impuls prin nodul atrioventricular pentru a activa ventriculul inainte de bataia tahicardiei (aceste batai sunt complexe inguste). Aceasta se întâmplă în timpul disocierii atrioventriculare. O bataie de fuziune este coliziunea bătăii tahicardiei și a circuitului VT în sine.
3. există o concordanță precordială? Prezența concordanței precordiale pozitive poate fi asociată fie cu un VT, fie cu SVT utilizând o cale accesorie posterioară pentru conducere. Concordanța precordială pozitivă nu este un criteriu util pentru a diferenția VT de SVT. Cu toate acestea, concordanța precordială negativă se datorează întotdeauna VT.
4. care este axa electrică? O axă superioară dreaptă (nord-vest) este VT și nu SVT. Nu există SVT – uri cu un bloc de ramură sau fascicul de origine cu o axă superioară dreaptă.
5. care este morfologia QRS în V1? Un model de bloc de ramură dreaptă (RBBB) este probabil să se datoreze VT dacă valul R este mai înalt decât valul r’ sau dacă complexul QRS este bifazic cu un model Rs sau qR. Cu un model de bloc de ramură stângă (LBBB) în V1, tahicardia ventriculară este probabilă dacă se observă anumite criterii, cum ar fi crestarea în downstroke a undei s în V1 (vezi paragraful următor).2

există și alte criterii care pot ghida examinatorul ECG pentru a diferenția morfologia RBBB și LBBB VTs. Criteriile ECG utilizate în mod obișnuit s-au bazat în cea mai mare parte pe durata complexului QRS, axă, disociere AV, concordanță precordială, bătăi de fuziune și absența complexelor RS în cablurile precordiale. Criteriile Wellens3 care favorizează VT în prezența unei morfologii RBBB în V1 ca diagnostic sunt următoarele:

1. disociere AV
2. deviația axei stângi
3. bătăi de captare sau fuziune
4. QRS mai mare de 140 msec
5. concordanță QRS precordială
6. QS monofazic în V63

ECG KINDWALL criteriile 4 pentru VT în prezența unei unde R LBBB în V1 sau V2 de >durata de 30 ms sunt următoarele:

1. orice undă Q în V6
2. durata > 60 ms de la debutul QRS la nadir a undei s în V1 sau V2
3. crestare pe downstroke undei s în V1 sau V24

criteriile Brugada5 poate ajuta, de asemenea, determina dacă WCT este VT. Algoritmul include absența complexelor RS în toate conductele precordiale, intervalul R la S >100 ms într–un singur plumb precordial, disociere AV și criterii morfologice în V1-2 și V65. Aceste caracteristici sunt toate în favoarea VT ca cel mai probabil diagnostic. Niciunul dintre aceste criterii nu este favorizat singur, deoarece fiecare are o anumită limitare inerentă. Astfel, este important ca examinatorul ECG să fie familiarizat cu fiecare dintre aceste criterii și să utilizeze o abordare sistematică atunci când revizuiește ECG-urile WCT.

înapoi la caz

au trecut câteva zile cu palpitații continue, astfel încât pacientul a fost în cele din urmă trimis la un cardiolog care a recomandat imediat consultarea electrofiziologiei. ECG cu WCT (Figura 1) prezintă în mod clar o morfologie QRS a ramurii pachetului stâng cu o abatere a axei stângi. Nu au existat dovezi ale disocierii AV, concordanței, captării sau fuziunii sau chiar crestării în valul S în V1. ECG de bază (Figura 2) prezintă ritm sinusal normal cu aritmie sinusală și nu există dovezi de preexcitație inițială sau bloc de ramură. Nu există dovezi ale unui model RBBB în v1 sau elevație ST în V1-V2 pentru a sugera modelul Brugada. Au existat dovezi ale modificărilor ST-T nespecifice în toate conductele. VT părea puțin probabil să fie cauza WCT. Manevra vagală a sugerat că nodul AV a participat la circuitul tahicardiei. Pacientul a fost dus la laboratorul EP. Intervalele de bază au fost toate normale. Cu ritmul ventricular în timpul ritmului sinusal normal, nu a existat nici o dovadă a conducerii ventriculare-atriale excentrice. În timpul evaluării curbei funcției nodului AV, a existat un „salt” mai mare de 50 ms în intervalul AH. WCT a fost ușor inductibil cu și fără izoproterenol. Intervalul VA în timpul tahicardiei a fost de 60 ms. complexele ventriculare premature refractare nu au resetat sau au terminat WCT. Ritmul Ventricular cu 20 ms mai rapid decât lungimea ciclului de tahicardie ar putea antrena WCT, iar când ritmul s-a oprit, a existat un răspuns V-A-V. Intervalul post-pacing minus lungimea ciclului tahicardiei a fost >115 ms. toate aceste constatări au favorizat tahicardia de reintrare nodală atrioventriculară ca diagnostic. Activarea electrogramei intracardiace a arătat o secvență de conducere a căii nodului AV lent-rapid. Un cateter de ablație cu radiofrecvență de 4 mm a fost plasat în zona căii lente și, cu o singură aplicare de energie, s-au observat bătăi joncționale. WCT nu a putut fi reindus la sfârșitul studiului cu sau fără izoproterenol. Aceasta a fost o ablație reușită, eliminând conducerea lentă a căii.

rezumat

WCT-urile sunt cu siguranță provocatoare din punct de vedere diagnostic, bazate doar pe ECG cu 12 plumb. Diagnosticul se poate face pe baza prezentării pacientului, a simptomelor și a examinării atente a ECG. O abordare treptată a ECG este necesară și uneori poate da diagnosticul sau cel puțin sugerează următorul pas cel mai bun în management care duce la o terapie adecvată. Akhtar M, Shenasa M, Jazayeri m, Caceres J. Tahicardie complexă QRS largă. Reevaluarea unei probleme clinice comune. Ann Med Intern 1988; 109: 905-912.