- evaluarea și tratamentul insuficienței cardiace sistolice
- New York Heart Association Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace Congestive
- New York Heart Association Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace Congestive
- Precipitatori de insuficiență cardiacă congestivă
- Precipitatori ai insuficienței cardiace Congestive
- modificări neurohormonale în insuficiența cardiacă
- sare, greutate și tensiune arterială
- inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
- dozarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în insuficiența cardiacă
- dozarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în insuficiența cardiacă
- blocante ale receptorilor angiotensinei II
- diuretice
- spironolactonă
- BETA-blocante
- digoxina
- medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
- blocantele canalelor de calciu
- terapii nonfarmacologice
- cele 10 Porunci ale tratamentului insuficienței cardiace
- cele 10 Porunci ale tratamentului insuficienței cardiace
evaluarea și tratamentul insuficienței cardiace sistolice
toți pacienții cu insuficiență cardiacă trebuie supuși ecocardiografiei sau ventriculografiei radionuclide pentru a confirma disfuncția sistolică și a determina fracția de ejecție. Tratamentul insuficienței cardiace diastolice diferă substanțial de cel al disfuncției sistolice și nu este abordat în această revizuire. Gama de simptome la pacienții cu funcție sistolică compromisă (fracție de ejecție mai mică de 40%) poate varia de la absentă la severă și pune viața în pericol. Acești pacienți sunt clasificați în mod obișnuit în conformitate cu New York Heart Association (NYHA) clasele I-IV (Tabelul 1). Există mai multe motive pentru care un pacient cu insuficiență cardiacă poate decompensa și necesită readmisia la spital (Tabelul 2).
vizualizare/imprimare tabel
New York Heart Association Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace Congestive
| clasa | caracteristici |
|---|---|
|
i |
pacienți cu boli cardiace, dar fără limitări ale activității fizice. Activitatea fizică obișnuită nu provoacă oboseală excesivă, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
II |
pacienți cu afecțiuni cardiace care au ca rezultat o ușoară limitare a activității fizice. Acești pacienți sunt asimptomatici în repaus. Activitatea fizică obișnuită are ca rezultat oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
III |
pacienți cu afecțiuni cardiace care duc la limitarea marcată a activității fizice. Acești pacienți sunt de obicei asimptomatici în repaus. Mai puțin decât activitatea fizică obișnuită provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
IV |
pacienți cu afecțiuni cardiace care duc la incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort. Simptomele pot fi prezente chiar și în repaus; dacă se desfășoară orice activitate fizică, disconfortul este crescut. |
adaptat cu permisiunea Comitetului de criterii, New York Heart Association. Boli ale inimii și vaselor de sânge. Nomenclatura și criteriile de diagnostic. A 6-a ed. Boston: Mic, Maro, 1964: 114.
New York Heart Association Clasificarea funcțională a insuficienței cardiace Congestive
| clasa | Caracteristici |
|---|---|
|
i |
pacienți cu afecțiuni cardiace, dar fără limitări ale activității fizice. Activitatea fizică obișnuită nu provoacă oboseală excesivă, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
II |
pacienți cu afecțiuni cardiace care au ca rezultat o ușoară limitare a activității fizice. Acești pacienți sunt asimptomatici în repaus. Activitatea fizică obișnuită are ca rezultat oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
III |
pacienți cu afecțiuni cardiace care duc la limitarea marcată a activității fizice. Acești pacienți sunt de obicei asimptomatici în repaus. Mai puțin decât activitatea fizică obișnuită provoacă oboseală, palpitații, dispnee sau dureri anginoase. |
|
IV |
pacienți cu afecțiuni cardiace care duc la incapacitatea de a desfășura orice activitate fizică fără disconfort. Simptomele pot fi prezente chiar și în repaus; dacă se desfășoară orice activitate fizică, disconfortul este crescut. |
adaptat cu permisiunea Comitetului de criterii, New York Heart Association. Boli ale inimii și vaselor de sânge. Nomenclatura și criteriile de diagnostic. A 6-a ed. Boston: Mic, Maro, 1964: 114.
vizualizare/imprimare tabel
Precipitatori de insuficiență cardiacă congestivă
neconformitate cu medicamente sau dieta
ischemie: infarct miocardic, angină pectorală sau tăcut
aritmii (de exemplu, fibrilatie atriala)
agravarea azotemie
comorbidități (pneumonie, emboli pulmonari, sepsis, etc.)
tensiune arterială slab controlată
abuzul de alcool
Precipitatori ai insuficienței cardiace Congestive
nerespectarea medicamentelor sau a dietei
ischemie: infarct miocardic, angină sau silențioasă
aritmii (de exemplu, fibrilație atrială)
agravarea azotemiei
comorbidități (pneumonie, emboli pulmonari, sepsis etc.)
tensiunea arterială slab controlată
abuzul de alcool
pacienții cu insuficiență cardiacă clasa NYHA II, III sau IV trebuie tratați, în general, cu un diuretic de ansă, digoxină și un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei (ECA). Din păcate, aceste medicamente sunt prescrise frecvent incorect, iar terapiile mai noi sunt subutilizate.
modificări neurohormonale în insuficiența cardiacă
creșterea cunoștințelor despre fiziopatologia insuficienței cardiace congestive a dus la progrese semnificative în gestionarea bolii. În trecut, insuficiența cardiacă a fost considerată doar o problemă hemodinamică cauzată de o pompă slabă, ducând la simptome de congestie pulmonară, edem și oboseală. Din acest motiv, au fost utilizate diuretice și agenți inotropi precum digoxina și, ulterior, s-au adăugat medicamente pentru a reduce preîncărcarea și postîncărcarea.
semnificația modificărilor neurohormonale care apar la pacienții cu insuficiență cardiacă a fost elucidată mai recent. Atenția sa concentrat asupra activării reninei-angiotensinei și a sistemului nervos simpatic în insuficiența cardiacă. Activarea unui sistem va activa la rândul său celălalt și ambele sisteme determină agravarea insuficienței cardiace. În plus, ventriculul stâng poate suferi modificări (remodelare) care duc la progresia insuficienței cardiace. Terapiile pentru blocarea reninei-angiotensinei și a sistemului nervos simpatic și a celor care afectează favorabil remodelarea vor îmbunătăți prognosticul la pacienții cu insuficiență cardiacă.
sare, greutate și tensiune arterială
o dietă cu conținut scăzut de sare (2 până la 3 g de sodiu pe zi) este o componentă de bază în tratamentul insuficienței cardiace. O altă piatră de temelie a terapiei este măsurarea frecventă a greutății corporale, de preferință zilnică. Fiecare pacient trebuie să aibă o greutate țintă calculată. Creșterea în greutate de 1,5 până la 2,0 kg (3 până la 5 lb) pe săptămână sau simptome sau semne noi pot semnala necesitatea unei modificări a terapiei și ar trebui să precipite o chemare la medic. Tensiunea arterială în picioare trebuie urmată îndeaproape. Mulți pacienți cu insuficiență cardiacă sunt vârstnici și sunt predispuși la hipotensiune ortostatică, în special atunci când sunt tratați cu diuretice și vasodilatatoare.6,7
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei
inhibitorii ECA s-au dovedit a îmbunătăți simptomele și supraviețuirea, progresia lentă a bolii și scăderea ratelor de readmisie în spital la pacienții cu insuficiență cardiacă. Acești agenți au fost pilonul principal al terapiei pentru disfuncția ventriculului stâng, deoarece impactul lor substanțial asupra simptomelor a fost recunoscut. Tendința în tratarea insuficienței cardiace ușoare până la moderate este de a maximiza utilizarea inhibitorilor ECA și de a minimiza sau, eventual, de a opri utilizarea diureticelor de buclă. Amintiți-vă că supra-diureza va activa atât sistemul nervos simpatic, cât și sistemele reninaldosteron, ceea ce va agrava, la rândul său, insuficiența cardiacă. Studiile au confirmat că dozele de inhibitori ECA utilizate în mod obișnuit de medicii de îngrijire primară sunt mai mici decât cele sugerate de studiile clinice.8,9 aceste doze sunt în intervalul de 150 mg captopril (Capoten) pe zi sau 20 mg enalapril (Vasotec) pe zi (tabelul 3). Ca și în cazul tuturor medicamentelor utilizate la vârstnici, o regulă bună este să „începeți scăzut și să mergeți încet.”Un program săptămânal de titrare este o abordare rezonabilă.
vizualizare/imprimare tabel
dozarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în insuficiența cardiacă
| medicament | Doza inițială (mg) | Doza țintită | doza maximă | ore până la efectul maxim asupra tensiunii arteriale |
|---|---|---|---|---|
|
Captopril (Capoten) |
6,25 până la 12,5 |
50 mg de trei ori pe zi |
100 mg de trei ori pe zi |
1 la 2 |
|
enalapril (Vasotec) |
2.5 până la 5 |
10 mg de două ori pe zi |
20 mg de două ori pe zi |
4 până la 6 |
|
fosinopril sodic (Monopril) |
5 până la 10 |
20 mg pe zi |
40 mg pe zi |
2 până la 6 |
|
lisinopril (zestril) |
2.5 până la 5 |
20 mg de două ori pe zi |
40 mg de două ori pe zi |
2 până la 6 |
|
quinapril (accupril) |
5 până la 10 |
20 mg de două ori pe zi |
40 mg de două ori pe zi |
2 până la 4 |
|
ramipril (altace) |
1, 25 până la 2.5 |
5 mg de două ori pe zi |
10 mg de două ori pe zi |
4 până la 6 |
dozarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei în insuficiența cardiacă
| medicament | Doza inițială (mg) | doza vizată | doza maximă | ore până la efectul maxim asupra tensiunii arteriale |
|---|---|---|---|---|
|
Captopril (Capoten) |
6,25 până la 12,5 |
50 mg de trei ori pe zi |
100 mg de trei ori pe zi |
1 până la 2 |
|
enalapril (Vasotec) |
2.5 până la 5 |
10 mg de două ori pe zi |
20 mg de două ori pe zi |
4 până la 6 |
|
fosinopril sodic (Monopril) |
5 până la 10 |
20 mg pe zi |
40 mg pe zi |
2 până la 6 |
|
lisinopril (zestril) |
2.5 până la 5 |
20 mg de două ori pe zi |
40 mg de două ori pe zi |
2 până la 6 |
|
quinapril (accupril) |
5 până la 10 |
20 mg de două ori pe zi |
40 mg de două ori pe zi |
2 până la 4 |
|
ramipril (altace) |
1, 25 până la 2.5 |
5 mg de două ori pe zi |
10 mg de două ori pe zi |
4 până la 6 |
trebuie efectuate studii de laborator inițiale și seriale pentru a evalua concentrațiile serice de potasiu și funcția renală. Odată cu adăugarea unui inhibitor ECA, este posibil ca suplimentele de potasiu să nu mai fie necesare. Disfuncția renală și tusea necesită întreruperea tratamentului la mai puțin de 10% dintre pacienți. Sarcina, stenoza bilaterală a arterei renale, angioedemul, hiperkaliemia semnificativă, tusea severă și disfuncția renală sunt contraindicații absolute pentru utilizarea inhibitorilor ECA.8
blocante ale receptorilor angiotensinei II
poate fi rezonabil să se ia în considerare utilizarea unui blocant al receptorilor angiotensinei II la pacienții care nu pot tolera sau care au contraindicații la inhibitorii ECA. Medicamentele din această clasă includ Losartan (Cozaar), valsartan (Diovan), irbesartan (Avapro) și candesartan (Atacand). Rezultatele evaluării losartanului la vârstnici (ELITE) I și II trials10,11 sugerează că losartanul este comparabil în eficacitate cu captoprilul în tratamentul insuficienței cardiace și este mai bine tolerat.
Din punct de vedere istoric, pacienților care aveau intoleranță la inhibitorii ECA li s-a administrat o combinație de hidralazină și nitrați. Deși această combinație este în mod clar eficace, implică administrarea de trei până la patru ori pe zi și este asociată cu efecte secundare semnificative. Vor fi necesare mai multe studii înainte ca agenții blocanți ai receptorilor angiotensinei II să găsească un loc bine definit în tratamentul insuficienței cardiace.
diuretice
majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă congestivă NYHA clasa II, III sau IV vor necesita un diuretic de buclă. Diureticele zilnice pot să nu fie necesare la pacienții care urmează o dietă strictă cu conținut scăzut de sodiu și nu prezintă semne sau simptome de congestie. Furosemidul (Lasix), un diuretic de ansă utilizat în mod obișnuit, este dependent de doză (trebuie atins un prag de doză înainte de a observa un răspuns). Dacă examinarea fizică, greutatea sau simptomele sugerează că diureza adecvată nu a fost atinsă, doza trebuie dublată și administrată ca doză unică. Doza de diuretice de ansă poate fi crescută dacă este prezentă insuficiență renală cronică. Furosemidul poate avea absorbție variabilă care necesită doze mai mari sau utilizarea altor diuretice de ansă, cum ar fi bumetanida (Bumex) sau Torsemida (Demadex). Administrarea de două ori pe zi poate fi necesară în cazuri severe, deoarece timpul de înjumătățire al diureticelor de ansă este foarte scurt.
pacienții pot deveni refractari la diureticele de ansă. Dacă se întâmplă acest lucru, se poate adăuga metolazonă (Zaroxolină). Metolazona este un diuretic asemănător tiazidelor care afectează diferite locuri din tubul renal, ceea ce are ca rezultat un efect diuretic sinergic.12 utilizarea zilnică a acestui medicament trebuie evitată din cauza potențialului de hipokaliemie severă și hiponatremie. O strategie rezonabilă la pacienții refractari la diureticele de buclă este de a administra 5 mg de metolazonă cu o oră înainte de doza de dimineață a diureticului de buclă.6 pacienții pot necesita o singură doză la fiecare șapte până la 10 zile pentru a-și menține greutatea țintă.
spironolactonă
studiul randomizat de evaluare a Aldactonei (RALES)13 a raportat o mortalitate mai mică și o rată de spitalizare cu 35% mai mică la pacienții cărora li s-a administrat 25 mg spironolactonă comparativ cu cei care au primit placebo atunci când medicamentul a fost adăugat la tratamentul standard pentru insuficiența cardiacă. Acest studiu sugerează că beneficiul spironolactonei este derivat dintr-un efect de blocare a aldosteronului și nu dintr-un efect diuretic. Spironolactona poate ajuta la corectarea hipokaliemiei cauzate de doze mari de diuretice. Hiperkaliemia gravă a fost rară în acest studiu, chiar dacă majoritatea pacienților luau și un inhibitor ECA. Pacienții cu valori ale creatininei serice mai mari de 2,5 mg pe dL (220 unqoctmol pe L) au fost excluși din acest studiu. Spironolactona pare a fi o terapie simplă și utilă, deși vor fi necesare studii suplimentare pentru a determina rolul său exact în insuficiența cardiacă.
BETA-blocante
istoric, beta-blocantele au fost evitate la pacienții cu insuficiență cardiacă. Studii recente cu bisoprolol, 14 metoprolol (Tropol-XL)15 și carvedilol16 demonstrează rate mai mici de mortalitate (scăderea morții subite) și rate de spitalizare la pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA clasa II sau clasa III care sunt tratați cu acești agenți. Beneficiul beta-blocantelor la pacienții din clasa I și clasa IV nu a fost încă demonstrat. Carvedilolul are activitate de blocare alfa și beta și a fost etichetat de Administrația SUA pentru alimente și medicamente pentru utilizare la pacienții cu insuficiență cardiacă.
beta-blocantele trebuie începute cu o doză mică atunci când pacientul este stabil. Doza trebuie crescută lent, cu atenție atentă la hipotensiune arterială sau agravarea insuficienței cardiace. Răbdarea este importantă, deoarece beneficiul tratamentului poate să nu fie evident de luni de zile. În plus, reevaluarea de către un cardiolog trebuie luată în considerare la pacienții din clasa IV înainte de inițierea tratamentului cu beta-blocante.
digoxina
digoxina poate ameliora simptomele insuficienței cardiace și reduce internările în spital, dar beneficiile de supraviețuire nu au fost dovedite.17 digoxina trebuie utilizată în cazurile de insuficiență cardiacă severă și trebuie luată în considerare la pacienții cu insuficiență cardiacă sistolică moderată care continuă să aibă simptome după ce au fost atinse doze optime de diuretic, inhibitor ECA și beta-blocant.
medicamente antiinflamatoare nesteroidiene
medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) blochează efectele diureticelor și inhibitorilor ECA, determinând unii pacienți să devină refractari la tratament. Un studiu18 a menționat o creștere dublă a spitalizărilor pentru insuficiență cardiacă la pacienții vârstnici care iau diuretice și AINS.
blocantele canalelor de calciu
blocantele canalelor de calciu, cu excepția amlodipinei (Norvasc), trebuie evitate la pacienții cu insuficiență cardiacă. Rezultatele studiilor Prospective randomizate de evaluare a supraviețuirii amlodipinei din Grupul I și II demonstrează un efect neutru asupra supraviețuirii la pacienții cu insuficiență cardiacă tratați cu amlodipină.19,20
terapii nonfarmacologice
o singură vizită de sănătate la domiciliu poate reduce semnificativ readmisia spitalului pentru tratamentul insuficienței cardiace.21 monitorizarea telefonică are beneficii similare.22 astfel de anchete ulterioare pot dezvălui multiple probleme care necesită atenție. Până la 50% dintre pacienți se dovedesc a fi neconformi în respectarea instrucțiunilor de externare dintr-o spitalizare anterioară.21,23 multe protocoale excelente de insuficiență cardiacă și căi critice sunt disponibile pentru utilizare de către asistenții medicali la domiciliu.24
deși pacienții cu insuficiență cardiacă au fost sfătuiți în mod tradițional să nu facă mișcare, studii recente au arătat că programele de exerciții adecvate sunt sigure pentru pacienții cu insuficiență cardiacă ușoară până la moderată. Pacienții care fac exerciții fizice pot avea un număr redus de spitalizări și evenimente cardiace și o calitate îmbunătățită a vieții.25 decondiționarea poate apărea în orice boală cronică, dar poate fi redusă la minimum cu un program de exerciții adecvat.26 reevaluarea de către un cardiolog după spitalizare este rezonabilă pentru pacienții cu insuficiență cardiacă de clasa III sau IV. Mai multe studii au arătat diferențe între cardiologi și noncardiologi în înțelegerea fiziopatologiei și a tratamentului insuficienței cardiace.27 de cardiologi sunt mai predispuși să urmeze liniile directoare clinice, iar pacienții lor au rate de readmisie în spital mai mici decât pacienții cu noncardiologi.28,29
Tabelul 4 rezumă cele mai importante puncte de reținut atunci când se administrează pacienții cu insuficiență cardiacă.
vizualizare/imprimare tabel
cele 10 Porunci ale tratamentului insuficienței cardiace
|
mențineți pacientul pe o dietă de sodiu de 2 până la 3 g. Urmați greutatea zilnică. Monitorizați tensiunea arterială în picioare în birou, deoarece acești pacienți sunt predispuși la ortostază. Determinați greutatea țintă / ideală, care nu este greutatea uscată. |
|
|
pentru a preveni agravarea azotemiei, unii pacienți vor trebui să aibă unele edeme. Atingerea greutății țintă nu trebuie să însemne ortopnee sau dispnee nocturnă paroxistică. Luați în considerare predarea sănătății la domiciliu. |
|
|
evitați toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene deoarece blochează efectul inhibitorilor ECA și diureticelor. Singurul blocant al canalelor de calciu sigur dovedit în insuficiența cardiacă este amlodipina (Lotrel). |
|
|
utilizarea inhibitorilor ECA la toți pacienții cu insuficiență cardiacă, cu excepția cazului în care au o contraindicație absolută sau intoleranță. Utilizați doze dovedite pentru a îmbunătăți supraviețuirea și înapoi dacă sunt ortostatice. La acei pacienți care nu pot lua un inhibitor ECA, utilizați un blocant al receptorilor angiotensinei, cum este irbesartanul (Avapro). |
|
|
utilizați diuretice de ansă (cum ar fi furosemidul ) la majoritatea pacienților din clasa II până la IV NYHA în doze adecvate pentru ameliorarea simptomelor congestive pulmonare. Dublați doza (în loc să administrați de două ori pe zi) dacă nu există răspuns sau dacă nivelul creatininei serice este > 2, 0 mg pe dL (180 unktimol pe L). |
|
|
pentru pacienții care răspund slab la doze mari de diuretice de ansă, luați în considerare adăugarea a 5 până la 10 mg de metolazonă (Zaroxolyn) cu o oră înainte de doza de furosemid o dată sau de două ori pe săptămână, conform toleranței. |
|
|
luați în considerare adăugarea a 25 mg spironolactonă la majoritatea pacienților din clasa III sau IV. Nu începeți dacă nivelul creatininei serice este > 2, 5 mg pe dL (220 unktimol pe L). |
|
|
utilizați metoprolol (Lopressor), carvedilol (Coreg) sau bisoprolol (Zebeta) (beta-blocante) la toți pacienții cu insuficiență cardiacă din clasele II și III, cu excepția cazului în care există o contraindicație. Începeți cu doze mici și lucrați. Nu începeți dacă pacientul este decompensat. |
|
|
utilizarea digoxinei la majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică. |
|
|
încurajați un program de exerciții gradat. |
|
|
luați în considerare o consultație cardiologică la pacienții care nu reușesc să se îmbunătățească. |
ACE = enzima de conversie a angiotensinei.
cele 10 Porunci ale tratamentului insuficienței cardiace
|
mențineți pacientul pe 2 – la 3-g dieta de sodiu. Urmați greutatea zilnică. Monitorizați tensiunea arterială în picioare în birou, deoarece acești pacienți sunt predispuși la ortostază. Determinați greutatea țintă / ideală, care nu este greutatea uscată. |
|
|
pentru a preveni agravarea azotemiei, unii pacienți vor trebui să aibă unele edeme. Atingerea greutății țintă nu trebuie să însemne ortopnee sau dispnee nocturnă paroxistică. Luați în considerare predarea sănătății la domiciliu. |
|
|
evitați toate medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene deoarece blochează efectul inhibitorilor ECA și diureticelor. Singurul blocant al canalelor de calciu sigur dovedit în insuficiența cardiacă este amlodipina (Lotrel). |
|
|
utilizarea inhibitorilor ECA la toți pacienții cu insuficiență cardiacă, cu excepția cazului în care au o contraindicație absolută sau intoleranță. Utilizați doze dovedite pentru a îmbunătăți supraviețuirea și înapoi dacă sunt ortostatice. La acei pacienți care nu pot lua un inhibitor ECA, utilizați un blocant al receptorilor angiotensinei, cum este irbesartanul (Avapro). |
|
|
utilizați diuretice de ansă (cum ar fi furosemidul ) la majoritatea pacienților din clasa II până la IV NYHA în doze adecvate pentru ameliorarea simptomelor congestive pulmonare. Dublați doza (în loc să administrați de două ori pe zi) dacă nu există răspuns sau dacă nivelul creatininei serice este > 2, 0 mg pe dL (180 unktimol pe L). |
|
|
pentru pacienții care răspund slab la doze mari de diuretice de ansă, luați în considerare adăugarea a 5 până la 10 mg de metolazonă (Zaroxolyn) cu o oră înainte de doza de furosemid o dată sau de două ori pe săptămână, conform toleranței. |
|
|
luați în considerare adăugarea a 25 mg spironolactonă la majoritatea pacienților din clasa III sau IV. Nu începeți dacă nivelul creatininei serice este > 2, 5 mg pe dL (220 unktimol pe L). |
|
|
utilizați metoprolol (Lopressor), carvedilol (Coreg) sau bisoprolol (Zebeta) (beta-blocante) la toți pacienții cu insuficiență cardiacă din clasele II și III, cu excepția cazului în care există o contraindicație. Începeți cu doze mici și lucrați. Nu începeți dacă pacientul este decompensat. |
|
|
utilizarea digoxinei la majoritatea pacienților cu insuficiență cardiacă simptomatică. |
|
|
încurajați un program de exerciții gradat. |
|
|
luați în considerare o consultație cardiologică la pacienții care nu reușesc să se îmbunătățească. |
ACE = enzima de conversie a angiotensinei.