Dr.Holbrook este rezident senior în departamentul de Obstetrică și Ginecologie de la Universitatea din New Mexico School of Medicine, Albuquerque.Dr. Phelan este profesor la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie și Director Medical pentru muncă și livrare la școala de Medicină a Universității din New Mexico, Albuquerque. De asemenea, este membru al comitetului editorial contemporan OB/GYN.
nici un autor nu are un conflict de interese de dezvăluit cu privire la conținutul acestui articol.
prolapsul cordonului ombilical (UCP) este o urgență obstetrică binecunoscută în care cordonul ombilical trece prin colul uterin în același timp sau înainte de partea fetală care prezintă. Cordonul este apoi predispus la compresie între partea care prezintă fătul și țesuturile moi din jur sau pelvisul osos, ceea ce poate duce la hipoxie fetală. Deși nu este o urgență obstetrică obișnuită, UCP este una în care răspunsul inițial poate face o diferență în calitatea rezultatelor materne și infantile.
incidența UCP este estimată între 1, 4 și 6, 2 la 1000 DE SARCINI.1 deși acest lucru nu s-a schimbat în ultimul secol, rezultatele perinatale pentru UCP s-au îmbunătățit semnificativ. Din punct de vedere istoric, UCP a fost asociat cu rezultate neonatale slabe, mortalitatea perinatală variind de la 32% la 47% la începutul până la mijlocul secolului 20.2 ratele actuale ale mortalității perinatale în cazurile de UCP sunt estimate a fi de 10% sau mai puțin.1-4 explicațiile cele mai probabile pentru aceste rezultate mult îmbunătățite sunt disponibilitatea crescută a nașterii prin cezariană și progresele în resuscitarea neonatală.
diagnosticul
UCP poate fi ocult sau deschis. Prolapsul ocult apare atunci când cordonul trece prin colul uterin alături de partea care prezintă fătul; nu este nici vizibil, nici palpabil. În prolapsul evident, cordonul se prezintă înaintea fătului și este vizibil sau palpabil în bolta vaginală sau chiar dincolo de labii.
prolapsul cordonului duce adesea la compresia cordonului, ceea ce, la rândul său, duce la Constatări anormale ale ritmului cardiac fetal (FHR) în 41% până la 67% din cazuri.3,5 aceste modificări se pot prezenta ca o decelerare severă, bruscă, adesea cu bradicardie prelungită sau cu decelerații variabile moderate până la severe recurente. Diagnosticul UCP evident se face pe examinarea vaginală, care va dezvălui un cordon ombilical palpabil (de obicei o masă moale, pulsantă) în interiorul sau vizibil extrudat din vagin. Un diagnostic confirmat de UCP ocult este rar, deoarece nu poate fi diagnosticat definitiv chiar și atunci când este utilizată imagistica cu ultrasunete Doppler. Încercările de a identifica prolapsul ocult cu imagistica ar putea întârzia tratamentul necesar pentru această afecțiune emergentă. Ocultismul UCP este probabil cauza unor cazuri de livrare urgentă prin cezariană pentru bradicardie fetală inexplicabilă.
următor: Factori de risc >>
factori de risc
Mai mulți factori cresc riscul de prolaps al cordonului. Principalul eveniment precipitat este ruperea membranelor (ROM), fie spontan, fie efectuat artificial de către un furnizor de servicii medicale. Majoritatea factorilor de risc pentru UCP pot fi separați în două categorii: spontan și iatrogen (Tabelul 1).
cauzele spontane pot fi legate de factori fetali, distensie uterină sau complicații ale sarcinii. Factorii de risc Fetal includ prezentarea incorectă, anomaliile fetale, restricția de creștere fetală/mică pentru vârsta gestațională, prezentarea funică și anomaliile cordului. Factorii legați de distensia uterină includ policilamii, gestația multiplă (deși acest lucru poate fi legat și de riscul crescut de malpresentare) și Marea multiparitate. Complicațiile sarcinii care pun fătul în pericol de UCP includ nașterea prematură și ruptura prematură prematură a membranelor.1-3, 5
există și o serie de cauze iatrogene, dintre care unele sunt legate de procedurile de rutină efectuate ca parte a managementului normal al muncii. Acestea includ ROM artificial (mai ales dacă capul fetal sau partea care prezintă nu este angajată), plasarea unui electrod de scalp fetal sau a unui cateter de presiune intrauterină, amnioinfuzie, încercarea de rotație a capului fetal de la occiput posterior la occiput anterior și versiunea cefalică externă.1-3,5
aproximativ jumătate din cazurile de UCP pot fi legate de cauze iatrogene, dar prolapsul cordonului iatrogen nu pare să fie legat Clinic de rezultate slabe.5,6 acest lucru se datorează faptului că procedurile în cauză sunt efectuate în general pe travaliu & unități de livrare, unde sunt disponibile monitorizarea fetală continuă și orice intervenții necesare. Mai mult, UCP iatrogenic poate apărea în cazurile în care factorii de risc ar fi putut duce la un prolaps spontan fără intervenție. Studiile par să susțină această constatare, deoarece diferitele stiluri regionale de practică obstetrică nu au niciun efect asupra incidenței UCP.5
prevenire
deși un procent mare de cazuri de UCP sunt atribuite cauzelor iatrogene, nu există dovezi că cunoașterea factorilor de risc poate reduce incidența UCP.5 în același timp, este important să fiți conștienți de riscuri atunci când efectuați intervențiile descrise anterior. Vă recomandăm să evitați amniotomia, cu excepția cazului în care capul fetal este bine angajat sau, dacă este necesar, „înțepând” punga pentru o eliberare mai lentă și mai controlată de lichid.7 Dacă vârful nu este bine aplicat pe colul uterin, presiunea fundală ușoară în timpul plasării unui electrod de scalp fetal sau a unui cateter de presiune intrauterină poate ajuta la minimizarea înălțimii vârfului din pelvis. Furnizorii ar trebui să manifeste prudență cu oricare dintre aceste proceduri și să le efectueze numai în cazurile în care alte metode sunt inadecvate.
UCP nu poate fi prevenită, dar complicațiile fetale ulterioare s-au dovedit a fi adesea prevenite, cu scăderi semnificative ale morbidității și mortalității fetale atunci când afecțiunea este tratată prompt și adecvat.5
următor: MANAGEMENT >>
Management
prolapsul cordonului duce la hipoxie fetală și, dacă nu este tratat rapid, poate duce la invaliditate sau deces pe termen lung.2,3,8 s-a demonstrat că livrarea promptă îmbunătățește rezultatele.5 aceasta înseamnă că cazurile de UCP trebuie livrate cât mai repede posibil, ceea ce înseamnă, în general, cezariană. Cu toate acestea, în cazuri rare, UCP poate apărea atunci când livrarea este aproape. Dacă furnizorul consideră că o livrare vaginală poate fi efectuată mai rapid decât o livrare prin cezariană, este cu siguranță adecvat să continuați cu livrarea vaginală. Livrarea operativă ar trebui să fie luată în considerare în cazul în care urmărirea FHR arată cu privire la constatări.
pilonul principal al managementului pentru UCP este livrarea urgentă prin cezariană. Din momentul diagnosticării până la efectuarea operației cezariene, partea fetală care prezintă trebuie ridicată pentru a ușura presiunea asupra cordonului și trebuie făcute aranjamente pentru livrarea cezariană urgentă. Specificul managementului va varia în funcție de faptul dacă o livrare operativă poate fi realizată în termen de 30 de minute (de obicei un eveniment în spital) sau va exista o întârziere mai mare de 30 de minute (un eveniment în afara spitalului). Tabelul 2 enumeră variațiile de luat în considerare în management, în funcție de locație.
creșterea părții fetale prezente. Primul pas cheie după identificarea unui UCP este ridicarea părții fetale prezente de pe cordonul prolaps. Acest lucru se face în general manual, medicul plasând 2 degete sau o mână întreagă în vagin pentru a ridica fătul de pe cordon. Trebuie avut grijă să se evite palparea cordonului, deoarece acest lucru poate provoca vasospasm, ceea ce poate duce la un rezultat mai rău.2 plasarea pacientului în Trendelenburg abrupt sau în poziția genunchi-piept este considerată a fi utilă profitând de gravitație pentru a ușura și mai mult presiunea asupra cordonului.9
în cazurile în care intervalul până la naștere este probabil să fie prelungit (adică necesitând transportul matern la o unitate în care se poate efectua cezariană), umplerea vezicii urinare poate fi o opțiune mai bună. Cu această tehnică-denumită în mod obișnuit metoda lui Vago, cu referire la medicul care a descris pentru prima dată tehnica-este plasat un cateter Foley și vezica urinară este umplută cu 500 până la 750 mL de soluție salină și apoi fixată. 10 vezica mărită a pacientului asigură o presiune ascendentă asupra fătului, atenuând astfel compresia pe cordon. Vago a descris acest lucru ca o alternativă la elevația manuală, pe care a descris-o ca fiind „eficientă, dar . . . neplăcut pentru mamă și obosit pentru medic.”El a menționat, de asemenea, că, din experiența sa, umplerea vezicii urinare tinde să calmeze contracțiile uterine, ceea ce ar ameliora cu siguranță și mai mult presiunea asupra cordonului. De-a lungul anilor, studiile au arătat că metoda lui Vago este eficientă.10,11 pentru a utiliza această strategie, este necesar ca o tavă pentru prolapsul cordonului să fie disponibilă imediat (Figura 1). Comparația înălțimii Manuale a părții care prezintă față de umplerea vezicii urinare arată rezultate în esență egale între cele 2 grupuri.12 trebuie remarcat faptul că combinarea celor 2 metode nu duce la nici o îmbunătățire față de utilizarea fie singur.
reducerea Funică. O altă metodă care a fost utilizată pentru a trata prolapsul cordonului este reducerea funică, înlocuirea cordonului înapoi în uter prin alunecarea acestuia deasupra părții care prezintă fătul. Acest lucru se realizează prin plasarea întregii mâini în vagin și ridicarea ușoară a capului fetal. Cordonul este apoi ușor ridicat deasupra capului fetal, de preferință în punctul său cel mai larg, și înlocuit înapoi în uter; scopul este ca cordonul să rămână în regiunea nucală fetală.
înainte ca nașterea prin cezariană să devină obișnuită, reducerea funică a fost o parte majoră a managementului în cazurile de UCP. Acum este rareori efectuată, totuși, deoarece rezultatele au fost mai rele decât nașterea prin cezariană. Au existat unele discuții de interes reînnoit în reducerea funic, și Dr .. Barrett constată că, în general, el a avut rezultate foarte bune cu această strategie.13 din experiența noastră, tehnica este dificilă, dar uneori poate avea succes și merită cu siguranță o încercare. Cu toate acestea, nu recomandăm întârzierea pregătirilor pentru operația cezariană în timp ce încercați să înlocuiți cablul.7
Tocoliza. Deși nu este un tratament primar pentru UCP, tocoliza a fost, de asemenea, descrisă și pare a fi un adjuvant util.9 probabil că nu este necesar în cazurile în care se poate efectua o livrare urgentă, dar cu siguranță poate fi utilizat dacă decelerațiile FHR persistă după efectuarea procedurilor primare.
alte considerente. Un alt aspect important este menținerea cablului umed. Când livrarea este iminentă, acest lucru este mai puțin îngrijorător. Dar, cu un interval prelungit până la naștere, cordonul s-ar putea usca, ceea ce ar putea duce la vasospasm și, prin urmare, la rezultate potențial mai proaste. Prin urmare, dacă cordonul prolapsează prin introitus, acesta trebuie înlocuit ușor în vagin. Un tampon umed sau 4 x 4 tifon poate fi apoi introdus ușor în vaginul de sub cordon pentru a ajuta la menținerea acestuia în poziție.
în cazuri rare de UCP, pot exista contraindicații la livrarea imediată. În cazul anomaliilor fetale letale sau a tonurilor inimii fetale absente, expunerea mamei la riscul de livrare urgentă prin cezariană nu va duce la niciun beneficiu pentru făt și, prin urmare, nu ar trebui efectuată. Nașterea la o vârstă gestațională previzibilă se încadrează în aceeași categorie, deși definiția previzibilității va varia în funcție de capacitățile unei unități de terapie intensivă neonatală (NICU), precum și de politicile instituționale.
este important să rețineți că există rapoarte de caz ale UCP la o vârstă gestațională previabilă, care au fost gestionate în mod așteptat și au prelungit cu succes sarcina până la vârsta gestațională viabilă.2,14 cazuri de sarcini multiple cu prolapsul unui cordon la o vârstă gestațională perivabilă prezintă dileme clinice dificile; riscurile pentru fiecare făt trebuie discutate în detaliu, dar rapid cu pacientul pentru a lua cea mai bună decizie de management.
next: rezultate>>
rezultate
în ciuda potențialului de rezultate extrem de slabe, majoritatea nou-născuților născuți după ce au experimentat UCP se descurcă foarte bine, mai ales dacă livrarea se realizează în 30 de minute.5 literatura de specialitate prezintă rezultate îmbunătățite pentru cazurile de UCP care apar atunci când pacientul este deja în spital, chiar dacă fătul nu este monitorizat.3
Un studiu a arătat că exercițiile de antrenament în echipă sunt benefice în scăderea intervalului mediu de diagnostic-livrare în cazurile de UCP.15 în plus, deși acest studiu a fost mic și rezultatele nu au atins o semnificație statistică, a existat o tendință spre îmbunătățirea scorurilor Apgar și mai puține admiteri la NICU. Se pare că astfel de exerciții pot duce la îmbunătățirea rezultatelor neonatale. Aceste exerciții ar trebui să sublinieze atât pașii făcuți înainte de sosirea în suita de operare, cât și rolul tuturor membrilor echipei în facilitarea unei nașteri cezariene urgente/accidentale eficiente și sigure.
rezumat
prolapsul cordonului ombilical este o urgență obstetrică binecunoscută care necesită livrare promptă pentru a evita rezultatele fetale potențial devastatoare. Diagnosticul se face prin prezența unei mase palpabile, pulsante în interiorul vaginului sau extrudarea vizibilă din introitus. Este adesea însoțită de decelerații bruște și severe ale FHR. Factorii de risc pentru UCP includ malpresentation, prematuritate, greutate mică la naștere, polyhydramnios, și o serie de cauze iatrogene legate de intervențiile de muncă de rutină. Nu există dovezi că UCP poate fi prevenită, dar diagnosticul rapid și livrarea s-au dovedit a fi avantajoase.
odată ce UCP este diagnosticat, partea fetală care prezintă trebuie ridicată manual de pe cordon, pacientul plasat în genunchi-piept sau poziție abruptă Trendelenburg și preparate pentru cezariană, cu excepția cazului în care nașterea vaginală este iminentă. În cazurile în care se anticipează că timpul de livrare va fi prelungit, umplerea vezicii urinare cu aproximativ 500 mL de soluție salină poate fi înlocuită în siguranță cu ridicarea manuală a părții care prezintă. Figura 2 prezintă un algoritm pentru gestionarea UCP. S-a demonstrat că exercițiile de antrenament în echipă scurtează intervalul dintre diagnostic și naștere și pot duce la îmbunătățirea rezultatelor neonatale.
dacă este gestionat necorespunzător, UCP poate duce la morbiditate sau mortalitate fetală semnificativă. Cu toate acestea, s-a dovedit că gestionarea promptă și adecvată a acestei afecțiuni are rezultate generale favorabile.
1. Kahana B, Sheiner E, Levy a și colab. Prolapsul cordonului ombilical și rezultatele perinatale. Int J Gynaecol Obstet. 2004;84:127–132.
2. Lin MG. Prolapsul cordonului ombilical. Obstetret Gynecol Surv. 2006;61:269–277.
3. Koonings PP, Paul RH, Campbell K. prolapsul cordonului ombilical. Un aspect contemporan. J Reprod Med. 1990;35:690–692.
4. Boyle JJ, Katz VL. Prolapsul cordonului ombilical în practica obstetrică actuală. J Reprod Med. 2005;50:303–306.
5. Murphy DJ, MacKenzie IZ. Mortalitatea și morbiditatea asociate cu prolapsul cordonului ombilical. Br J Obstet Gynaecol. 1995;102:826–830.
6. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Practica obstetrică actuală și prolapsul cordonului ombilical. Am J Perinatol. 1999;16:479–484.
7. Holbrook BD, Phelan ST. prolapsul cordonului ombilical. Obstetret Gynecol Clin Nord Am. 2013;40:1–14.
8. Critchlow CW, Leet TL, Benedetti TJ, Daling JR. factorii de risc și rezultatele infantile asociate cu prolapsul cordonului ombilical: un studiu de caz de control bazat pe populație în rândul nașterilor din statul Washington. Sunt J Obstetret Gynecol. 1994;170:613–618.
9. Katz Z, Lancet M, Borenstein R. Managementul muncii cu prolapsul cordonului ombilical. Sunt J Obstetret Gynecol. 1982;142:239–241.
10. Vago T. prolapsul cordonului ombilical: o metodă de gestionare. Sunt J Obstetret Gynecol. 1970;107:967–969.
11. Caspi E, Lotan Y, Schrever Pl. Prolapsul cordonului: reducerea mortalității perinatale prin instilarea vezicii urinare și operația cezariană. Isr J Med Sci. 1983;19:541–545.
12. Bord I, Gemer O, Anteby EY, Shenhav S. valoarea umplerii vezicii urinare în plus față de creșterea manuală a prezentării părții fetale în cazurile de prolaps de cordon. Arch Gynecol Obstet. 2011;283:989–991.
13. Barrett JM. Reducerea funică pentru gestionarea prolapsului cordonului ombilical. Sunt J Obstetret Gynecol. 1991;165:654–657.
14. Leong a, Rao J, Opie G, Dobson P. supraviețuirea fetală după gestionarea conservatoare a prolapsului cordonului timp de trei săptămâni. BJOG. 2004;111:1476–1477.
15. Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, și colab. Studiu retrospectiv de cohortă a intervalului de diagnostic-livrare cu prolapsul cordonului ombilical: efectul antrenamentului echipei. BJOG. 2009;116:1089–1096.