Introducere

paralizia cerebrală (CP) este definită ca un sindrom clinic caracterizat printr-o tulburare persistentă de postură sau mișcare datorată unei tulburări non-progresive a creierului imatur. Prevalența CP este de 2 până la 2,5 la 1.000 de nașteri vii, iar incidența acesteia poate fi în creștere secundară îmbunătățirii îngrijirii în unitățile de terapie intensivă neonatală și a supraviețuirii îmbunătățite a sugarilor cu greutate mică la naștere. Majoritatea copiilor cu CP vor avea spasticitatea ca principală tulburare motorie și poate fi clasificată fie în funcție de zonele corpului afectate: hemiplegie, diplegie, tetraplegie, fie tipul tulburării de mișcare: paralizie cerebrală spastică, atetoidă, ataxică și hipotonică. Spasticitatea este o provocare majoră pentru reabilitarea copiilor cu paralizie cerebrală. Spasticitatea poate preveni sau împiedica funcția, poate provoca durere, perturba somnul, poate provoca complicații inutile și poate prezenta dificultăți majore pentru lucrătorii de îngrijire.

lucrarea se bazează pe căutările de literatură din PubMed, ISI Web of Science și Google Scholar folosind expresiile cheie „Managementul spasticității și paraliziei cerebrale”, cu accent pe studiile clinice. Evaluările noastre se bazează, de asemenea, pe propria noastră experiență clinică și cercetare la Spitalul Baqiyatallah.

Revizuirea literaturii: există studii epidemiologice, clinice și de revizuire despre managementul spasticității la copiii cu paralizie cerebrală.

definițiile spasticității

majoritatea medicilor și terapeuților care lucrează cu copii cu paralizie cerebrală simt probabil că pot recunoaște spasticitatea atunci când o văd sau o simt. Spasticitatea este definită ca o rezistență crescută dependentă de viteză la întinderea musculară pasivă sau, alternativ, ca activitate musculară involuntară inadecvată asociată cu paralizia neuronului motor superior. Spasticitatea poate duce la probleme funcționale cu activitățile zilnice de viață (ADL), cum ar fi mersul, hrănirea, spălarea, toaleta și îmbrăcarea. De-a lungul timpului, spasticitatea poate provoca, de asemenea, probleme, cum ar fi dureri musculare sau spasme, probleme de mișcare în pat, dificultăți de transfer, poziție slabă a scaunului, capacitate afectată de a sta în picioare și de a merge, postură distonică musculară, contractură care duce la deformare articulară, deformare osoasă, subluxație articulară sau dislocare și independență funcțională diminuată. Contracturile apar atunci când există o pierdere a mișcării articulare din cauza modificărilor structurale ale mușchilor, ligamentelor și tendoanelor din jurul articulației. Scurtarea și rigiditatea țesuturilor moi fac articulația rezistentă la întindere și împiedică mișcarea normală. Cu toate acestea, spasticitatea este un beneficiu pentru copiii cu paralizie cerebrală. Tonul crescut poate fi util pentru copil. Ajută la menținerea picioarelor drepte, susținând astfel greutatea copilului împotriva gravitației. Copilul cu ton crescut în extensoarele trunchiului poate sta și poate face câțiva pași. Spasticitatea poate ajuta la conservarea masei musculare și a densității osoase (Tabelul 1). Gradul și tipul de spasticitate pot fluctua pe scară largă în funcție de poziția capului și a membrelor, oboseală, stres și starea de spirit a copiilor. Un membru poate avea un model de spasticitate, în timp ce altul poate avea un model diferit.

cauzele spasticității

spasticitatea în copiii pot rezulta din orice proces de boală care afectează neuronul motor superior din sistemul nervos central. Leziunea neuronului motor superior scade intrarea corticală în tracturile reticulospinale și corticospinale descendente, ceea ce determină slăbiciune, pierderea controlului motor și reducerea numărului de unități motorii active voluntar. Reducerea acestor tracturi descendente elimină inhibarea normală a arcurilor reflexe din materia cenușie a măduvei spinării, ducând la un arc reflex hiperactiv și spasticitate. Deși în anumite cazuri nu există o cauză identificabilă, cauzele tipice includ probleme în dezvoltarea intrauterină (de ex. expunerea la radiații, infecție), asfixie înainte de naștere, hipoxie a creierului, traume la naștere în timpul travaliului și nașterii și complicații în perioada prenatală sau în timpul copilăriei. Infecții la mamă, greutatea scăzută la naștere (mai mică de 2,0 Kg) este un factor de risc pentru CP. De asemenea, între 40 și 50% din toți copiii care dezvoltă CP s-au născut prematur. Copiii prematuri sunt vulnerabili, în parte deoarece organele lor nu sunt pe deplin dezvoltate, crescând riscul de leziuni hipoxice ale creierului care se pot manifesta ca paralizie cerebrală.

măsurarea spasticității

diagnosticul de spasticitate la copiii cu PC necesită o examinare fizică completă, cu teste auxiliare după cum este necesar. Examenul fizic ar trebui să se concentreze pe puterea motorului, tonusul muscular, gama activă și pasivă de mișcare a articulațiilor, senzație, reflexe tendinoase profunde, stație (alinierea pelviană și a picioarelor în picioare, dacă există o posibilitate), prezența deformării membrelor superioare și inferioare, alinierea coloanei vertebrale. Instrumentele mecanice și tehnicile electrofiziologice pot fi, de asemenea, utilizate pentru a evalua spasticitatea. Instrumentele mecanice care măsoară rezistența mușchiului la întinderea pasivă și măsurile electrofiziologice care arată hiper excitabilitatea reflexului de întindere sunt utilizate numai în scopuri de cercetare. Unul dintre cele mai importante teste de reabilitare pentru examinarea fizică a spasticității este scara Ashworth (Tabelul 2). Testați întotdeauna pacientul în timp ce acesta se află într-o poziție relaxată în sus.

mișcați pasiv articulația rapid și repetat prin intervalul de mișcare disponibil și gradați rezistența folosind definițiile. Evaluarea individuală, preferabilă cu ajutorul clipurilor video înainte și după tratament, poate fi utilă pentru evaluarea eficacității. Un parametru important va fi întotdeauna dacă obiectivele tratamentului au fost îndeplinite.

Managementul spasticității este o provocare majoră pentru echipa de tratament. Diferite forme de terapie sunt disponibile persoanelor care trăiesc cu paralizie cerebrală, precum și îngrijitorilor și părinților care îngrijesc pe cineva cu această dizabilitate. Toate acestea pot fi utile în toate etapele acestui handicap și sunt vitale în capacitatea unei persoane CP de a funcționa și de a trăi mai eficient. Nu există o abordare standardizată a managementului spasticității paraliziei cerebrale. Dar este necesară o evaluare adecvată a deficiențelor specifice care cauzează dizabilități pentru a fi instituite intervenții adecvate. Strategia de tratament depinde de gradul de eșec funcțional cauzat de spasticitate și localizarea acesteia. În general, opțiunile de tratament pentru gestionarea spasticității la copiii cu paralizie cerebrală includ medicamente orale, terapie fizică și ocupațională, atelă și turnare, chemodenervare cu toxină botulinică sau fenol, rizotomie dorsală selectivă, baclofen intratecal și Chirurgie Ortopedică.medicamentele orale sunt un tratament sistemic, mai degrabă decât focal, pentru spasticitate la copiii cu paralizie cerebrală. Medicamentele orale utilizate frecvent la copii sunt baclofen, diazepam, clonazepam, dantrolen și tizanidină.

toxina botulinică

injecția cu toxină botulinică (BT) este acum un tratament de primă linie stabilit pentru spasticitatea focală. Toxina botulinică de tip a produce slăbiciune legată de doză a mușchilor scheletici prin afectarea eliberării acetilcolinei la joncțiunea neuromusculară. Acest lucru întrerupe parțial contracția musculară, făcând mușchiul temporar mai slab. Mușchii tratați în mod obișnuit cu BT includ complexul gastrocnemius-soleus, hamstrings, adductori de șold și mușchii flexori de sinergie ai extremității superioare. Injecțiile intramusculare pot fi localizate prin repere de suprafață, stimulare electromiografică și/sau ultrasunete. După injectare, relaxarea musculară este evidentă în decurs de 48 până la 72 de ore și persistă pentru o perioadă de 3 până la 6 luni. Injecția cu Botox poate ajuta la îmbunătățirea capacității copilului de a merge sau de a folosi mâinile și permite o orteză mai bună prin reducerea spasticității. Terapeuții pot profita de momentul în care un mușchi prea puternic este slăbit pentru a lucra la întărirea mușchiului din partea opusă a articulației (antagonist). Uneori, turnarea extremității implicate se face după injectare pentru a crește întinderea mușchiului strâns.baclofenul intratecal (ITB) a fost aprobat pentru tratamentul spasticității de origine cerebrală în 1996. ITB este un sistem implantat chirurgical utilizat pentru a controla spasticitatea prin infuzarea baclofenului direct în canalul spinal și în jurul măduvei spinării. Baclofenul inhibă spasticitatea prin blocarea neurotransmițătorilor excitatori din cornul dorsal spinal. ITB maximizează doza administrată receptorilor spinali și minimizează efectele secundare asociate cu baclofenul oral.

rizotomie dorsală selectivă

rizotomie dorsală selectivă (DST) derivă din procedurile de la sfârșitul secolului al 19-lea pentru spasticitate. SDR este o procedură neurochirurgicală care implică deaferentarea senzorială parțială la nivelurile de L1 până la rădăcinile nervoase S2. După o serie de gestionare a tonului cu reabilitare punctată cu injecții cu toxină botulinică, copilul ar avea probabil în jur de 4 până la 5 ani și DST poate fi luat în considerare. Un candidat potrivit pentru rizotomia dorsală selectivă este caracterizat de 1) spasticitatea este încă o problemă 2) rezistența bună a membrelor inferioare și a mușchilor trunchiului 3) capabil să stea drept cu o aliniere bună 4) suficient de bun intelectual pentru efectuarea antrenamentului.

atele, turnare și orteze

mulaje, atele și orteze sunt toate dispozitivele care sunt proiectate pentru a menține corpul într-o anumită poziție. Aceste dispozitive sunt utilizate pentru a preveni sau corecta deformările membrelor spastice și / sau pentru a ajuta copiii cu paralizie cerebrală să depășească limitările de activitate, cum ar fi dificultățile legate de picioare și mers și turnarea în serie pot îmbunătăți gama de mișcare într-o articulație care este deja contractată. Turnarea în serie este o practică de intervenție care devine din ce în ce mai frecvent utilizată în practica terapiei ocupaționale, pe lângă alte modalități/protocoale de tratament pentru copiii cu paralizie cerebrală pentru a gestiona spasticitatea și contracturile conexe. Turnarea în serie se bazează pe premisa că mușchii scurtați mențin plasticitatea pentru prelungire. Furnizarea unei întinderi prelungite oferă beneficii biomecanice și inhibă spasticitatea. Dar există o diferență între turnarea inhibitivă și turnarea în serie. în turnarea inhibitivă se folosește doar o singură turnare statică, iar scopul este de a reduce tonul, mai degrabă decât de a prelungi mușchiul, îmbunătățind astfel funcția. Cel mai frecvent tip de orteză este orteza gleznă-picior (AFO). AFOs sunt de obicei concepute pentru a limita mișcările nedorite ale gleznei, în special flexia plantară a gleznei (piciorul îndreptat spre sol) (Fig. 1). AFOs poate fi fixat (pentru a bloca mișcarea gleznei) sau articulat (pentru a permite o mișcare la gleznă). S-a constatat că prevenirea flexiei plantare prin utilizarea AFOs îmbunătățește eficiența mersului la copiii cu paralizie cerebrală diplegică spastică și la copiii cu paralizie cerebrală hemiplegică. Când utilizarea AFO este comparată cu mersul desculț, modelele de mers pe jos ale copiilor sunt mai bune atunci când poartă AFOs. Pentru copiii cu paralizie cerebrală care tind să meargă pe degetele de la picioare, s-a demonstrat că AFOs își îmbunătățește capacitatea de a se deplasa de la șezut la picioare. Cu toate acestea, copiii cu paralizie cerebrală care sunt capabili să stea pe un picior plat nu au beneficiat de AFOs pentru trecerea de la sit la stand, deoarece AFOs a avut tendința de a le încetini. AFOs s-a dovedit, de asemenea, că afectează câtă energie folosesc copiii cu paralizie cerebrală pentru a merge. Un studiu a constatat că copiii cu paralizie cerebrală diplegică spastică au avut nevoi mai mici de oxigen în timpul mersului pe jos, când purtau afos articulate.

Chirurgie Ortopedică

chirurgia ortopedică nu este o opțiune pentru gestionarea spasticității. În schimb, este folosit pentru a ajuta la corectarea problemelor secundare care apar cu creșterea în fața mușchilor spastici și controlul slab al mișcării. Aceste probleme includ scurtarea musculară, contracturile articulațiilor și deformările osoase.

Terapia Ocupațională și terapia fizică

Terapia Ocupațională (OT) și terapia fizică (PT) sunt o parte fundamentală a managementului spasticității. Hiperactivitatea musculară produce scurtarea musculară, iar scurtarea musculară crește sensibilitatea axului. Contractura musculară și supraactivitatea musculară sensibilă la întindere se împletesc. Prin urmare, reabilitarea și tratamentele fizice care vizează prelungirea mușchilor hiperactivi sunt fundamentale. Abordați atât scurtarea, cât și supraactivitatea. Există o serie de abordări dinamice de terapie ocupațională și fizică, inclusiv tehnica Bobath, terapia de integrare senzorială, facilitarea neuromusculară poprioceptivă și tehnica Brunnstrom. Luați în considerare aplicarea diferitelor tehnici, cum ar fi gheața (rece), căldura, poziționarea, exercițiile de întindere și utilizarea dispozitivelor ortotice în aceste scopuri. Frigul inhibă mușchii spastici, dar efectul este de scurtă durată, probabil depășind aplicarea frigului cu aproximativ o jumătate de oră. Paradoxal, căldura este folosită și pentru relaxarea unui mușchi spastic. Poziționați copilul să întindă mușchii spastici și să scadă sensibilitatea reflexului de întindere și a reflexelor trunchiului cerebral care declanșează spasticitatea. De asemenea, terapeuții ar trebui să învețe aceste poziții familiei, astfel încât copilul să mintă și să stea în acest fel de cele mai multe ori acasă. Masajul și întinderea mușchilor pot preveni contracturile și pot promova creșterea musculară. Spasticitatea scade odată cu întinderea lentă și continuă. Acest efect durează de la 30 de minute la 2 ore. Utilizați exerciții de întindere înainte de fixare și turnare în serie pentru a obține poziția necesară a articulației. De asemenea, ortezele sunt utilizate în general împreună cu terapia ocupațională și terapia fizică cu scopul de a crește lungimea musculară (prin asigurarea unei întinderi prelungite), de a sparge modelele de mișcare în masă și de a îmbunătăți biomecanica și stabilitatea. Relaxarea musculară după exercițiile de întindere durează o perioadă scurtă de timp. Pentru o durată mai lungă, întinderea pe mușchi trebuie menținută timp de câteva ore în fiecare zi. Acest lucru este posibil cu utilizarea de atele rigide sau turnare în serie.