de Jon-Emile S. Kenny

„jumătate din timp suntem plecați, dar nu știm unde și nu știm unde …”

-Paul Simon

cazul

un bărbat de 42 de ani este internat cu febră, durere în hipocondrul drept și icter. În ultimele ore a devenit progresiv confuz și hipotensiv. Are o funcție renală normală, cu o cantitate adecvată de urină, dar departamentul de Microbiologie vă avertizează ofițerul de la domiciliu cu privire la mai multe sticle de cultură de sânge care conțin tije gram negative care nu fermentează. Pacientului i se administrează 2 litri de ringere lactate și se inițiază o perfuzie cu vasopresină. Pacientul este, de asemenea, imediat început pe piperacilină-tazobactam 4,5 grame la fiecare 6 ore.

farmacocinetica

există surprinzător de puține date referitoare la farmacocinetica pip-tazo la populația de pacienți cu afecțiuni critice. Într-o mică investigație, valorile minime ale pip-tazo au demonstrat o variabilitate semnificativă la cei cu funcție renală normală. Mai mult, la pacienții cu afecțiuni critice cu funcție renală normală și insuficiență renală moderată, administrarea de pip-tazo 4,5 grame la fiecare 6 ore și, respectiv, la fiecare 8 ore, a condus la niveluri plasmatice insuficiente.Pip-tazo, ca și alte antibiotice beta-lactamice, prezintă activitate antibacteriană dependentă de timp; adică, eficacitatea este legată de durata absolută pe care antibioticul rămâne peste concentrația minimă inhibitoare a organismului patologic de interes.

în bolnavii critici, există mai multe mecanisme prin care pip-tazo poate scădea sub MIC atunci când dozarea este intermitentă. Aceste modificări includ o creștere atât a volumului aparent de distribuție, cât și a clearance-ului antibioticului. În consecință, s-a demonstrat că administrarea beta-lactamelor sub formă de perfuzie continuă crește timpul peste MIC și amplifică anihilarea bacteriană. Cu toate acestea , într-o meta-analiză care a inclus pacienți cu sepsis non-sever, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă a mortalității între pacienții cărora li s-a administrat perfuzie continuă față de administrarea intermitentă de beta-lactam.

date recente

două investigații publicate în ultimele 6 luni aruncă o lumină asupra dozării pip-tazo în bolnavii critici. În primul rând, Zander și colegii săi au evaluat concentrația de piperacilină utilizând evaluări plasmatice multiple la pacienții cărora li s-a administrat pip-tazo 4,5 grame, fie de două ori, fie de trei ori pe zi, pe baza clearance-ului creatininei. Interesant, au descoperit că – în prima zi-niciun pacient care a primit pip-tazo de trei ori pe zi și care a avut un clearance al creatininei mai mare de 65 mL/min nu a atins niveluri minime adecvate de piperacilină. Adică, la toți pacienții cu un CrCl mai mare de 65 mL/min, nivelurile de piperacilină s-au dovedit a fi sub-terapeutice. Mai mult, 55% dintre cei care au primit pip-tazo de trei ori pe zi și care au avut un CrCl de 30 – 65 mL/min au avut niveluri minime de piperacilină sub-terapeutice. Autorii au remarcat, de asemenea, o relație negativă între nivelurile minime de piperacilină și proteina C reactivă, ridicând îngrijorarea că la cei cu insuficiență renală ușoară până la moderată, pip-tazo a fost sub-dozat folosind schema de dozare frecvent sugerată. Procentul nivelurilor insuficiente de piperacilină a rămas destul de stabil pe parcursul mai multor zile de tratament. Cu toate acestea, la pacienții cu insuficiență renală severă, probabilitatea nivelurilor sub-terapeutice de piperacilină a fost scăzută chiar și atunci când s-a administrat – așa cum s – a sugerat-4,5 grame de două ori pe zi. Acest lucru a fost valabil și pentru pacienții care au primit terapie de substituție renală. În general, nu a existat nicio relație între nivelurile de piperacilină și mortalitate, deși ancheta a inclus doar 60 de pacienți.luna trecută, Roberts și colegii săi au publicat o meta-analiză fascinantă a perfuziilor beta-lactamice la pacienții cu sepsis sever și șoc septic. Adică, cei cu ‘ sepsis ‘și’ șoc septic ‘ bazat pe noua definiție. Această analiză combinată a inclus trei studii clinice și un total de 632 pacienți – dintre care 312 au primit o perfuzie continuă cu beta-lactam față de 320 care au primit doze standard intermitente. Mortalitatea spitalicească cenzurată în ziua 30 a relevat o reducere absolută a riscului de mortalitate cu 6,7% . În plus, în timp ce a existat o tendință de îmbunătățire a vindecării clinice și a zilelor fără terapie intensivă în ziua 28 la cei care au primit o perfuzie continuă de beta-lactam, niciunul nu a fost semnificativ statistic, așa cum este descris în Figura 2 în cadrul meta-analizei.

în ceea ce privește subgrupul de pacienți cărora li s-a administrat PIP-tazo ca beta-lactam de alegere, mortalitatea spitalicească de 30 de zile a fost de 25,8% la cei cărora li s-au administrat doze intermitente, comparativ cu 16,3% care au primit perfuzie continuă, ceea ce este semnificativ atât statistic, cât și clinic. În ceea ce privește toate beta-lactamele, mortalitatea nu a fost redusă prin perfuzie continuă atunci când pacienții au primit terapie de substituție renală ; acest lucru reflectă lucrarea Zander care a constatat că concentrația de piperacilină a fost mai probabil să fie terapeutică la pacienții cu cel mai sever grad de insuficiență renală, inclusiv la cei care au primit RRT.

gânduri

As Zander și colab. s – a constatat că există o corelație destul de strânsă între Crcl și jgheabul de piperacilină; semnificația fiind că pacienții cu o rată mai mare de filtrare glomerulară prezintă cel mai mare risc de a avea niveluri minime inadecvate-cel puțin la cei cărora li s-au administrat 4,5 grame la fiecare 8 ore. Aceste implicații farmacocinetice reverberează în lucrarea lui Roberts și colab; adică, infuzia continuă de beta-lactame-și pip-tazo în analiza subgrupului-deține beneficiul mortalității. Într-adevăr, într-un comentariu însoțitor, a fost făcută cererea de perfuzie prelungită cu pip-tazo în bolnavii critici și/sau monitorizarea concentrațiilor minime la starea de echilibru .dar ar trebui să fim influențați de datele de meta-analiză descrise mai sus? Desigur, o reducere absolută a riscului de mortalitate de 6, 7% pentru perfuzia cu beta-lactam și o reducere absolută a riscului de mortalitate de 9, 5% pentru perfuzia cu pip-tazo comparativ cu dozarea intermitentă este destul de profundă. Ne amintim când toată lumea a sărit la bordul trenului Xigris acum 15 ani-pentru o reducere absolută a riscului de mortalitate de 6, 1% ?

dar dacă comparăm populația de pacienți din meta-analiza Roberts cu ratele de mortalitate acceptate la momentul inițial, se pare că pacienții cărora li s-au administrat doze intermitente au avut o mortalitate ușor mai mare decât se aștepta . Meta-analiza Roberts a cuprins pacienți cu sepsis sever și șoc septic cu un scor APACHE II de 20-21. O populație de pacienți foarte asemănătoare a fost studiată în proces proces – în care toate cele trei brațe aveau o rată de moralitate mai mică de 18-21%. În special, aceste rate de mortalitate sunt mai asemănătoare cu grupul de perfuzie continuă din analiza lui Robert și, probabil, pacienții aflați în proces nu au primit perfuzii continue de beta-lactam.

cu toate acestea, rezultatele ambelor Zander și colab. și Roberts și colab. ar trebui să ofere o oportunitate interesantă de învățare inter-profesionale pentru cei UCI suficient de norocos pentru a fi personal de farmaciști dedicate și farmacologi. Ar trebui ca UTI să ofere perfuzii continue de beta-lactam la pacienții cu sepsis 3.0? Pentru unele lecturi suplimentare privind toxicitatea renală pip-tazo, vă rugăm să consultați această analiză teribil de Josh Farkas.

reveniți la caz

așa cum se întâmplă, pacientul este o celebritate de televiziune cu mai mulți prieteni și familie în profesia medicală. Un farmacolog din afară îl cheamă pe ofițerul dvs. de casă peste noapte în numele familiei pentru a o informa că „nu administrează corect pip-tazo.”Ea acceptă și inițiază o perfuzie de 24 de ore de pip-tazo cu ajutorul farmacologului ICU de gardă. 72 de ore mai târziu, pacientul este destul de bine și în afara medicamentelor vasoactive. El primește un ERCP urmat de o colecistectomie și este transferat pe podeaua chirurgicală.

cel mai bun,

JE

Disclaimer: Acest post nu constituie un sfat medical sau înlocui publicat de droguri de dozare Insertii pachet sau consultarea expert de farmacie sau boli infecțioase în practica clinică a medicinei. Utilizarea PulmCCM implică acordul cu Termenii de utilizare.