diagnosticul diferențial

prelungirea neașteptată a PT, aPTT sau ambele ar trebui să solicite o evaluare suplimentară pentru a caracteriza și localiza problema. Un pas important în evaluarea unui pacient cu un aPTT prelungit izolat este dobândirea unui istoric medical bun, care va ghida testele de laborator rentabile. Pacientul are antecedente personale sau familiale de vânătăi sau sângerări necorespunzătoare cu leziuni minore, intervenții chirurgicale, lucrări dentare, naștere sau perioade menstruale? Cu antecedente de sângerare, printre tulburările secundare de coagulare care prelungesc aPTT se numără deficiențele factorului VIII, factorului IX sau factorului XI (în ordinea descrescătoare a frecvenței). Deficiențele factorului VIII (hemofilia A) și IX (hemofilia B) sunt legate de sex, iar deficiența factorului XI este autosomală recesivă. (Hemofilia A poate apărea fără antecedente familiale, deoarece gena factorului VIII este predispusă la noi mutații.) În absența unui istoric de sângerare, factorii cel mai frecvent deficienți sunt factorul XII, PK și HMWK. Deoarece acest complex de factori nu participă la hemostază in vivo, persoanele cu aceste deficiențe nu sângerează excesiv. Aceste deficiențe ale factorilor sunt foarte rare, nu sunt relevante clinic pentru hemostază și, eventual, asociate cu un risc crescut de tromboză.

deficitul sau inhibarea factorului. Cauzele posibile ale aPTT prelungit izolat în acest caz includ deficiențe de factor și inhibitori de factor. Prelungirea atât a PT, cât și a aPTT sugerează deficiența sau inhibarea (prin anticorpi) a factorilor din calea comună; deficiență atât în căile intrinseci, cât și în cele extrinseci; sau o deficiență a căilor comune, intrinseci și extrinseci. Prelungirea izolată a PT indică deficiența sau inhibarea factorului VII, în timp ce prelungirea izolată a aPTT indică o problemă numai în calea intrinsecă. Un studiu de amestecare care combină plasma pacientului cu plasma umană standard de reactiv distinge deficiența factorului de inhibarea factorului, pe baza principiului că restabilirea unei concentrații de 50% a unui factor deficitar va „corecta” un test prelungit pe bază de cheaguri, în timp ce inhibarea factorului nu va fi corectată. Deficiențele factorului Specific pot fi identificate și măsurate cu studii de amestecare utilizând plasme reactive specifice cu deficit de factor.

contaminarea cu heparină. Este important să se excludă contaminarea cu heparină a probei. Expunerea la heparină este relativ frecventă la pacientul spitalizat cu aPTT prelungit, dar fără antecedente de sângerare. Contaminarea cu heparină ar putea fi de așteptat să prelungească PT, precum și aPTT, dar reactivii tipici PT conțin astăzi heparinază pentru a neutraliza orice heparină prezentă sau sunt altfel fabricate pentru a fi insensibile la nivelurile terapeutice ale heparinei. Laboratoarele de coagulare exclud efectul heparinei ca cauză a aPTT prelungit prin repetarea reacției cu heparinaza reactivă.lupus anticoagulant. Lupus anticoagulant (LA) este o cauză frecventă a aPTT prelungită la pacienții fără antecedente de sângerare, indiferent dacă pacientul are antecedente de tromboză. LA poate funcționa ca un inhibitor in vitro prin legarea la fosfolipidul reactiv și blocarea reacțiilor dependente de fosfolipide ale căii intrinseci. Efectul net este prelungirea aPTT. LA afectează ocazional PT în loc de sau în plus față de aPTT. Termenul „lupus anticoagulant” este un termen dublu greșit. Anticorpul poate fi, ca în acest caz, asociat cu lupus sau altă boală autoimună, dar nu toți pacienții cu boală autoimună au LA și nici toți pacienții cu LA nu au boală autoimună. Mai mult, în timp ce anticorpul prelungește rezultatele testului de coagulare (deci „anticoagulant”), spre deosebire de inhibitorii factorului specific, LA nu provoacă niciodată o tulburare de sângerare. Astfel, deși o tendință de sângerare este frecventă fie cu deficiență, fie cu inhibarea anumitor factori (în special factorul VIII), un istoric de hipercoagulabilitate (sau cel puțin fără istoric de sângerare) este mai consistent cu LA. Dacă aPTT prelungit persistă după excluderea contaminării cu heparină, un studiu de amestecare va distinge un deficit de factor de un inhibitor. Deficiențele factorului adevărat observate la un aPTT prelungit izolat (cu sau fără antecedente semnificative de sângerare) includ factorii XII, XI, IX și VIII. este important să se utilizeze plasma umană standard de Reactiv pentru studiul de amestecare. Amestecurile de plasmă „de casă” de la pacienții cu valori normale ale aPTT pot conține fragmente reziduale de trombocite care ar putea adsorbi LA, producând o corecție falsă a aPTT și o diagnosticare greșită a deficitului de factor.

dacă un studiu de amestecare efectuat corect nu corectează aPTT, trebuie suspectat un inhibitor (de exemplu, un inhibitor de factor specific) sau, mai frecvent, LA. Cel mai frecvent inhibitor de factor specific dobândit asociat cu sângerarea este anti-VIII. deși acest inhibitor este cel mai frecvent observat la pacienții cu hemofilie severă a tratați cu factor VIII recombinant, acesta poate fi, de asemenea, dobândit ca anticorp de novo de către pacienții care nu au deficit congenital de factor VIII și poate duce la o tulburare hemoragică severă. Tulburarea este rară, cu o incidență de 1,48 pe milion pe an. Pacienții sunt de obicei vârstnici, pot fi de ambele sexe și pot avea asociate tumori maligne ale celulelor B sau tulburări ale țesutului conjunctiv sau pot fi postpartum. Sunt disponibile teste de inhibitor al factorului diluat în serie pentru a cuantifica inhibitorul.

în acest caz, s-au efectuat studii de neutralizare și amestecare a heparinei, iar aPTT a continuat să fie prelungit. Următorul pas este de a testa pentru LA prin adăugarea excesului de fosfolipid la reacție. Acest test a fost efectuat și aPTT a fost corectat.