prin amabilitatea JUANITA SEGURA
în iunie 2014, Juanita Segura, în vârstă de 46 de ani, nu a putut opri respirația șuierătoare. În câteva luni, a dezvoltat o tuse persistentă și a început să ia medicamente pentru astm, deși s-a îndoit de diagnostic. În octombrie, a aterizat în camera de urgență cu dificultăți severe de respirație și a fost internată pentru o posibilă pneumonie. Din nou, ea a pus la îndoială diagnosticul, iar o radiografie a arătat ceea ce arăta ca un plămân aplatizat. S-a dovedit că un ganglion limfatic mărit, dezvăluit în timpul unei bronhoscopii, îi strângea plămânul și căile respiratorii închise. Acest diagnostic a șocat-o: stadiul 3B ALK-pozitiv adenocarcinom non-cancer pulmonar cu celule mici (NSCLC). „Am fost mamă a cinci copii în cea mai bună formă din viața mea”, spune ea. „Aș putea face 95 de genuflexiuni aeriene, 300 de deadlifts și 250 de genuflexiuni din spate. Tocmai am pierdut o mulțime de greutate. Și nici măcar nu fumez.”între 85 și 90% dintre cancerele pulmonare sunt NSCLC, estimează Societatea Americană de Cancer. Restul de 10 până la 15% sunt cancer pulmonar cu celule mici. În fiecare an, în Statele Unite, sunt diagnosticate peste 234.000 de cazuri noi de cancer pulmonar. Deși Segura nu este un fumător, ea a fost în jurul valorii de fumat pasiv toată viața ei. Nefumatorii au o sansa de 20-30 la suta mai mare de a dezvolta cancer pulmonar daca sunt expusi la fumatul pasiv, potrivit Asociatiei Americane Lung.
o abordare standard de lungă durată
tratamentul pentru NSCLC în stadiul 3 nu s — a schimbat prea mult în ultimii 25 de ani — de obicei, chimioterapie și radioterapie-dar imunoterapia aprobată de Food and Drug Administration (FDA) la începutul anului 2018 a încetinit progresia bolii la unii pacienți. Clinicienii adaugă uneori și o radioterapie mai intensă și pe termen scurt, iar cercetătorii continuă să caute cel mai bun amestec de tratamente și programare.
un diagnostic în stadiul 3 înseamnă de obicei că tumora pulmonară s-a răspândit în ganglionii limfatici, adesea ganglionii limfatici mediastinali din mijlocul pieptului sau nodurile supraclaviculare de la baza gâtului. Pentru a pune în scenă cancerul și a evalua pacientul pentru tratament, medicii comandă de obicei imagistică, inclusiv o radiografie toracică, o scanare PET/CT a întregului corp pentru a detecta cancerul în plămâni și în alte părți și un RMN pentru a căuta cancer care s-ar fi putut răspândi la creier sau măduva spinării. Medicii pot efectua o bronhoscopie sau alte proceduri pentru a determina implicarea ganglionilor limfatici. Un test al funcției pulmonare măsoară capacitatea pulmonară pentru a vedea dacă pacientul este candidat la intervenții chirurgicale și ajută la planificarea radiațiilor. Testele de sânge de bază verifică numărul de celule roșii și albe din sânge și, de asemenea, văd dacă organele cuiva se pot ocupa de tratament.apoi, pacientul vede adesea o echipă de îngrijire multidisciplinară, inclusiv un oncolog medical, un oncolog de radiații și un chirurg toracic, pentru un plan de tratament. Pe lângă luarea în considerare a stadiului NSCLC, medicii iau în considerare vârsta pacientului, starea generală de sănătate, severitatea simptomelor, capacitatea pulmonară și preferințele de tratament. „Deseori descriu stadiul 3 ca fiind unul dintre cele mai provocatoare scenarii clinice, deoarece în mod tradițional, există o varietate de opinii fără date clare despre direcție”, spune Edward Garon, MD, profesor asociat de Hematologie și oncologie la școala de Medicină David Geffen de la UCLA. „De multe ori, în propria noastră placă tumorală, există o dezbatere semnificativă cu privire la succesul probabil dintr-o abordare chirurgicală cu NSCLC în stadiul 3.”Opiniile și practicile variază în funcție de facilitate. Pacienții care primesc rezecții chirurgicale primesc de obicei chimioterapie sau o combinație de chimioterapie și radiații înainte de operație, spune el.cu toate acestea, majoritatea NSCLC — urilor din stadiul 3 sunt inoperabile — nu pot fi îndepărtate chirurgical-din cauza implicării extinse a ganglionilor limfatici sau pentru că localizarea tumorii nu este supusă intervenției chirurgicale în acest loc, spune John Heinzerling, MD, oncolog de radiații la Southeast Radiation Oncology Group din Charlotte, Carolina de Nord. În ultimii 15-20 de ani, tratamentul pentru aceste tipuri de cancer inoperabile a rămas consecvent: chimioterapia și radiațiile, de obicei în același timp. „Cea mai mare parte a cercetării din ultimii 20 de ani a fost ce chimioterapie să folosească; dacă să folosească chimioterapia în același timp cu radiațiile; și dacă să o folosească înainte sau după și ce doză de radiații să folosească”, spune el. Standardul actual de îngrijire este de a oferi un regim de chimioterapie cu două medicamente concomitent cu radiațiile. Aceasta include șase săptămâni de radiații, cinci zile pe săptămână și până la șase cicluri de chimioterapie.
nou pe bloc
deși chimioterapia este utilizată, radiațiile sunt cel mai eficient tratament pentru cancerul pulmonar, spune Ronald McGarry, MD, Ph.D., profesor clinic la Departamentul de medicină radiologică de la Universitatea din Kentucky Din Lexington. „Chimioterapia are două roluri în etapa 3”, spune el. „Face celulele canceroase mai sensibile la efectul de ucidere al radiațiilor și, teoretic, scade riscul de boală metastatică.”
imunoterapia — utilizarea substanțelor pentru stimularea sistemului imunitar pentru a ajuta organismul să lupte împotriva cancerului-este cea mai recentă opțiune care trebuie adăugată la tratamentul NSCLC în stadiul 3.FDA a aprobat Imfinzi (durvalumab) pentru stadiul 3 NSCLC inoperabil în februarie. Agenția și-a bazat decizia pe constatările din studiul Pacific de fază 3, care a arătat că pacienții care au primit Imfinzi au mers cu aproape un an mai mult fără agravarea bolii, comparativ cu cei care nu au primit-o (17,2 luni față de 5,6 luni, respectiv). În septembrie, rezultatele recent publicate au arătat o rată globală de supraviețuire de 24 de luni de 66,3% pentru cei care au primit Imfinzi, comparativ cu 55,6% pentru cei care nu au primit.
„aceasta este măsura finală a beneficiului în oncologie — pacienții trăiesc de fapt mai mult?”spune Julie Brahmer, MD, co-director al programului aerodigestiv superior la Johns Hopkins Medicine Bloomberg-Kimmel Institute for Cancer Immunotherapy din Baltimore. Studiul a arătat o supraviețuire globală prelungită semnificativă.
Imfinzi blochează calea PD-L1, care la rândul său stimulează sistemul imunitar să omoare celulele canceroase. Medicamentul este asociat cu o ușoară creștere a toxicității și a efectelor secundare, dar se crede că este ușor de gestionat. Cele mai frecvente efecte secundare ale Imfinzi implică sistemul imunitar care atacă organele corpului sau celulele sănătoase și face o persoană mai susceptibilă la infecții. Din cauza riscului mai mare de complicații, unii pacienți cu tulburări autoimune ar putea să nu li se ofere Imfinzi. „Chiar și această premisă este contestată acum, în sensul că există unele rapoarte publicate care indică faptul că pacienții cu boli autoimune care au primit-o pot fi tratați în siguranță”, spune Garon. „Un loc în care am văzut o contraindicație absolută este transplantul de organe solide.”Acest lucru se datorează unui risc de respingere a organelor, spune el, menționând că clinicienii încearcă să definească factorii de risc.
radiații cu precizie
cercetătorii analizează diferite combinații de chimioterapie și radiații, împreună cu adăugarea imunoterapiei în același timp cu radiațiile, spune Brahmer. De asemenea, unele studii investighează dacă timpul de tratament cu Imfinzi poate fi scurtat cu același beneficiu; altele analizează combinații de imunoterapii.radiația stereotactică a fost dată de oncologii de radiații pentru stadiul 1 și 2 NSCLC de aproape două decenii, dar acum clinicienii testează cea mai bună secvență pentru tratarea bolii în stadiul 3. Radiația stereotactică oferă o doză mare de radiații precis direcționate către o cantitate mai mică de țesut în mai puține sesiuni decât radioterapia tradițională. Heinzerling efectuează un studiu, radiind tumora primară la pacienții cu NSCLC în stadiul 3 în trei până la cinci tratamente înainte de a începe radioterapia tradițională. „Credem că stimulează mai mult sistemul imunitar, creând moartea masivă a celulelor tumorale și asta atrage celulele imune să meargă după cancer”, spune el. Apoi îi dă Imfinzi după chimioterapia tradițională și radioterapia, conform standardelor actuale. El investighează dacă cele patru elemente oferă un control mai bun al tumorii toracice. Deși studiul este mic, el spune că ei văd unele răspunsuri foarte bune, în plus față de incidența scăzută a efectelor secundare legate de plămâni și alte efecte secundare.
unul dintre pacienții săi, Virginia Huerter, în vârstă de 68 de ani, a participat la studiu. Cancerul ei pulmonar a fost descoperit ca o descoperire accidentală când a avut un intestin septic în februarie — avea două pete pe plămânul stâng, aproape de gât. A primit cinci tratamente de radiații stereotactice înainte de începerea radiațiilor și chimioterapiei. „Ei spun că dacă nu au făcut nimic, am avut șase luni până la un an”, spune ea. „Mi s-a spus că dacă fac ceva, sunt șanse de 30% să funcționeze.”Cea mai recentă scanare CT, din August, nu a arătat nicio dovadă de cancer și a reușit să sară peste ultimele două runde de chimioterapie. Deși Huerter știe despre Imfinzi, nu a reușit să o obțină din cauza unei tulburări autoimune.
toxicitatea tratamentului
McGarry oferă pacienților săi un așa-numit impuls stereotactic după terminarea chimioterapiei și a radiațiilor. „Există până la (a) 30 până la 40% șanse ca cancerul să revină în piept”, spune el. „Cu cât masa este mai mare, cu atât este mai probabil să reapară.”El oferă pacienților un pic de timp liber după chimioterapie și radiații tradiționale, apoi repetă o scanare CT. Dacă există o boală reziduală, el oferă tratamente stereotactice cu radiații pe parcursul a trei zile și spune că rezultatele sunt mult mai bune pentru pacienții cu NSCLC în stadiul 3A. Deși un impuls stereotactic nu este oferit în mod obișnuit, spune el, o face de 18 ani, iar asigurarea plătește pentru asta.
experții sunt de acord că majoritatea pacienților pot tolera primirea chimioterapiei și a radiațiilor în același timp, dar acest tip de regim crește toxicitatea. Principalele efecte secundare pulmonare sunt tusea, scurtarea respirației și cicatrizarea pulmonară. Pacienții pot dezvolta, de asemenea, dureri în gât, oboseală și un esofag iritat din radiații. Chimioterapia crește riscul de infecție și anemie, plus greață. Atât oncologii medicali, cât și cei cu radiații urmăresc pacienții în fiecare săptămână sau două în timpul tratamentului pentru a verifica efectele secundare și numărul de sânge. „Uneori încheiem tratamentul devreme sau îl modificăm, dar acest lucru este destul de neobișnuit. Majoritatea pot trece prin regim”, spune Heinzerling. Acest lucru se datorează faptului că tratamentul este conceput pentru fiecare pacient.
unele facilități oferă oncologie integrativă, care combină terapii complementare precum acupunctura, imagini ghidate, masaj și yoga — în principal pentru gestionarea efectelor secundare și ameliorarea stresului — cu tratament medical. Heinzerling spune că la unitatea sa, un membru al personalului vede pacienții în mod continuu sau recomandă suplimente sau alte terapii pentru a încerca înainte sau în timpul tratamentului. Sfaturile pot include strategii simple, cum ar fi luarea de miere pentru a ușura durerea la înghițire și iritarea esofagiană din cauza radiațiilor. Pentru a combate oboseala pacienților, personalul integrativ poate sfătui cu privire la modificările dietetice și modalitățile de a ține pasul cu activitățile.
Diane Spry foto: JILLIAN HOFFMAN
FOLLOW-up de îngrijire
atunci când în vârstă de 30 de ani, Diane Spry primit chimioterapie pentru stadiul ei 3 cancer pulmonar, ea a primit, de asemenea, acupunctura pentru a combate efectele secundare, cum ar fi anxietatea. „Am fost îngrijorat de faptul că mi-au lipit ace în mine”, spune ea, dar acele subțiri introduse în frunte, brațe și picioare au ajutat în cele din urmă. Spry a primit, de asemenea, magneți plasați în urechi pentru a ajuta la greață și vărsături. „Ori de câte ori mă simțeam greață, trebuia să-mi ciupesc urechile”, spune ea.
când tratamentul în stadiul 3 este finalizat, pacienții sunt de obicei monitorizați pentru cancer și efecte secundare timp de cel puțin cinci ani. „Nu există o modalitate standard de a urmări și calendarul scanărilor este o decizie clinică”, spune Brahmer, deși experții au menționat vizitele intermediare cu oncologii medicali și cu radiații, inclusiv repetarea scanărilor CT toracice la fiecare trei până la șase luni timp de trei ani, urmate de scanări CT toracice la fiecare șase luni pentru încă doi ani. Scanările se schimbă apoi în fiecare an, cu doze mici, necontracte, scanări CT toracice îmbunătățite.
„se fac de obicei cu scanări la fiecare șase luni la cinci ani”, spune Brahmer. Pacienții sunt expuși riscului nu numai de recurență sau răspândire a cancerului inițial, ci și de dezvoltare a unui nou cancer pulmonar.unele clinici oferă vizite de supraviețuire pentru a discuta despre calitatea vieții și potențialele efecte secundare pe termen lung ale terapiei care ar putea apărea în următorii cinci până la 10 ani. „În acest fel, dacă au simptome, (pacienții) îi vor aduce în atenția medicului, spre deosebire de ignorarea (lor) sau de a nu spune oncologului, deoarece sunt conștienți că poate fi legat de tratamentul lor”, spune Heinzerling.de exemplu, la trei până la 12 luni după terminarea radiațiilor, pacienții pot avea o reacție asemănătoare pneumoniei numită pneumonită, care poate afecta capacitatea de a fi activ și de a face exerciții fizice, dar este reversibilă dacă este tratată corespunzător cu steroizi. Cu toate acestea, unii clinicieni confundă diagnosticul cu pneumonia bacteriană, pentru care sunt prescrise antibiotice. Alte efecte secundare legate de terapie care pot apărea mai târziu includ deficiențele hormonale din efectele imunoterapiei asupra glandelor endocrine, cum ar fi tiroida sau suprarenalele, sau neuropatia din chimioterapia pe bază de taxan sau platină.metastazele reprezintă cea mai mare provocare în tratarea pacienților din stadiul 3, potrivit lui McGarry. „În cele din urmă, putem obține un control local bun în piept, iar supraviețuirea mediană este de 24 de luni”, spune el. „Majoritatea mor din cauza eșecului local sau a bolii metastatice”, motiv pentru care dă radiații stereotactice.atât cancerele pulmonare Segura cât și cele ale lui Spry s-au răspândit la scurt timp după schema lor inițială. Segura a fost tratată pentru cancer în stadiul 4, dar în decembrie 2015 medicii nu au găsit dovezi de boală și ia zilnic chimioterapie de întreținere. „Mi se spune miracolul mersului”, spune Segura. Ea și-a deschis propriul studio CrossFit în septembrie 2016 și își provoacă clienții să-și exercite la maxim, la fel ca ea.
cancerul lui Spry sa schimbat, de asemenea, în stadiul 4 după chimioterapia de întreținere. Medicii au găsit celule canceroase în lichidul din jurul inimii, plus un cheag de sânge înrudit pe valva inimii. Ia medicamente pentru a-l trata. „Sunt destul de sănătos acum”, spune ea. „Nu mă sufoc foarte ușor. Încă mai pot să mă plimb.”În cei cinci ani de la diagnosticul ei, Spry s-a căsătorit și călătorește în locuri precum California și Bahamas. Acum caută un loc de muncă cu normă întreagă. „Îmi trăiesc viața”, spune ea.
a învățat să fie propriul ei avocat, aducând întrebări și preocupări echipei sale de îngrijire. „Uneori mă simt prost să pun întrebări, dar trebuie să-mi amintesc că îi plătesc să mă ajute”, spune Spry.
pacienții cu boală în stadiul 4 au o nouă speranță în trei aprobări FDA. În octombrie, Keytruda (pembrolizumab), o imunoterapie, a fost aprobată în asociere cu carboplatină și paclitaxel sau NAB-paclitaxel pentru tratamentul de primă linie al pacienților cu NSCLC scuamos în stadiul 4. Regimul a prelungit supraviețuirea mediană globală cu 4,6 luni, comparativ cu placebo, și a redus riscul de progresie a bolii sau deces cu 44%.
au fost aprobate încă două medicamente pentru persoanele care au mutații specifice: Lorbrena (lorlatinib) pentru tratamentul pacienților cu NSCLC ALK-pozitiv, stadiul 4, care au progresat cu unul sau mai mulți inhibitori ai tirozin kinazei ALK și Vizimpro (dacomitinib) ca tratament de primă linie a pacienților cu NSCLC în stadiul 4 cu ștergere EGFR exon 19 sau mutații de substituție exon 21 L858R.deși nu au existat multe schimbări în tratament în ultimii 25 de ani, clinicienii sunt încântați să vadă un impuls pozitiv cu imunoterapia. „Pentru prima dată, vedem schimbări semnificative în tratament, așa că speranța este că tratamentele continuă să evolueze într — un ritm mai rapid și să faciliteze pacienților să-și controleze cancerul-să tolereze tratamentul și să aibă un impact semnificativ asupra acestui lucru, chiar dacă este o boală în stadiu avansat”, spune Brahmer.