I. problemă/condiție.

nodulii tiroidieni sunt mici mase circumscrise găsite în glanda tiroidă. Nodulii se formează din creșterea necontrolată a celulelor epiteliale tiroidiene sau a celulelor medulare. Semnul clinic al nodulilor tiroidieni include posibilitatea cancerului (aproximativ 5%), disfuncția tiroidiană și, în circumstanțe rare, dezvoltarea compresiei locale a structurilor în gât. Creșterea nodulilor poate duce la dezvoltarea goiterului multinodular.

prevalența nodulilor variază de la 20 la 76% în Statele Unite și crește odată cu vârsta și sexul feminin. Fumatul și consumul de alcool pot crește, de asemenea, prevalența. Majoritatea nodulilor sunt asimptomatici și se găsesc întâmplător la examen sau pe imagistica obținută din alte motive.

cancerele tiroidiene sunt noduli care conțin dovezi de neoplazie. Rata malignității este mai mare la nodulii găsiți la copii și adolescenți decât la pacienții adulți. Cele mai frecvente subtipuri includ papilar, folicular, medular și anaplazic. Alte posibilități includ limfomul primar și metastazele din cancerul primar de sân, renal, colon sau melanom.

cancerele tiroidiene sunt asociate cu antecedente familiale de cancer tiroidian sau neoplazie endocrină multiplă 2 (MEN2), iradiere anterioară la nivelul capului și gâtului, vârstă<30 de ani sau>70 de ani și sex masculin.

A. care este diagnosticul diferențial pentru această problemă?

diagnosticul diferențial pentru nodulii tiroidieni poate fi inițial împărțit în cauze benigne și maligne.

etiologii benigne ale nodulilor tiroidieni:

Adenomas (macrofollicular, microfollicular)

Colloid nodules

Congenital abnormalities

Simple or hemorrhagic cysts

Lymphocytic or granulomatous nodules

Hyperplastic nodules

Subacute and Hashimoto’s thyroiditis

Malignant Etiologies of Thyroid Nodules:

Differentiated: Papillary and Follicular carcinoma

Undifferentiated: Anaplastic carcinoma, poorly differentiated carcinoma

Medullary Carcinoma

Other: primary thyroid lymphoma, sarcoma, teratoma, metastases

Note: Adenoamele microfoliculare nu sunt considerate din punct de vedere tehnic cancere foliculare, deoarece le lipsește invazia capsulară sau vasculară. Cu toate acestea, altfel microscopic arata ca carcinom folicular și deci sunt adesea tratate ca leziuni maligne.

B. descrieți o abordare / metodă de diagnostic pentru pacientul cu această problemă.

scopul abordărilor diagnostice în nodulii tiroidieni palpabili sau incidentali este de a identifica nodulii care sunt hiperfuncționari și de a exclude malignitatea. Prevalența nodulilor tiroidieni este ridicată, dar numai un subset de noduli sunt de fapt maligne. Nu este fezabilă sau rentabilă îndepărtarea chirurgicală și completarea unei evaluări funcționale a fiecărui nodul. Prin urmare, furnizorii ar trebui să completeze o evaluare structurată a pacientului care să ia în considerare factorii de risc și să utilizeze o abordare rentabilă a diagnosticului. Caracteristicile clinice trebuie luate în considerare în diagnosticul imagistic și citologic pentru a determina necesitatea îndepărtării chirurgicale.

informații istorice importante în diagnosticul acestei probleme.

mulți noduli sunt asimptomatici. Dacă se întâmplă să găsiți un nodul la examen sau la imagistică, mai multe întrebări pot fi utile în încercarea de a sugera diagnosticul.

• ați observat acest nodul în gât înainte? Dacă da, a crescut și în ce interval de timp? Malignitatea crește adesea încet.

• aveți transpirații, diaree, intoleranță la căldură, diaree, senzație de tremurături? Acest lucru poate sugera un nodul autonom care provoacă hipertiroidism.

• este masa vreodată dureroasă sau s-a mărit rapid recent? Acest lucru poate sugera sângerare într-un chist.

• ai observat o pierdere de voce sau răgușeală? Acest lucru ar putea sugera compresia traheală de la un gușă multinodulară sau, în absența unui gușă, ar putea fi îngrijorătoare pentru o malignitate.

• aveți antecedente familiale de cancer, în special cancer tiroidian papilar, cancer thryoid medular sau bărbați 2? Istoricul familial sau bărbații 2 crește riscul de cancer tiroidian.

• aveți antecedente de iradiere a gâtului? Iradierea gâtului crește riscul de cancer tiroidian.

manevre de examinare fizică care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

examinarea trebuie să includă inspecția, auscultarea și palparea glandei tiroide. Trebuie notate specificul, inclusiv dimensiunea nodulilor palpați și mobilitatea. Nodulii care sunt tari, fixați la structurile adiacente și cu limfadenopatie regională sunt asociați cu un risc mai mare de malignitate. Limfadenopatia trebuie evaluată, de asemenea, inclusiv dimensiunea, textura și mobilitatea oricăror noduri mărite.

teste de laborator, radiografice și alte teste care pot fi utile în diagnosticarea cauzei acestei probleme.

la pacienții care sunt asimptomatici, activitatea de diagnostic poate fi începută în ambulatoriu după ce pacientul a fost externat. Pentru persoanele simptomatice sau la pacienții specifici care doresc inițierea lucrărilor în spital, se poate utiliza următoarea abordare (vezi figura 1).

Figura 1.

testele inițiale de laborator pentru pacienții cu noduli tiroidieni ar trebui să includă TSH, anticorpi peroxidază tiroidiană și o tiroxină liberă sau FT4 pentru evaluarea funcției tiroidiene. La pacienții cu antecedente de BĂRBAȚI2, trebuie măsurat un nivel seric de calcitonină. Toți pacienții cu un nodul tiroidian palpabil, dovezi ale unui goiter sau descoperiri accidentale pe tomografie computerizată (CT) sau imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) ar trebui, de asemenea, să fie supuși ultrasunetelor. Ecografia poate ajuta la identificarea numărului de noduli, dimensiunea și localizarea acestora și orice dovadă a semnelor sonografice îngrijorătoare.

aspirația acului fin al glandei tiroide (FNA) este testul de diagnostic la alegere pentru a evalua dacă un nodul are celule maligne. FNA poate fi efectuată cu palpare sau cu ultrasunete ghidate FNA și aspirat este trimis pentru diagnostic citologic. U / S FNA trebuie efectuată la pacienții la care Fna ghidată prin palpare a fost insuficientă, U/S prezintă un nodul complex (componente solide și chistice), nodulul este mic <1.5cm, există un incidentalom impalpabil, noduri cervicale anormale, nodul cu caracteristici suspecte de ultrasunete sau un nodul rece pe scintigrafie. S-a raportat că FNA tiroidian la mâinile experimentate are o sensibilitate medie de 83 (65-98%) și o specificitate medie de 92% (72-100%), cu o valoare predictivă pozitivă de 75%.

dacă există simptome, dovezi ale disfuncției tiroidiene, caracteristici îngrijorătoare cu ultrasunete sau întrebări cu privire la frecvența urmăririi, pacienții trebuie să fie îndrumați la un endocrinolog.

C. criterii pentru diagnosticarea fiecărui diagnostic în metoda de mai sus.

• dacă TSH este normal, nu sunt necesare alte teste de laborator. Continuați cu evaluarea cu ultrasunete.

• dacă TSH este mare, pacientul ar trebui să obțină anticorpi liberi T4 și peroxidază tiroidiană verificați pentru a evalua hipotiroidismul. TPOAb ridicat sugerează o tiroidită autoimună ca cauză a tiroidei nodulare. Continuați cu evaluarea cu ultrasunete dat tiroidita Hashimoto este asociat cu limfom.

• dacă TSH este scăzut, pacientul trebuie să obțină un T4 liber și o triiodotironină liberă pentru a evalua hipertiroidismul. Scintigrafia tiroidiană poate fi, de asemenea, verificată pentru a evalua „nodulii fierbinți”. Dacă se constată că nodulul este hiperfuncțional, riscul de cancer este foarte scăzut și pacientul probabil nu are nevoie de FNA.

caracteristicile sonografice care prezic malignitatea includ microcalcificările, marginile neregulate ale nodulilor și vasculatura intranodală haotică. Dovezile oricăruia dintre acestea cu un nodul hipoechoic sugerează o malignitate. Oricare dintre aceste două caracteristici prezice malignitate în 85-93% din neoplazia glandei tiroide.

analiza citologică poate produce rezultate benigne (nodul coloidal, adenomul macrofolicular, chistul benign, tiroidita limfocitară sau tiroidita granulomatoasă). Citologia poate reveni cu un rezultat pozitiv care sugerează carcinom papilar, carcinom folicular, carcinom anaplazic, carcinom medular, limfom tiroidian primar, sarcom, teratom sau alte metastaze. În general, 70% Fna produc diagnostice benigne, 5% sunt maligne, 10% sunt suspecte, iar restul sunt specimene nesatisfăcătoare. Rezultatele nondiagnostice ar trebui să solicite repetarea FNA ghidată U/S.

rezultatele maligne, suspecte sau persistente nediagnostice necesită tratament chirurgical.

D. teste de diagnostic supra-utilizate sau „irosite” asociate cu evaluarea acestei probleme.

N/A

A. Managementul nodulilor tiroidieni cu probleme clinice și a cancerului tiroidian.

activitatea nodulilor tiroidieni este rareori emergentă. În cazul în care un pacient are probleme signficant căilor respiratorii de compresie de la un gusa mare apoi lucra ar trebui să fie accelerate. În caz contrar, constatarea incidentală a nodulilor tiroidieni găsiți pe serviciul de spitalizare poate fi amânată pentru pregătirea și gestionarea ambulatorie.

dacă nodulul nu are caracteristici istorice, fizice sau sonografice privind malignitatea, nodulii pot fi urmăriți cu teste periodice și evaluări repetate prin ultrasunete.

dacă un pacient are hipertiroidism simptomatic, acesta poate fi tratat inițial cu medicamente, iar nodulul în sine cu iod radioactiv sau chirurgie.

dacă diagnosticul citologic confirmă o afecțiune benignă, în mod obișnuit nu sunt necesare analize suplimentare și tratament. Unii sugerează urmărirea de rutină la fiecare 6 până la 24 de luni. Pentru noduli mari sau MNG, chirurgia este uneori urmărită. Injecția percutanată de etanol poate fi utilă în reducerea leziunilor chistice.

dacă diagnosticul citologic confirmă o malignitate sau prezintă adenom microfolicular, se face o intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea țesutului.

B. capcanele comune și efectele secundare ale managementului acestei probleme clinice.

capcanele majore pot apărea în eșecul de a preda și de a urmări un nodul documentat văzut întâmplător pe imagistica sau examenul intern. Furnizorii din prima linie ar trebui să stabilească dacă pacientul are nevoie de diagnostic și management imediat. Dacă nu, ar trebui să apară o comunicare adecvată cu pacientul cu privire la necesitatea de a urmări ambulatoriu și să fie documentată în mod obișnuit. În plus, furnizorii de spitalizare ar trebui să comunice cu medicul de îngrijire primară în ambulatoriu pentru a se asigura că sunt luate măsuri adecvate pentru diagnostic.

alte capcane în elaborarea diagnosticului presupun că nodulii mici nu sunt canceroși. Dimensiunea în sine nu este un marker pentru sau împotriva malignității. În plus, la pacienții cu mai mult de un nodul, nodulul mai dominant poate să nu fie mai probabil să aibă neoplazie.

IV. care sunt dovezile?