recomandări

• femeile care întreabă despre nașterea planificată la domiciliu ar trebui să fie informate despre riscurile și beneficiile acesteia pe baza dovezilor recente. Mai exact, aceștia ar trebui informați că, deși nașterea planificată la domiciliu este asociată cu mai puține intervenții materne decât nașterea planificată în spital, este asociată și cu un risc mai mare de două ori mai mare de deces perinatal (1-2 Din 1.000) și un risc crescut de trei ori de convulsii neonatale sau disfuncție neurologică gravă (0,4–0,6 din 1.000). Aceste observații pot reflecta mai puțini factori de risc obstetric în rândul femeilor care planifică nașterea la domiciliu, comparativ cu cele care planifică nașterea în spital. Deși Colegiul American de obstetricieni și Ginecologi (Colegiul) consideră că spitalele și centrele de naștere acreditate sunt cele mai sigure setări pentru naștere, fiecare femeie are dreptul să ia o decizie informată medical cu privire la naștere.

• femeile ar trebui informate că mai mulți factori sunt esențiali pentru reducerea ratelor mortalității perinatale și obținerea unor rezultate favorabile ale nașterii la domiciliu. Acești factori includ selecția adecvată a candidaților pentru nașterea la domiciliu; disponibilitatea unei asistente medicale certificate-moașă, moașă certificată sau moașă a cărei educație și licență îndeplinesc standardele globale ale Confederației Internaționale a moașelor pentru educația Moașelor sau a unui medic care practică obstetrică într-un sistem de sănătate integrat și reglementat; acces gata la consultare; și acces la transport sigur și în timp util către spitalele din apropiere.

• Comitetul pentru practica obstetrică consideră că malpresentația fetală, gestația multiplă sau nașterea anterioară prin cezariană reprezintă o contraindicație absolută pentru nașterea planificată la domiciliu.

în Statele Unite, aproximativ 35.000 de nașteri (0,9%) pe an apar la domiciliu 1. Aproximativ o pătrime din aceste nașteri sunt neplanificate sau nesupravegheate 2. Dintre femeile care intenționează inițial să nască într-un spital sau cele care nu prevăd îngrijiri profesionale în timpul nașterii, nașterile la domiciliu sunt asociate cu rate ridicate de mortalitate perinatală și neonatală 3. Cu toate acestea, riscul relativ față de beneficiul unei nașteri planificate la domiciliu rămâne subiectul dezbaterii.

dovezile de înaltă calitate care pot informa această dezbatere sunt limitate. Până în prezent, nu au existat studii clinice randomizate adecvate privind nașterea planificată la domiciliu 4. În țările dezvoltate, unde nașterea la domiciliu este mai frecventă decât în Statele Unite, încercările de a efectua astfel de studii nu au avut succes, în mare parte deoarece femeile însărcinate au fost reticente să participe la studii clinice care implică randomizarea la nașterea la domiciliu sau spital 5 6. În consecință, majoritatea informațiilor despre nașterile planificate la domiciliu provin din studii observaționale. Studiile observaționale ale nașterii planificate la domiciliu sunt adesea limitate de probleme metodologice, inclusiv dimensiuni mici ale eșantionului 7 8 9 10; lipsa unui grup de control adecvat 11 12 13 14 15; dependența de datele certificatului de naștere cu probleme inerente de constatare 2 16 17 18; dependența de transmiterea voluntară a datelor sau de auto-raportare 7 12 14 15 19; capacitatea limitată de a distinge cu exactitate între nașterile la domiciliu planificate și neplanificate 16 20; variația abilităților, formării și certificării însoțitorului de naștere 14 15 16 21; și incapacitatea de a ține cont și de a atribui cu exactitate rezultatele adverse asociate transferurilor antepartum sau intrapartum 8 16 22. Unele studii observaționale recente depășesc multe dintre aceste limitări, descriind nașterile planificate la domiciliu în cadrul sistemelor de îngrijire a sănătății strict reglementate și integrate, la care au participat moașe autorizate cu înaltă pregătire, cu acces gata la consultare și transport sigur și în timp util către spitalele din apropiere 7 8 10 11 16 19 23 24 25 26 27 28. Cu toate acestea, este posibil ca aceste date să nu fie generalizabile pentru multe setări de naștere din Statele Unite, unde lipsesc astfel de servicii integrate. Din aceleași motive, orientările clinice pentru îngrijirea intrapartum a femeilor din Statele Unite care se bazează pe aceste rezultate și susțin nașterea planificată la domiciliu pentru sarcini la termen cu risc scăzut, de asemenea, pot să nu fie generalizabile în prezent 29. Mai mult, niciun studiu nu are o dimensiune suficientă pentru a compara mortalitatea maternă între nașterea planificată la domiciliu și la spital și puține, atunci când sunt considerate singure, sunt suficient de mari pentru a compara ratele mortalității perinatale și neonatale. În ciuda acestor limitări, atunci când sunt privite colectiv, rapoartele recente clarifică o serie de probleme importante cu privire la rezultatele materne și nou-născute ale nașterii planificate la domiciliu în comparație cu nașterile planificate în spital.

femeile care planifică o naștere la domiciliu pot face acest lucru din mai multe motive, adesea din dorința de a evita intervențiile medicale și atmosfera spitalului 30. Studii recente au descoperit că, în comparație cu nașterile planificate în spital, nașterile planificate la domiciliu sunt asociate cu mai puține intervenții materne, inclusiv inducerea sau augmentarea travaliului, analgezia regională, monitorizarea electronică a ritmului cardiac fetal, epiziotomia, nașterea vaginală operativă și operația cezariană Tabelul 1. Nașterile planificate la domiciliu sunt, de asemenea, asociate cu mai puține lacerații vaginale, perineale și de gradul trei sau patru și cu mai puțină morbiditate infecțioasă maternă 18 27 31 32. Aceste observații pot reflecta mai puțini factori de risc obstetric în rândul femeilor care planifică nașteri la domiciliu, comparativ cu cele care planifică Nașteri în spital. Femeile Parous cuprind o proporție mai mare dintre cele care planifică Nașteri în afara spitalului 27 32. Comparativ cu femeile nulipare, femeile paroase experimentează în mod colectiv rate semnificativ mai mici de intervenție obstetrică, morbiditate maternă și morbiditate și mortalitate neonatală, indiferent de locul nașterii. Cei care planifică nașteri la domiciliu sunt, de asemenea, mai predispuși să livreze în acest cadru decât femeile nulipare 15 27 33. Din aceste motive, recomandările privind îngrijirea intrapartum a femeilor sănătoase nulipare și paroase pot diferi în afara Statelor Unite 29. De asemenea, proporțional mai multe nașteri la domiciliu sunt frecventate de moașe decât nașterile planificate în spital, iar studiile randomizate arată că îngrijirea condusă de moașă este asociată cu mai puține intervenții intrapartum 34.

sunt necesare criterii stricte pentru a ghida selecția candidaților adecvați pentru nașterea planificată la domiciliu. În Statele Unite, de exemplu, unde criteriile de selecție nu pot fi aplicate pe scară largă, decesele intrapartum (1,3 din 1.000) și neonatale (0,76 din 1.000) în rândul femeilor cu risc scăzut care planifică nașterea la domiciliu sunt mai frecvente decât se aștepta în comparație cu ratele pentru femeile cu risc scăzut care planifică nașterea în spital (0,4 din 1.000 și 0.17 din 1000, respectiv), în concordanță cu constatările unei meta-analize anterioare 15 31 33. Dovezi suplimentare din Statele Unite arată că nașterea planificată la domiciliu a unui făt care prezintă pelviană este asociată cu o rată a mortalității intrapartum de 13,5 la 1.000 și o rată a mortalității neonatale de 9,2 la 1.000 15. Datele din Statele Unite limitate la sarcini pe termen unic demonstrează un risc mai mare de scoruri Apgar de 5 minute mai mici de 7, mai puțin de 4 și 0; deces perinatal; și convulsii neonatale cu naștere planificată la domiciliu, deși riscurile absolute rămân scăzute Tabelul 2 17 18 32.

deși pacienții cu o naștere anterioară prin cezariană au fost considerați candidați pentru nașterea la domiciliu în două studii canadiene, nu au fost furnizate detalii despre rezultatele specifice pacienților care încearcă nașterea vaginală la domiciliu după nașterea prin cezariană 24 25. În Anglia, femeile care planifică un proces de muncă la domiciliu după nașterea prin cezariană (TOLAC) au prezentat mai puțini factori de risc Obstetrici, au fost mai predispuși să livreze vaginal și au prezentat rezultate materne și perinatale similare în comparație cu cele care planifică un TOLAC 35 în spital. În schimb, un studiu recent din SUA a arătat că TOLAC la domiciliu planificat a fost asociat cu o rată de deces fetal intrapartum de 2,9 din 1.000, care este mai mare decât rata raportată de 0,13 din 1.000 pentru Spitalul planificat TOLAC 36 37. Această observație este deosebit de îngrijorătoare în lumina numărului tot mai mare de nașteri vaginale la domiciliu după nașterea prin cezariană 38. Din cauza riscurilor asociate cu TOLAC și având în vedere în mod specific că ruptura uterină și alte complicații pot fi imprevizibile, Colegiul recomandă ca TOLAC să fie întreprins în facilități cu personal instruit și capacitatea de a începe o naștere prin cezariană de urgență într-un interval de timp care încorporează cel mai bine riscurile și beneficiile materne și fetale cu furnizarea de îngrijiri de urgență.

decizia de a oferi și de a urmări TOLAC într-un cadru în care opțiunea de livrare imediată prin cezariană este mai limitată ar trebui luată în considerare cu atenție de către pacienți și furnizorii lor de servicii medicale. În astfel de situații, cea mai bună alternativă poate fi trimiterea pacienților la facilități cu resurse disponibile. Furnizorii de servicii medicale și asigurătorii ar trebui să facă tot posibilul pentru a facilita transferul de îngrijire sau comanagement în sprijinul unui TOLAC dorit, iar astfel de planuri ar trebui inițiate devreme în cursul îngrijirii antenatale 39.

studiile recente de cohortă care raportează rate comparabile de mortalitate perinatală în rândul nașterilor planificate la domiciliu și spital descriu utilizarea unor criterii stricte de selecție pentru candidații adecvați 23 24 25. Aceste criterii includ absența oricărei boli materne preexistente, absența unei boli semnificative care apare în timpul sarcinii, un făt singleton, o prezentare cefalică, vârsta gestațională mai mare de 36-37 săptămâni finalizate și mai puțin de 41-42 săptămâni finalizate de sarcină, travaliul spontan sau indus ca ambulatoriu și că pacientul nu a fost transferat dintr-un alt spital de referință. În absența unor astfel de criterii, nașterea planificată la domiciliu este în mod clar asociată cu un risc mai mare de deces perinatal 15 26 40. Comitetul pentru practica obstetrică consideră că malpresentația fetală, gestația multiplă sau nașterea anterioară prin cezariană reprezintă o contraindicație absolută pentru nașterea planificată la domiciliu.

un alt factor care influențează siguranța nașterii planificate la domiciliu este disponibilitatea transferului intrapartum sigur și în timp util al pacientului care lucrează. Riscul raportat de a avea nevoie de un transport intrapartum la un spital este de 23-37% pentru femeile nulipare și 4-9% pentru femeile multipare. Cele mai multe dintre aceste transporturi intrapartum sunt din cauza lipsei de progres în travaliu, a lipsei de asigurare a stării fetale, a nevoii de ameliorare a durerii, a hipertensiunii arteriale, a sângerării și a malpoziției fetale 27 41 42. Ratele relativ scăzute ale mortalității perinatale și nou-născuților raportate pentru nașterile planificate la domiciliu din Ontario, Columbia Britanică și Olanda provin din sisteme de îngrijire a sănătății foarte integrate, cu criterii și dispoziții stabilite pentru transportul intrapartum de urgență 23 24 25. Studiile de cohortă efectuate în zone fără astfel de sisteme integrate și în cele în care spitalul primitor poate fi îndepărtat, cu potențial de transport intrapartum întârziat sau prelungit, raportează, în general, rate mai mari de deces intrapartum și neonatal 6 9 11 15 22. Chiar și în regiunile cu sisteme integrate de îngrijire, creșterea distanței față de spital este asociată cu timpi de transfer mai lungi și potențialul de creștere a rezultatelor adverse. Cu toate acestea, nu au fost identificate praguri specifice pentru timp sau distanță 43 44. Colegiul consideră că disponibilitatea transferului în timp util și un aranjament existent cu un spital pentru astfel de transferuri este o cerință pentru luarea în considerare a unei nașteri la domiciliu. Când are loc transferul antepartum, intrapartum sau postpartum al unei femei de la domiciliu la un spital, furnizorul de asistență medicală primitor ar trebui să mențină un comportament fără judecată în ceea ce privește femeia și persoanele care o însoțesc la spital.

o caracteristică comună pentru acele studii de cohortă care raportează rate comparabile de mortalitate perinatală este furnizarea de îngrijiri de către moașe certificate uniform înalt educate și instruite, care sunt bine integrate în sistemul de sănătate 23 24 25 27. În Statele Unite, moașele certificate de asistentă medicală și moașele certificate sunt certificate de Consiliul American de certificare a moașelor. Această certificare depinde de finalizarea unui program educațional acreditat și de respectarea standardelor stabilite de Consiliul American de certificare a moașelor. În comparație cu nașterile planificate în afara spitalului la care au participat moașele certificate de Consiliul de certificare a moașelor americane, nașterile planificate în afara spitalului de către moașele care nu dețin această certificare au rate mai mari de morbiditate și mortalitate perinatală 18. În acest moment, din motive de calitate și siguranță, Colegiul sprijină în mod specific furnizarea de îngrijiri de către moașe care sunt certificate de către Consiliul American de certificare a moașelor (sau organizațiile sale predecesoare) sau a căror educație și licență îndeplinesc Confederația Internațională a moașelor standarde globale pentru educația Moașelor. Colegiul nu susține furnizarea de îngrijiri de către moașe care nu îndeplinesc aceste standarde.deși Colegiul consideră că spitalele și centrele de naștere acreditate sunt cele mai sigure setări pentru naștere, fiecare femeie are dreptul să ia o decizie informată medical cu privire la naștere 45. Important, femeile ar trebui să fie informate că mai mulți factori sunt critici pentru reducerea ratelor mortalității perinatale și obținerea unor rezultate favorabile la naștere la domiciliu. Acești factori includ selecția adecvată a candidaților pentru nașterea la domiciliu; disponibilitatea unei asistente medicale certificate-moașă, moașă certificată sau moașă a cărei educație și licență îndeplinesc standardele globale ale Confederației Internaționale a moașelor pentru educația Moașelor sau a unui medic care practică obstetrică într-un sistem de sănătate integrat și reglementat; acces gata la consultare; și acces la transport sigur și în timp util către spitalele din apropiere.