US Pharm. 2012; 37 (8): SA-8-SA-12.

Sepsisul este un eveniment prea frecvent la pacienții spitalizați,în special la UCI. Aceste infecții provin dintr-un număr dediferite surse și pot fi dificil de gestionat. Mulți factori trebuie să fie luate în considerare în tratamentul sepsisului, inclusiv alegerea deantibiotice, alergii pacient, sensibilități locale, origine, site-ul, șisursă de infecție, și așa mai departe. Pe lângă faptul că este dificil de gestionat, sepsisul contribuie semnificativ la povara asistenței medicale și are probleme de morbiditate și mortalitate asociate.mai mult de 750.000 de cazuri de sepsis apar în fiecare an în Statele Unite, costând sistemul de sănătate aproximativ 17 miliarde de dolari anual.1,2 se estimează că între 15% și 35% dintre pacienții spitalizați au sepsis.1,2 infecția legată de Sepsis este unul dintre cele mai frecvente motive pentru Icuadmiterea și reprezintă aproximativ 40% din cheltuielile totale ale UTI.1,3 mai mult, sepsisul este considerat una dintre principalele cauze ale decesului ICU asociat cu cardiopatia, ratele mortalității apropiindu-se de 30%.1,3 gestionarea corectă este vitală pentru reducerea morbidității, mortalității și costurilor asociate acestor infecții.

pentru a înțelege sepsisul, este necesară o înțelegere de bază a mai multor termeni. Bacteremia este pur și simplu prezența bacteriilor în sânge.4 sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS) este notat cu două sau mai multe dintre următoarele simptome clinice: (1) temperatura corpului > 38 C sau < 36 C; (2) heart rate >90 beatsper minute; (3) respiratory rate >20 breaths per minute or PaCO2 (partial pressure of carbon dioxide in arterial blood) <32 mmHg; (4) WBC count >12,000 or <4,000 or bands >10%.4 Sepsis may be defined as an infection with a positive systemic response (SIRS).5 sindromul disfuncției multiple a organelor (MODS) se referă la o afecțiune în care homeostazia nu poate fi menținutăindependent la un pacient bolnav acut cu funcție de organ modificată.4sepsia poate fi clasificată în continuare ca sepsis sever sau șoc septic.Sepsisul care apare în asociere cu MODS sau hipoperfuzie se numește sepsis sever.4 șocul Septic se referă la hipoperfuzia indusă de sepsis, în ciuda resuscitării adecvate a fluidului.6

etiologia și factorii de risc

sexul masculin și vârsta crescută sunt asociate cu un risc mai mare de a dobândi sepsis.1,2,7 rata infecției crește odată cu creșterea duratei de ședere a UTI și agravarea gradului de insuficiență a organelor.3 tabelul 1 enumeră predictorii mortalității la pacienții cu sepsis.1-3

Site-ul și sursa de infecție

În prezent, cel mai frecvent site de sepsis este tractul respirator, reprezentând 30% până la 60% din infecții.1-3 al doilea site cel mai comun variază în funcție de locația geografică.1-3în SUA, fluxul sanguin este al doilea cel mai frecvent loc deinfecție, urmat de tractul genito-urinar și apoi de abdomen.1 la nivel internațional, abdomenul ocupă locul doi, cu fluxul sanguin la 20% și tractul urinar la 14%.2,3 infecțiile dobândite de ICU apar frecvent în plămâni, sunt legate de accesul cateterului sau implică site-uri urinare.2

sepsisul dobândit în UTI este mai probabil să aibă o etiologie microbiană mixtă.2bacteriile gram-pozitive și gram-negative sunt în prezent în competițiepentru rolul celui mai mare agent patogen cauzal al infecției; bacteriile anaerobe și ciupercile sunt mai puțin frecvent implicate.1-3

bacterii Gram-pozitive: Bacteriile Gram-pozitive au apărut ca agent patogen cel mai frecvent asociat cu sepsisul.2,7 acest lucru nu a fost întotdeauna cazul, cu toate acestea. Bacteriile Gram-negative au fostorganismele cauzatoare principale până în 1987, după care bacteria gram-pozitivă a apărut ca lider. Bacteriile Gram-pozitive reprezintă acumaproape 50% din toate cazurile de sepsis.2,7 dintre acestea, speciile de Staphylococcus aureus (și anume Staphylococcus aureus) sunt observate cel mai frecvent, 14% din culturi izolând S aureus rezistent la meticilină (MRSA).2,3

bacterii Gram-Negative: Al doilea organism cauzal cel mai frecvent în sepsis este de obicei dovedit a fi agenți patogeni gram-negativi.1,2 interesant, un studiu din 2009 al infecțiilor ICU a implicat bacterii gram-negative ca fiind cauza a 62% din toate infecțiile legate de ICU.3 specii de Pseudomonas și Escherichia coli sunt organismele majore din spatele sepsisului asociat gram-negativ.2,3

bacterii anaerobe: bacteriile anaerobe au fost, de asemenea, implicate ca organisme cauzatoare în infecțiile cu sepsis, dar la o rată de numai aproximativ 4%.2 Cele mai frecvent asociate bacterii anaerobe sunt bacilii gram-negativi, în principal Bacteroides fragilis.8 Alte anaerobe frecvent implicate includ speciile Peptostreptococcus și Clostridium.8 acești agenți patogeni au fost observați în mod regulat împreună cu alte organisme cunoscute și infecții intraabdominale (50% -70%).8 o creștere de 20% a mortalității și o creștere de 16 zile a duratei spitalizării au fost observate în cazul infecțiilor cu B fragilis.8

ciuperci: Ciupercile sunt organisme cauzatoare în aproximativ 17% din cazurile de sepsis.2 Candida albicans este cea mai frecvent implicată ciupercă, reprezentând 13% din infecțiile cu sepsis legate de ciuperci.2

terapie de susținere

campania de supraviețuire a sepsisului oferă recomandări puternice cu privire la sprijinul hemodinamic și terapia adjuvantă în sepsis. A se vedea tabelul 2 pentru recomandările actuale.

managementul infecțiilor

managementul infecțiilor este necesar pentru a reduce morbiditatea și mortalitatea asociată cu sepsisul. Este important să ne amintim căculturile trebuie obținute înainte de inițierea terapiei antimicrobiene; cu toate acestea, antibioticele nu trebuie întârziate dacă culturile nu potsă fie obținute în timp util. Terapia cu antibiotice trebuie reevaluatăzilnic pentru a se asigura că terapia este adecvată și că pacientul corespunde în mod adecvat evenimentelor adverse minime. Ghidurile actuale recomandă continuarea tratamentului cu antibiotice timp de 7 până la 10 zile; totuși, dacă se constată că sursa este neinfecțioasă, terapia antimicrobiană trebuie întreruptă imediat.6

timpul până la tratament

ghidurile actuale recomandă inițierea terapiei antimicrobiene în decurs de 1 oră de la identificarea șocului septic.6într-o revizuire retrospectivă, când a fost inițiată terapia antimicrobianăîn decurs de 30 de minute până la 1 oră de la debutul hipotensiunii arteriale, ratele de supraviețuireau fost ridicate (aproximativ 80%).9 ratele de supraviețuire au scăzut rapid atunci când tratamentul antimicrobian a fost întârziat în a șasea oră (42%).6,9 cu toate acestea, o analiză recentă a Cochrane nu a găsit date prospective care să susțină concluzia că inițierea timpurie a antimicrobienelor cu spectru larg reduce ratele mortalității la pacienții cu sepsis sever.10 cu toate acestea, inițierea promptă a terapiei antimicrobiene rămâne importantă pentru infecțiile suspectate.8,11

terapia antimicrobiană empirică

alegerea agentului antimicrobian poate fi uneori descurajantă.Ar trebui să se ia în considerare originea (adică comunitatea – sau asistența medicală–dobândită), locul și sursa infecției. Antibiotice utilizate recentar trebui evitate dacă este posibil și ar trebui luate în considerare susceptibilitățile locale. Antibioticele cu spectru larg sunt ideale pentru terapia empirică, caele oferă o acoperire a mai multor organisme. Câteva sugestii pentrumanagementul Imperial urmează. Desigur, este important să se utilizeze clinicăjudecarea, factorul în susceptibilitățile locale și luarea în considerare a alergiilor pacientului la inițierea antibioticelor empirice la orice pacient.În plus, tratamentul cauzei care stă la baza poate justifica utilizareaantibiotice suplimentare.

monoterapie Versus terapie combinată: s-a demonstrat că eficacitatea monoterapiei cu carbapenem este egală cu combinația dintre un beta-lactam și un aminoglicozid.12 monoterapia cu cefalosporină de a treia sau a patra generație s-a dovedit a fi la fel de eficientă fie ca beta-lactam sau clindamicină plus un aminoglicozid.12în plus, la pacienții cu pneumonie,infecții intraabdominale sau sepsis neonatal, a fost demonstrată o eficacitate egală pentrupiciline cu spectru extins cu sau fără inhibitor al beta-lactamazeicomparativ cu amoxicilină-clavulanat, piperacilină-tazobactam, sauclindamicină în asociere cu un aminoglicozid.12 Cu toate acestea, mai multe dintre aceste studii au limitări. Majoritatea studiilor au utilizat diferite beta-lactame, au implicat dimensiuni mici ale eșantioanelor (<200pacienți) și au inclus foarte puțini pacienți cu sepsis sever sau septicshock.12 în general, s-au arătat antibiotice beta-lactamicesă fie la fel de eficace ca terapia combinată cu beta-lactame șiaminoglicozide, cu mai puține complicații renale.13 Cu toate acestea, mulți experți recomandă terapia combinată la pacienții neutropenici și atunci când sunt suspectate anumite bacterii, cum ar fi Pseudomonas aeruginosa.6,11,14

ideea principală este că monoterapia cu beta-lactame cu spectru larg, deși la fel de eficace ca beta-lactamele plus anaminoglicozida, poate să nu fie adecvată pentru toți pacienții.6,11,12,14

MRSA: Acoperirea empirică a MRSA este importantă, deoarece ratele mai mari de mortalitate au fost asociate cu terapia antibiotică inadecvată.15,16 Vancomicina este adesea utilizată ca terapie empirică pentru infecțiile suspecte de MRSAinfections. Este important să se asigure că inhibitorul minimconcentrația este de 1 mcg/mL la primirea culturilor.15 dacă nu, trebuie luate în considerare terapii antibiotice alternative sensibile la MRSA (de exemplu, linezolid,tigeciclină, ceftarolină sau daptomicină).

locurile de infecție

plămân: dacă locul suspectării infecției este plămânul, trebuie luată în considerare originea infecției. Dacă infecția este dobândită în comunitate, agenții patogeni probabili includ Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, speciile Legionella și Mycoplasma pneumoniae.14florochinolonele respiratorii ca monoterapie sau macrolideantimicrobiene, pe lângă un beta-lactam (cum ar fi o cefalosporină de generația a treia saua patra), sunt opțiuni empirice bune pentruinfecții respiratorii dobândite în comunitate.14 infecțiile dobândite sau asociate asistenței medicale sunt adesea cauzate de specii de Pseudomonas, MRSA, specii de Klebsiella și bacterii anaerobe.14aceste infecții pot fi tratate empiric cu combinația de acarbapenem sau piperacilină-tazobactam, pe lângă levofloxacină sauciprofloxacină, plus vancomicină.11,14

infecții sanguine legate de cateterul IV: bacteriile comune asociate cu infecțiile legate de cateterul IV includ Staphylococcus epidermidis, s aureus, bacili gram–negativi aerobi și specii Candida.14 Vancomicina plus piperacilina-tazobactamul este o opțiune pentru terapia empirică.11,14 dacă se suspectează Candida, trebuie luată în considerare terapia antifungică.14

tractul urinar: Agenții patogeni urinari includ bacili gram-negativi aerobi, cum ar fi E coli, specii Proteus, specii Pseudomonas și specii Enterococcus.14,17 pentru infecțiile urinare dobândite în comunitate, tratamentul empiric cu ciprofloxacină sau levofloxacină este o alegere bună, la fel ca și tratamentul cu amoxicilină-clavulanat.14 rezistența la fluorochinolone este în creștere în unele regiuni, astfel încât trebuie acordată atenție sensibilităților locale în aceste cazuri. Pentru infecțiile urinare care sunt dobândite sau asociate asistenței medicale, poate fi luat în considerare tratamentul empiric cu ciprofloxacină sau levofloxacină, la fel ca și tratamentul cu piperacilină-tazobactam sau cefepimă.14 agenți patogeni care acoperă empiric infecțiile dobândite sau asociate asistenței medicale includ specii de Pseudomonas, MRSA, specii de Klebsiella și anaerobi.14dacă se suspectează MRSA, vancomicina trebuie adăugată la Regulamentul empiric. Tratamentul cu carbapeneme este, de asemenea, adecvat; cu toate acestea, se recomandă prudență în zonele cu rate ridicate de Enterobacteriaceae producătoare de spectrumbeta-lactamază extinsă.17

Abdomen: bacilii gram-negativi aerobi, anaerobii și speciile Candida sunt frecvent asociate cu infecții intraabdominale.14 aceste infecții pot fi tratate empiric cu un carbapenem sau piperacilină-tazobactam cu sau fără un aminoglicozid.11,14 trebuie luată în considerare terapia antifungică.11,14 pentru fragilitatea B suspectată sau alte bacterii care pot fi rezistente la peniciline, trebuie luată în considerare utilizarea acarbapenemului, metronidazolului sau a unei combinații de penicilină și inhibitor de beta-lactamază.8,11

sursă neclară: dacă sursa infecției este necunoscută sau dificil de determinat, opțiunile de tratament empiric includ carbapenemele plus vancomicina.14 aceste medicamente acoperă o gamă largă de bacterii, inclusiv bacili gram-negativi aerobi, s aureus și streptococi.14

rolul farmacistului

farmaciștii sunt plasați optim pentru a interacționa cu mulți profesioniști din domeniul sănătății, oferindu-le multe oportunități de îmbunătățire a îngrijirii pacienților prin optimizarea managementului sepsisului. Printre aceste oportunități se numără selectarea adecvată a antibioticelor, de-escaladarea terapiei cu antibiotice și implementarea pachetului de sepsis (protocol).

selectarea antibioticului adecvat: așa cum s-a afirmat anterior, selecția antibioticelor cu spectru larg ar trebui să fie orientată spre agenții patogeni probabili. O modalitate simplă de a realiza acest lucru este de a revedediagnosticul de admitere la introducerea comenzilor de antibiotice pentru a verifica indicația pentru alegerea antibioticelor. Farmacistul poate examina, de asemeneamotive pentru o schimbare în terapia antimicrobiană.

de-escaladarea terapiei cu antibiotice: Antibioticestewardship necesită de-escaladarea regimului antibiotic atunci cândnecesare. Acest lucru servește la prevenirea efectelor nedorite ale utilizării excesive a antibioticelor cu spectru larg, cum ar fi rezistența crescută, costul și evenimentele adverse.18 odată ce culturile au fost obținute și rezultatele sunt disponibile, terapia cu antibiotice trebuie revizuită pentru a se stabili că agentul patogen este susceptibil la regimul medicamentos prescris. În plus, trebuie luată în considerare utilizarea unui spectru mai limitatantibiotic care arată, de asemenea, eficacitatea.

implementarea pachetului de Sepsis (Protocol): dovezile clinice arată că tratamentul sepsisului cu protocoale sau pachete bazate pe dovezi îmbunătățește rezultatele tratamentului.19grupurile de sepsis bazate pe campania de Sepsis supraviețuitoare combină intervenții sau comenzi individuale cu scopul de a îmbunătăți rezultatele.Aceste pachete plasează laboratoare și medicamente pe un formular de comandă pentru a se asigura că nimic nu este omis accidental. Din păcate, implementarea dovezilor clinice în practică poate prezenta multe dificultăți, inclusiv acceptarea furnizorului, o percepție a „medicinei cărților de bucate” și a procesului de aprobare.20 în calitate de avocați ai pacienților, farmaciștii sunt poziționați în mod unic pentru a susține acceptarea și punerea în aplicare a unor astfel de măsuri, deoarece multe dintre intervenții sunt legate de medicamente. Educația tuturor profesioniștilor implicați este esențială pentru buy-in, implementarea corectă și succesul pachetelor de sepsis. Desigur, rezultatele trebuiesă fie evaluate continuu pentru a determina eficacitatea sepsisbundle.

concluzie

infecțiile cu Sepsis, care pot fi dificil de gestionat, sunt pacienți neospitalizați obișnuiți, în special pacienții cu UTI. Gestionarea corectă este vitală pentru reducerea morbidității, mortalității și costurilor asociate cu aceste infecții. Deoarece farmaciștii sunt în măsură să interacționeze cu o varietate de profesioniști din domeniul sănătății, aceștia au posibilitatea de a îmbunătăți îngrijirea pacientului prin optimizarea managementului sepsisului,inclusiv selectarea adecvată a antibioticelor, de-escaladarea antibioticoterapiei și implementarea pachetului de sepsis.

1. Angus DC, Linde-Zwirble WT, Lidicker J și colab. Epidemiologia sepsisului sever în Statele Unite: analiza incidenței, rezultatului și costurilor asociate îngrijirii. Crit Care Med. 2001;29:1303-1310.
2. Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL și colab. Sepsis în unitățile europene de terapie intensivă: rezultatele studiului SOAP. Crit Care Med. 2006;34(2):344-353.
3. Vincent JL, Rello J, Marshall J și colab. Studiu internațional deprevalența și rezultatele infecției în unitățile de terapie intensivă. JAMA. 2009;302:2323-2329.
4. Bone RC, Balk RA, Cerra FB și colab. Definiții pentru sepsis șiinsuficiența organelor și liniile directoare pentru utilizarea terapiilor inovatoare însepsis. Comitetul conferinței de consens ACCP/SCCM. American Collegeof Chest Physicians / Societatea de Medicină critică de îngrijire. 1992. Piept. 2009; 136 (supliment 5): e28.
5. Levy MM, Fink MP, Marshall JC și colab. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/sis Conferința Internațională privind definițiile sepsisului. Crit Care Med. 2003;31:1250-1256.
6. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM și colab. SepsisCampaign supraviețuitor: orientări internaționale pentru gestionarea sepsisului sever șișoc septic: 2008. Crit Care Med. 2008;36(1):296-327.
7. Martin GS, Mannino DM, Eaton s, Moss M. epidemiologia sepsisului în Statele Unite din 1979 până în 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.
8. Brook I. rolul bacteriilor anaerobe în bacteremie. Anaerob. 2010;16:183-189.
9. Kumar a, Roberts D, Wood KE și colab. Durata hipotensiunii arteriale înainteinițierea terapiei antimicrobiene eficiente este criticădeterminantul supraviețuirii în șocul septic uman. Crit Care Med. 2006;34:1589-1596.
10. Siddiqui s, Razzak J. unitate de terapie pre-intensivă timpurie versus tardivăadmisie antibiotice cu spectru larg pentru sepsis sever la adulți. Cochrane baza de date Syst Rev. 2010;(10): CD007081.
11. Textoris J, Wiramus s, Martin C, Leone M. Prezentare generală a terapiei antimicrobiene în unitățile de terapie intensivă. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9:97-109.
12. Bochud PY, Bonten M, Marchetti O, Calandra T. Antimicrobianterapia pentru pacienții cu sepsis sever și șoc septic: o revizuire bazată pe dovezi. Crit Care Med. 2004; 32 (supliment 11):S495-S512.
13. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, și colab. Beta lactam antibioticmonoterapie versus combinație de antibiotice beta lactam-aminoglicozide pentru sepsis. Cochrane baza de date Syst Rev. 2006; (1): CD003344.
14. Grossi P, Gasperina DD. Tratamentul antimicrobian al sepsisului. Surg Infect (Larchmt). 2006; 7 (supliment 2):S87-S91.
15. Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe Dr. noi abordări pentru terapia empirică în sepsisul Gram-pozitiv. Minerva Anesteziol. 2011;77:821-827.
16. Paul M, Kariv G, Goldberg E, și colab. Importanța tratamentului empiric antibiotic adecvat pentru bacteriemia Staphylococcus aureus rezistentă la meticilină. J Antimicrob Chemother. 2010;65:2658-2665.
17. WAGENLEHNER FM, Pilatz A, Weidner W. Urosepsis—din punctul de vedere al urologului. Int J Agenți Antimicrob. 2011; 38(supliment):51-57.
18. Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah AN, Salom Inktico R. De-escaladarea tratamentului antimicrobian pentru adulți cu sepsis, sepsis sever sausocseptic. Cochrane baza de date Syst Rev. 2010;(12): CD007934.
19. Shiramizo SC, Marra AR, dur Inktico MS, și colab. Scăderea mortalității înpacienții cu sepsis sever și șoc septic prin implementarea unui pachet de sepsis într-un cadru spitalicesc. PLoS Unu. 2011; 6: e26790.
20. Stoneking l, Denninghoff K, Deluca L, și colab. Pachete de Sepsis și respectarea ghidurilor clinice. J Terapie Intensivă Med. 2011;26:172-182.
21. Vincent JL. Managementul sepsisului la pacientul critic: aspecte cheie. Expert Opin Pharmacother. 2006;7:2037-2045.