scenariu clinic

un bărbat de 74 de ani cu demență Alzheimer și disfagie cronică cu antecedente de pneumonie de aspirație prezintă infecții ale tractului urinar, hipovolemie și hipernatremie. El a fost pe lichide îngroșate la domiciliu în ultimele câteva luni. Pe măsură ce starea sa generală se îmbunătățește cu fluide intravenoase și antibiotice, el cere să bea lichide subțiri.

context

disfagia este definită ca dificultate sau disconfort la hrănire sau înghițire1 și este o problemă clinică comună cu care se confruntă spitaliștii. Se estimează că prevalența dificultăților de înghițire afectează 13 milioane de persoane din Statele Unite, ceea ce este probabil să crească pe măsură ce populația îmbătrânește.2 disfagia duce adesea la un consum inadecvat de lichide, ducând la complicații precum deshidratarea.1 cu toate acestea, cea mai temută complicație este pneumonia din aspirație. Aspirația, intrarea materialului din orofaringe sau din tractul gastro-intestinal în laringe și plămâni, poate fi problematică, deoarece este adesea colonizată cu agenți patogeni.3-5 reprezintă 5% -15% din cele patru milioane și jumătate de cazuri de pneumonie dobândită în comunitate pe an, cu o rată a mortalității de până la 21%.5,6

disfagia este un diagnostic clinic, iar instrumentele de evaluare sunt disponibile pentru a ajuta la stabilirea mecanismului și a severității.3 de exemplu, evaluarea înghițitului de noptieră utilizează administrarea de apă de către clinician pacientului pentru a evalua prezența și severitatea disfagiei.1,7 evaluarea se realizează prin așezarea pacientului în poziție verticală până la 90% și administrarea fie a unor înghițituri unice de 20 ml de apă, fie a unor înghițituri consecutive cu aport de până la 100 ml de apă, fie prin creșterea progresivă a volumelor de apă. Clinicianul observă apoi semne clinice de aspirație, cum ar fi sufocarea sau tusea. Această evaluare este ieftină, neinvazivă și eficientă în timp, cu o sensibilitate de până la 91%, dacă este efectuată folosind tehnica sips consecutivă.7 un examen video fluoroscopic de înghițire (VFSE) include administrarea diferitelor consistențe de bariu care pot fi utile în determinarea mecanismului precis al disfagiei, în special în stadiul faringian de înghițire.3,8 VFSE este adesea considerată ca standard pentru evaluarea disfagiei, deși este costisitoare, consumatoare de timp, expune pacientul la radiații, iar traducerea sa la capacitatea funcțională de a mânca și bea în siguranță nu este dovedită.8

de ce credeți că lichidele îngroșate sunt utile pentru pacienții adulți cu disfagie

modificarea aportului de lichide orale folosind lichide îngroșate a fost piatra de temelie a practicii clinice în tratarea adulților cu disfagie.Apa 4,9-11, un lichid subțire cu vâscozitate scăzută, curge rapid din gură în orofaringe. Rata rapidă poate fi prea rapidă pentru ca mușchii faringieni ai pacientului să compenseze, permițând astfel aspirația.10 îngroșarea lichidelor este menită să încetinească fluxul de lichide pentru a permite mai mult timp pentru închiderea căilor respiratorii, ceea ce ar putea reduce riscul de aspirație.10,11

cele mai puternice dovezi pentru lichidele îngroșate provin dintr-un studiu bazat pe constatările videofluoroscopiei. Clave și colab. au studiat pacienții cu accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice, pacienți cu boli neurodegenerative și voluntari sănătoși care utilizează videofluoroscopie în timp ce înghit lichid, nectar și boluri de budincă.11 din cei 46 de pacienți cu accident vascular cerebral sau leziuni cerebrale traumatice, 21,6% au avut aspirație de lichid în căile respiratorii, dar această incidență a fost redusă la 10,5% și 5,3% atunci când dieta a fost modificată la nectar și budincă, respectiv. Dintre cei 46 de pacienți cu boli neurodegenerative, 16,2% au avut aspirație de lichid în căile respiratorii, care a fost redusă la 8,3% și, respectiv, 2,9% atunci când li s-au administrat boluri de nectar și budincă. Astfel, lichidele îngroșate au îmbunătățit semnificativ rezultatele videofluoroscopiei, ducând la o scădere prezumtivă a ratei complicațiilor respiratorii. Alți autori au ajuns la concluzii similare în diferite setări și populații de pacienți selectate.9 aceste rezultate, deși se bazează în principal pe constatări imagistice și numai la populații înguste, au fost extrapolate pe scară largă la practica clinică de rutină.1,9,12

de ce lichidele îngroșate nu sunt utile pentru pacienții adulți cu disfagie

dovezile împotriva lichidelor îngroșate datează din 1994, când un studiu comparativ privind eficacitatea pacienților cu accident vascular cerebral a constatat că instrucțiunile familiale privind tehnicile compensatorii adecvate de înghițire fără utilizarea lichidelor îngroșate nu au prezentat un risc crescut de pneumonie, deshidratare, malnutriție sau deces în comparație cu lichidele îngroșate.13 dovezi recente au stabilit riscul de vătămare cu lichide îngroșate. Mai exact, pacienții repartizați la lichide îngroșate într-un studiu au avut o rată mai mare de deshidratare (6% -2%), febră (4% -2%) și infecții ale tractului urinar (6% -3%) decât cei alocați lichidelor subțiri.14 Se presupune că acest lucru este legat de un aport scăzut de lichide și nutrienți rezultat din lichidele îngroșate.1,9,14

calitatea percepută a vieții pacienților este, de asemenea, mai scăzută atunci când se utilizează lichide îngroșate. Studiile au măsurat de obicei acest lucru folosind calitatea vieții la înghițire validată (SWAL-QOL), care este un instrument de rezultate privind calitatea vieții și calitatea îngrijirii conceput pentru pacienții cu disfagie orofaringiană.1,15 un studiu a constatat că cei care au început pe lichide îngroșate au avut o reducere semnificativă a scorului SWAL-QOL cu aproape 14 puncte (P < .05).15 Poate că, din cauza acestei calități reduse a vieții, s-a raportat că conformitatea pacienților este de până la 35% la cinci zile.16

Mai multe revizuiri sistematice permit accesul la apă liberă, mai degrabă decât limitarea pacienților la lichide îngroșate în stabilirea disfagiei. Gillman și colab., Kaneoka și colab., și Loeb și colab. nu s-a găsit nicio diferență statistică în riscul de a dezvolta pneumonie de aspirație la pacienții cărora li s-a acordat acces la apă liberă în comparație cu cei cu lichide îngroșate.1,9,12,15 în meta-analiza lui Gillman și colab. din 206 pacienți, nu a existat o creștere semnificativă a șanselor de a avea complicații pulmonare atunci când li s-a permis accesul pacienților la apă liberă în comparație cu lichidele îngroșate (raport de cote 1,51, interval de încredere 95% 0,2-100,03).1 meta-analiza lui Kaneoka și colab. nu a arătat nicio diferență semnificativă în șansele de a dezvolta pneumonie la pacienții cu acces la apă liberă comparativ cu lichidele îngroșate într-un eșantion de 135 de pacienți (raportul odds 0,82, 95% interval de încredere 0,05-13,42).12 cu toate acestea, revizuirile sistematice ale lui Gillman și colab. și Kaneoka și colab. au inclus studii cu criterii stricte de excludere, inclusiv deficiențe de cunoaștere și limitări de mobilitate, care limitează aplicabilitatea acestora.1,12

în ce circumstanțe pot fi utile lichidele îngroșate

la pacienții care suferă de sufocare extremă cu aportul de apă, restricționarea accesului la apa orală poate fi rezonabilă pentru a evita stresul fizic al tusei. În mod similar, în situațiile de sfârșit de viață, dacă tusea este atât de deranjantă pentru pacienți sau familii încât este incompatibilă cu obiectivele de îngrijire, atunci lichidele îngroșate pentru măsurile de confort pot fi rezonabile. În cele din urmă, Foley și colab. s-a constatat că combinarea lichidelor îngroșate cu diete modificate prin textură și sesiuni de antrenament intens cu patologi ai limbajului de vorbire axați pe tehnici de înghițire au dus la un risc redus de pneumonie de aspirație în primele șapte zile după un accident vascular cerebral acut. Deoarece reducerea riscului nu a persistat după șapte zile, modificarea prelungită nu este probabil utilă.4

ce ar trebui să facem în schimb

accesul la apă liberă este important pentru hidratare, calitatea vieții și prevenirea delirului. O abordare colaborativă cu asistenții medicali, logopezi și îngrijitori ar trebui să fie angajată pentru a se concentra pe strategii de prevenire a pneumoniei de aspirație prin poziționare, igienă orală și educația pacientului și a familiei. Ajustarea posturală cu postura bărbiei în jos modifică fluxul bolusului în timpul fazei faringiene a înghițirii.14,17 această tehnică a demonstrat o siguranță superioară în comparație directă cu lichidele îngroșate, fără nicio diferență în ratele pneumoniei de aspirație.14 în plus, igiena orală pentru pacienții care nu pot efectua singuri îngrijirea orală ar trebui pusă în aplicare pentru a reduce cantitatea de bacterii patogene din secreții.1,15 în cele din urmă, asigurarea faptului că pacienții și familiile înțeleg riscurile și beneficiile accesului la apă gratuită este primordială.

alimentarea cu tuburi (de exemplu, tuburi nazogastrice și gastrice) permite livrarea fiabilă a nutriției enterale și a medicamentelor. Alimentarea cu tuburi nu scade evenimentele de aspirație în comparație cu dietele orale. Mai mult, riscul de a dezvolta pneumonie de aspirație pare să fie similar în rândul tuburilor de alimentare gastrostomice, nazogastrice și postpilorice.5 această abordare poate fi preferabilă, totuși, atunci când disfagia este rezultatul unei anomalii structurale, cum ar fi deficitul de accident vascular cerebral, modificările neoplazice sau modificarea chirurgicală a laringelui.

protocoalele gratuite de apă utilizează o abordare interdisciplinară pentru a îmbunătăți în siguranță accesul la apă pentru pacienții cu disfagie. Protocoalele gratuite de apă implică screeningul populațiilor cu risc ridicat, cum ar fi pacienții vârstnici, confuzi sau accident vascular cerebral, cu o evaluare a înghițitului de la noptieră. Cei care au dificultăți în a urma instrucțiunile, care nu sunt în măsură să-și limiteze băutul la înghițituri de dimensiuni ușor de gestionat sau cu tuse excesivă sunt limitați la consumul de apă supravegheat, cu acces la apă numai între mese (30 de minute după masă) și cu igienă orală agresivă. Pot fi utilizate tehnici de postură cu poziția bărbiei în jos. Pacienții și familiile lor trebuie să fie educați cu privire la implementarea și raționamentul protocolului.1,9,12

în general, protocoalele de apă liberă au demonstrat o îmbunătățire a calității vieții, nicio modificare a evenimentelor adverse și îmbunătățirea aportului de apă. Scorurile SWAL-QOL au fost semnificativ îmbunătățite cu aproape trei puncte (P < .05).15 nu a existat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește șansele de a dezvolta pneumonie de aspirație atunci când se compară cele cu lichide îngroșate cu cele cu acces la apă liberă.1,9,12 mai mult, un studiu realizat de Loeb și colab. chiar a constatat că cei alocați unui grup lichid îngroșat au fost mai predispuși să dezvolte pneumonie de aspirație, deși această diferență nu a fost semnificativă statistic.9 în cele din urmă, cei cărora li s-a acordat acces la apă liberă au avut cantități mai mari de aport de lichide cu o medie de 180 ml.1

recomandări

• permiteți pacienților cu disfagie accesul la apă liberă
• inițiați protocoale pentru a asigura o igienă orală adecvată, educația pacientului și a familiei și optimizarea strategiilor de poziționare

concluzii

pacientul nostru este evaluat cu o evaluare a înghițitului la pat și are probleme cu tusea minoră. În ciuda acestui fapt, el solicită în mod repetat accesul la apă gratuită, iar aceste cereri sunt supărătoare pentru familia sa. Riscurile aspirației potențiale îi sunt explicate, iar el și familia sa exprimă înțelegerea. El are acces supravegheat la apă între mese și este încurajat să stea în poziție verticală și să se spele pe dinți înainte de a bea. El continuă să se îmbunătățească pe tot parcursul spitalizării, iar în momentul externării, nivelul său de sodiu este în limite normale și este încântat să bea apă obișnuită.

pacienții cu disfagie sunt adesea limitați la lichide îngroșate. Această abordare modifică fluxul de lichid în orofaringe și dovezile clinice minime susțin această practică ca metodă de reducere a pneumoniei de aspirație. Având în vedere potențialul rău și calitatea redusă a vieții, vă recomandăm împotriva lichidelor îngroșate în acest cadru. Luate în ansamblu, dovezile disponibile sugerează că protocoalele pentru facilitarea accesului în siguranță la apă,1 Informații și educație despre familie,13 și tehnici de poziționare14 sunt sigure, eficiente și preferabile lichidelor îngroșate.1,12

credeți că aceasta este o practică cu valoare scăzută? Este cu adevărat un ” lucru pe care îl facem fără niciun motiv?”Împărtășește ceea ce faci în practica ta și alătură-te conversației online, retweetând-o pe Twitter (#TWDFNR) și apreciind-o pe Facebook. Vă invităm să propuneți idei pentru alte subiecte „lucruri pe care le facem fără motiv” prin e-mail

dezvăluiri

autorii nu au nimic de dezvăluit.