acest pacient este o femeie de 63 de ani transferată dintr-un spital extern cu plângeri de hemoptizie, insuficiență respiratorie acută, și infiltrate pulmonare bilaterale pe imagistica toracică. S-a obținut consultarea pulmonară.

pacientul nu a avut antecedente medicale semnificative sau afecțiuni pulmonare cunoscute anterior. Ea a fost internată într-un spital extern cu 7 zile înainte de transfer, plângându-se de 1 săptămână de dispnee și hemoptizie în creștere. Ea a negat febră, frisoane, dureri în piept, greață sau vărsături. Ea a negat contactele bolnave, călătoriile recente sau expunerea la tuberculoză. La prezentarea la cealaltă unitate, saturația de oxigen a fost de 88% în aerul din cameră, tensiunea arterială a fost de 121/72 mmHg, ritmul cardiac a fost de 88 bătăi/min, Temperatura a fost de 98 MMF și s-a observat că este în detresă respiratorie. Imagistica toracică a evidențiat infiltrate bilaterale (Figura 1) și a fost inițiată cu antibiotice cu spectru larg (vancomicină, azitromicină și ceftriaxonă) pentru o presupusă infecție pulmonară; cu toate acestea, în ziua 3 a spitalului, starea respiratorie a pacientului s-a deteriorat odată cu agravarea hipoxemiei și creșterea necesarului de oxigen și a fost intubată pentru insuficiență respiratorie iminentă. Ecocardiograma obținută la acel moment a arătat o fracție de ejecție a ventriculului stâng mai mare de 70%, fără anomalii ale mișcării valvulare sau ale peretelui și o mică revărsare pericardică. Presiunea arterei pulmonare nu a putut fi estimată. A fost suspectat un proces autoimun: dar studiile serice incluzând anticorpi antinucleari, factor reumatoid și anticorpi citoplasmatici antineutrofili au fost negative. Din cauza unei etiologii neclare, a suferit toracotomie asistată video (cuve) și biopsie pulmonară dreaptă. Cuvele au evidențiat aderențe pleurale semnificative și difuze care implică întreaga cavitate pleurală, cu întregul plămân aderat la peretele pleural. Bronhoscopia efectuată în același timp a arătat mucoasa neremarcabilă cu unele secreții sângeroase în bronhiile subsegmentale. Ceftriaxona a fost schimbată în meropenem și atât vancomicina, cât și azitromicina au fost întrerupte, deoarece culturile respiratorii au crescut specii rare de Pantoea care erau sensibile la meropenem. Nu au fost observate elemente de bacil rapid acid, fungice sau drojdie pe frotiu. Nu au fost izolate adenovirus, gripă A sau B, virus parainfluenza sau virus sincițial respirator. După procedură, pacientul a dezvoltat bloc A-V intermitent mobitz tip I care se credea că se datorează hipoxemiei și a fost gestionat conservator. O cateterizare a inimii drepte a arătat o presiune a arterei pulmonare de 38/23 mmHg cu o presiune capilară pulmonară de pană de 22 mmHg.

Figura 1. Radiografie toracică la prezentarea inițială la un pacient cu leziuni cronice prin inhalare de alcool izopropilic. Radiografia toracică la 2 zile postadmiterea la Spitalul exterior a arătat infiltrate pulmonare bilaterale extinse care implică predominant lobii inferiori.

pacientul a fost transferat pentru un nivel mai ridicat de îngrijire la instituția noastră. Examenul fizic la prezentare a arătat o femelă obeză (suprafața corporală = 1,86 m2), sedată, ventilată mecanic (ZIUA 6) printr-un tub endotraheal oral de 7 mm, afebrilă, ritmul cardiac a fost de 57 bătăi/min, tensiunea arterială a fost de 156/70 mmHg, intubată oral cu volum de control assist ventilația vizată cu o rată de 12 respirații/min, volumul mareelor de 500 ml, presiunea expiratorie finală pozitivă (PEEP) de 10 cm H2O cu FIO2 de 60% și saturația oxigenului 98%. Gazele arteriale din sânge au prezentat un pH de 7,41, PCO2 de 42 mmHg, PO2 de 85 mmHg și saturația oxigenului de 96%. Un tub toracic pe partea dreaptă și o linie centrală subclaviană dreaptă erau la locul lor. Auscultația toracică a dezvăluit sunete bilaterale de respirație, bibasilar crackles fără respirație șuierătoare. Examinarea abdominală a fost benignă și s-a observat edem periferic bilateral. Examenul de laborator a arătat hemoglobină de 8,9 g/dl (12-16 g/dl), celulele albe din sânge au fost de 11,7 k/ilftl (4,5–11,0 k/ilftl), trombocitele au fost de 159 k/ilftl (150-400 k/ilftl), raportul internațional normalizat (INR) a fost de 1,4, creatinina de 0,9 mg/dl (0,5–1,5 mg/dl), sodiul a fost de 145 mEq/l (135-148 mEq/l), potasiul a fost de 4,9 meq/l (3,5–5.0 mEq/l), HCO3 a fost de 29 mEq / l și un decalaj anionic de 11. Amilaza a fost de 38 U/l (30-115 U/l), iar lipaza a fost de 64 U/l (23-300 U/l). Nivelul acidului Lactic a fost de 1, 4 mmol/l (0, 5–2, 2 mmol/l). Testele funcției hepatice au fost în limite normale, cu excepția lactat dehidrogenazei (LDH), care a fost de 757 U/l (300-600 U/l). Numărul reticulocitelor a fost de 3,6% (0,5-2,1%), haptoglobina a fost de 132 mg/dl (31-197 mg/dl). Fierul a fost de 61%/dl (40-160%/dl), capacitatea de legare a fierului a fost de 290 (260-460%/dl), saturația procentuală a fost de 21%, feritina a fost de 197 ng/ml (38-384 ng/ml). Vitamina B12 și acidul folic au fost normale. Osmolalitatea serică nu a fost măsurată. Analiza vasculară repetată a colagenului a arătat că anticorpul antinuclear nu a fost detectat, ADN-ul dublu catenar nu a fost detectat, factorul reumatoid <20 UI/ml, anticorpul citoplasmatic antineutrofil <20, anticorpul Jo-1 a fost 0, anticorpul sclerodermic a fost 0, anticorpul histonic a fost 0, cardiolipina IgG și IgM au fost în limite normale (WNL), anticorpul membranei bazale antiglomerulare (IgG) a fost negativ (<1.0), anti-ssa și anti-SSB au fost WNL, iar nivelurile complementului au fost normale. HIV a fost negativ. Rata de sedimentare a fost de 18 mm/h (0-20 mm/h), iar proteina C reactivă a fost de 0,52 mg/dl (0,0-1,0 mg/dl). Radiografia toracică și tomografia computerizată a pieptului au coroborat infiltrate extinse în ambii plămâni (Figurile 1, 2 și 3). Un mic pneumotorax a fost văzut pe piept imagistica post-cuve procedura și a fost gestionat conservator. După 48 de ore în care nu a avut scurgeri semnificative de aer sau drenaj al tubului toracic, tubul toracic a fost îndepărtat. Antibioticele cu spectru larg au fost continuate. Culturile repetate au rămas negative.

Figura 2. Tomografia computerizată (CT) a pieptului la prezentare și la urmărire la un pacient cu leziuni cronice de inhalare a alcoolului izopropilic.

(a) CT toracic la internare a demonstrat infiltrate bilaterale alveolare și interstițiale extinse cu zone rare de opacități de sticlă măcinată.

(B) CT chest la 5 luni de urmărire arată o îmbunătățire semnificativă a infiltratelor bilaterale cu opacități minime de sticlă măcinată subpleurală neuniformă.

Figura 3. Tomografia computerizată (CT) a pieptului la nivelul lobilor inferiori.

(a) admitere CT piept demonstrează infiltrate pulmonare bilaterale extinse.

(B) urmărirea la cinci luni a toracelui CT prezintă opacități reziduale minime subpleurale din sticlă măcinată.

reevaluarea biopsiei pulmonare a evidențiat un model centrat pe căile respiratorii de fibroză și inflamație cronică cu agregate limfoide împrăștiate (Figura 4). Au fost observate fibroza subpleurală și macrofage încărcate cu hemosiderină intraalveolară. Histologia biopsiei pulmonare a arătat obliterarea și remodelarea bronhiolelor mai mici cu metaplazie peribronchiolară proeminentă asociată (lambertoză). Inflamația cronică cu agregare limfoidă a fost observată în multe dintre căile respiratorii cu fibroză matură cu elastoză în septa interlobulară și pleura. S-au observat, de asemenea, unele macrofage încărcate cu pigment crescut. Aceste constatări au sugerat leziuni cronice prin inhalare și istoricul atent a arătat că pacientul a abuzat cronic de IPA prin inhalare de mai multe ori pe zi în ultimii 3 ani. De obicei, pacientul ar înmuia o cârpă cu IPA, ar pune-o pe nas/gură și ar inhala-o în mod repetat.

Figura 4. Histologie pulmonară la un pacient cu leziuni cronice prin inhalare de alcool izopropilic în urma inhalării cronice de 2-propranol.(A) hematoxilină și eozină (H&e) pată care prezintă suprafața pleurală a plămânului. Fibroza subpleurală este observată (vârfuri de săgeată negre).

(B) colorarea fierului a evidențiat agregate rare de macrofage încărcate cu hemosiderină (capete de săgeată)

(C) H&e pata care prezintă o vedere de mare putere a plămânului care prezintă vasculare (vârful săgeții) și bronhiole (săgeată groasă). Se apreciază o mică zonă de organizare a pneumoniei (săgeți subțiri). Fibroza peribronhială se observă între mucoasa bronhiolară și straturile musculare netede (săgeți albe).

având în vedere istoricul său de inhalare cronică IPA, rezultatele biopsiei și hemoptizie, a fost început solumedrol intravenos (40 mg la fiecare 6 ore). În ziua 9 posttransfer, starea ei respiratorie s-a îmbunătățit și a fost extubată cu succes și steroizii au fost continuați. Ea a continuat să se îmbunătățească; și până în ziua spitalului 21 a fost înțărcată în canulă nazală (2 l/min) și a fost externată într-o unitate de reabilitare pe conicitate de steroizi. La 4 săptămâni de urmărire, pacientul respira confortabil în aerul din cameră, cu menținerea saturației oxigenului peste 90% în timpul unui test de șase minute de mers pe jos. O tomografie computerizată repetată a toracelui la 5 luni de urmărire a arătat o îmbunătățire semnificativă a infiltratelor pulmonare și a opacităților de sticlă măcinată cu prezența opacităților reziduale de sticlă măcinată subpleurală (figurile 2 și 3).