SOAP (subiectiv, obiectiv, evaluare și plan) notă este una dintre cele mai frecvent utilizate forme de documentare în industria medicală de astăzi. Schimbarea nevoilor și creșterea complexității în îngrijirea medicală au determinat întrebări cu privire la relevanța continuă a SOAP.
cu integrarea des adecvată, SOAP rămâne util pentru nevoile actuale de asistență medicală.
istoria și originile săpunului nota
la începutul secolului 20, nu exista un standard pentru documentația medicală. Dr. Lawrence Weed a căutat să creeze o metodă mai disciplinată pentru înregistrarea datelor pacientului.Weed a dezvoltat pentru prima dată fișe medicale orientate spre probleme (POMR) în anii 1950. modul său revoluționar de înregistrare și monitorizare a informațiilor despre pacienți a ajutat furnizorii și facilitățile să comunice mai eficient și să păstreze date mai organizate despre pacienți. Sistemul pomr al lui Weed a evoluat în nota modernă de săpun.
cum se utilizează Soap Note
acronimul SOAP implică pașii pe care furnizorii ar trebui să îi urmeze pentru introducerea datelor pacientului, începând de la prima întâlnire cu pacientul.
1. Subiectiv: Pasul subiectiv este modul în care pacientul descrie starea și motivul pentru care solicită îngrijire. Aceasta poate include lupte cu abuzul de substanțe sau sentimente de depresie. Clinicianul trebuie să noteze toate simptomele menționate, precum și istoricul medical, istoricul sănătății familiei și modificările în funcționare.
2. Obiectiv: acest pas include măsurători specifice, rezultatele testelor și rezultatele examenului. Poate include medicamente curente și alte tratamente. Clinicianul trebuie să includă orice modificări față de testele anterioare, dacă este cazul.
3. Evaluare: Această secțiune combină cele două anterioare pentru a stabili un diagnostic. Poate include un diagnostic diferențial dacă starea pacientului se schimbă sau nu există un diagnostic specific.
4. Plan: această secțiune include planul de tratament al clinicianului. Aceasta poate include recomandări sau tratament asistat de medicamente (MAT). Planul ar trebui să includă, de asemenea, obiective specifice și urmăriri programate.
informațiile SOAP ajută la îmbunătățirea calității îngrijirii și justifică taxele unui clinician într-un audit al plătitorului terț.
preocupările actuale cu privire la Soap Note
acronim pentru
unii medici au sugerat schimbarea SOAP la APSO, accelerarea îngrijire în curs de desfășurare și reducerea timpului necesar pentru a găsi evaluarea și planul. Alții au susținut, totuși, că ordinul APSO ar putea face ca aportul unui pacient să pară mai puțin important. De asemenea, poate face un clinician mai puțin înclinat să efectueze examinări mai amănunțite.
înregistrarea modificărilor
o altă preocupare cu privire la utilizarea notei SOAP este că nu precizează în mod explicit unde să înregistreze modificările în timp. Sănătatea comportamentală și tratamentul dependenței implică adesea afecțiuni complexe tratate pe parcursul a luni sau ani. Cu EHR potrivit, cu toate acestea, notele de săpun pot încorpora cu ușurință modificări ale stării, tratamentului și obiectivelor pacientului.
includerea notelor de săpun în des
includerea șabloanelor de săpun într-un des de sănătate comportamentală are numeroase beneficii. De exemplu, soluția BestNotes DESHR oferă:
o eficiență mai mare prin eliminarea datelor duble de intrare
Autopopularea datelor din secțiunea planului de tratament al DESHR, cum ar fi diagnosticul, obiectivele și intervențiile
abilitatea de a revizui notele istorice SOAP
includerea punctelor de date care alcătuiesc firul de aur încorporarea datelor din măsurile de rezultat
un DESHR care acceptă SOAP
ca tratament de dependență și furnizor de sănătate comportamentală, clienții dvs. au nevoi complexe. Cea mai bună opțiune des este adaptată acestor nevoi unice.
BestNotes des oferă note de progres, managementul medicamentelor și o serie de alte caracteristici care vă îmbunătățesc îngrijirea, reducând în același timp costurile. Contactați-ne astăzi pentru a afla mai multe și încercați-ne gratuit!