mamoplastia de reducere
Macromastia este condiția de a avea sâni anormal de mari. Din punct de vedere clinic, afecțiunea este definită ca hipertrofie mamară cu constatări patologice asociate care sunt rezultatul direct sau indirect al excesului de greutate, volum și/sau malpoziție mamară. Deși hipertrofia mamară poate duce la macromastie simptomatică, deoarece formele și dimensiunile corpului variază foarte mult, nu există măsurători universale care să descrie macromastia importantă din punct de vedere clinic. Sânii mari pot împiedica activitățile fizice, cum ar fi exercițiile fizice, sportul și munca intensă. Pliul inframamar poate fi dificil de atins pentru mulți dintre acești pacienți, făcând igiena în această regiune mai dificilă. Această piele inframamară este expusă riscului de macerare și modificări intertriginoase și, prin urmare, infecție.deși tratamentul chirurgical pentru macromastie a fost descris de mai bine de 100 de ani, tehnicile timpurii au implicat mastectomie sau amputare simplă a sânului. Deoarece majoritatea elementelor tehnice esențiale ale mamoplastiei de reducere au fost dezvoltate până în anii 1930, avansarea ulterioară a rezultat din rafinări în plasarea inciziei pielii, designul pediculului și modelele de rezecție parenchimală.47 în 1956, Wise a extins acest concept, rezultând cicatricea t inversată.48 pe lângă construirea unui sistem de clasificare pentru ptoza mamară, în 1976 Regnault a descris mamoplastia B, care a limitat cicatricea inframamară la porțiunea laterală a sânului. Abordarea cicatricilor verticale, descrisă pentru prima dată de Lassus în 1970 și popularizată de Lejour în anii 1990, a eliminat întreaga cicatrice inframamară.49,50
mamoplastia de reducere implică de obicei îndepărtarea a 400 până la 2000 g de țesut mamar, precum și o procedură de strângere a pielii sau mastopexie. Înainte de a continua orice intervenție, mamografiile trebuie comandate în conformitate cu liniile directoare stabilite de Institutul Național al cancerului, Societatea Americană a cancerului și Colegiul American de radiologie, toate recomandând mamografii anuale (o dată pe an) pentru femeile cu vârsta peste 40 de ani. Studiile de laborator preoperatorii sunt necesare în funcție de vârsta și sănătatea pacientului. Există diferite tehnici de mamoplastie de reducere efectuate. Procedura poate fi efectuată într-un cadru ambulatoriu sau de ședere de 23 de ore.51 marcaje preoperatorii se fac cu pacientul în poziție în picioare. Determinarea înălțimii corecte a poziției mamelonului este cheia păstrării esteticii sânilor după reducere. La majoritatea pacienților, mamelonul trebuie să fie la sau puțin peste pliul inframamar. Este important să evitați așezarea mamelonului prea sus, deoarece aceasta este cea mai dificilă problemă estetică de corectat. Noua locație a mamelonului este determinată prin transpunerea pliului inframamar pe suprafața anterioară a sânului. Sânul trebuie sprijinit ușor pentru a ține cont de înălțimea pliului inframamar, iar distanța de la crestătura sternală la noul mamelon este de obicei între 19 și 22 cm. Odată ce locația corectă a mamelonului a fost stabilită, inciziile rămase ale pielii sunt marcate. În plus, linia mediană a pieptului, fiecare meridian al sânului și pliurile inframamare sunt marcate.
cele două componente ale reducerii sunt modelul de închidere a pielii și pediculul de perfuzie a mamelonului. Cele mai frecvente tehnici sunt o închidere a pielii inversată-t cu un pedicul inferior mamelon-areolar sau închiderea verticală a pielii cu un pedicul superior/superomedial mamelon-areolar. Mastopexia corectează ptoza mamară prin strângerea pielii fără a îndepărta țesutul mamar. Ambele proceduri pot fi efectuate fără efecte adverse asupra palpării sau diagnosticului mamografic al viitoarelor mase mamare. Mamoplastia de reducere poate fi singura procedură indicată la pacienții cu mastectomie care nu doresc reconstrucție. Un sân unilateral mare cauzează adesea mai multe dureri de gât și spate decât mărirea bilaterală din cauza asimetriei marcate în greutate. La pacienții care au reconstrucție mamară, procedurile de mamoplastie de reducere sau mastopexie sunt esențiale pentru simetrie, care este motivul reconstrucției.52
urmărirea pe termen lung este necesară pentru a evalua rezultatul estetic, maturarea cicatricilor, ameliorarea simptomelor și satisfacția pacientului.53 după mamoplastia de reducere, pacienții raportează în mod constant îmbunătățirea simptomelor fizice.54 îmbunătățirea postoperatorie obiectivă este documentată folosind fotografii și măsurători. Simptomele subiective, cum ar fi durerile de cap, durerile de braț și scăderea durerii de sân sunt ameliorate parțial sau complet la mai mult de 90% dintre pacienți. Un sondaj efectuat asupra pacienților a indicat că aproape 100% dintre respondenți ar căuta cu siguranță sau probabil procedura din nou.55
deși pacienții au un nivel ridicat de satisfacție cu ameliorarea simptomelor și a imaginii corporale, reducerile sânilor au o rată relativ ridicată de complicații. Între 42% și 50% dintre pacienți au avut unele complicații, 15% fiind considerați majori și 5% au necesitat intervenții chirurgicale corective.56 de pacienți care suferă o intervenție chirurgicală a sânului sunt predispuși la complicațiile care însoțesc orice operație, inclusiv reacții anestezice, durere, infecție, sângerare, hematom, serom și emboli pulmonari. Complicațiile specifice reducerii sânilor se încadrează într-una din cele trei categorii majore: insuficiență vasculară, disfuncție mamelon-areolă sau deficiență estetică.
insuficiența vasculară poate duce la pierderea fie a clapelor pielii, fie a mamelonului. Dacă flapsurile pielii sunt afectate, este cel mai frecvent la porțiunea inferioară a membrului vertical la joncțiunea sa cu incizia inframamară. Această defalcare a plăgii este de obicei relativ mică și poate fi tratată, în majoritatea cazurilor, cu îngrijire locală a plăgii. O scădere subclinică a perfuziei mamelonului apare la un număr semnificativ de pacienți.57 slough parțială sau completă a mamelonului este un eveniment dramatic, dar din fericire rare.58,59 necroza mamelonului poate apărea ca urmare a excesului de tensiune a pielii sau a torsiunii sau compresiei pediculului. Dacă este identificat devreme, compromisul mamelonului poate fi abordat prin asigurarea faptului că pediculul nu este într-un fel restrâns, realizat prin eliberarea unui plic de piele prea strâns sau prin transformarea într-o procedură liberă de grefă a mamelonului. Necroza grasă secundară perfuziei slabe a țesutului adipos mamar poate duce la zone focale ale țesutului ferm sau chiar calcificat, care pot fi dureroase și, așa cum s-a indicat anterior, pot confunda supravegherea cancerului.
disfuncția complexului mamelon-areola include atât pierderea inervației, cât și incapacitatea de a lacta. Hipestezia senzorială poate fi parțială sau completă și poate fi permanentă sau temporară. Deși măsurătorile obiective demonstrează o scădere a sensibilității la durere, presiune și atingere ușoară, rapoartele subiective de la pacienți indică faptul că, în majoritatea cazurilor, nicio deficiență senzorială nu este perceptibilă în câteva săptămâni de la operație. Diverse tehnici oferă rate diferite de modificări senzoriale, grefa mamelonului liber demonstrând cea mai mică rată de conservare senzorială. În general, inervația senzorială este mai probabil să fie menținută dacă fascia pectorală este păstrată. Există puține studii pentru a evalua rata lactației la pacienții cu postreducție.53 intervalul de conservare a capacității de alăptare pare să fie mai mare de 50%; cu toate acestea, în multe cazuri este necesară suplimentarea.
rezultatele estetice pot fi cele mai dificil de evaluat și de realizat.54 asimetria este de obicei prezentă preoperator și, indiferent de tehnica utilizată sau de experiența chirurgului, va fi prezentă într-o oarecare măsură postoperator. Dacă distanța dintre mamelon și pliul inframamar este prea lungă, sânul va fi „de jos”, iar țesutul glandular va apărea ptotic pe parcursul mai multor luni, chiar dacă mamelonul se află la pliul inframamar. Planeitatea polului superior și plinătatea laterală pot apărea, de asemenea, ca rezultate nedorite târzii. Poziționarea necorespunzătoare a mamelonului poate duce la percepția că este prea mare în ceea ce privește porțiunea cea mai proeminentă a movilei mamare, o problemă dificil de corectat. Alternativ, mamelonul poate părea prea scăzut, într-un punct sub locul proiecției maxime a movilei mamare. Această poziție inferioară este suboptimă din punct de vedere estetic, dar mai ușor de corectat decât poziționarea înaltă. Inciziile se vindecă de obicei bine, cicatricea inframamară fiind de obicei mai vizibilă în timp. Frecvent, incizia verticală devine aproape imperceptibilă în timp, iar acest lucru este valabil mai ales la pacienții cu tonuri mai palide ale pielii. Complicațiile după reducerea sânilor sunt cel mai adesea minore. Atunci când este necesar, revizuirea chirurgicală poate fi efectuată de obicei cu pacientul sub anestezie locală în cabinet sau în ambulatoriu. Consilierea preoperatorie atentă și planificarea operativă individualizată pot ajuta la menținerea nivelurilor deosebit de ridicate de satisfacție pentru mamoplastia de reducere (Fig. 33.28).