glicemia crescută este frecventă în faza timpurie a accidentului vascular cerebral. Prevalența hiperglicemiei, definită ca nivelul glicemiei >6,0 mmol/l (108 mg/dL), a fost observată la două treimi din toate subtipurile de accident vascular cerebral ischemic la admitere și la cel puțin 50% în fiecare Subtip, inclusiv accidente vasculare cerebrale lacunare.1 dovezi experimentale extinse în modelele de accident vascular cerebral susțin că hiperglicemia are efecte adverse asupra rezultatului țesutului și o asociere între glicemia și rezultatul funcțional a fost găsită într-un număr tot mai mare de studii clinice. Deși nu există studii intervenționale de AVC care să abordeze inversarea acută a hiperglicemiei, scăderea activă a glicemiei crescute prin insulină cu acțiune rapidă este recomandată în majoritatea ghidurilor publicate, chiar și la pacienții nondiabetici (liniile directoare ale Inițiativei europene de AVC >10 mmol/L, liniile directoare ale Asociației Americane de AVC >300 mg/dL).2

cauzele hiperglicemiei Acute

deși până la o treime dintre pacienții cu accident vascular cerebral acut au fie diabet diagnosticat, fie nou diagnosticat, probabil o proporție majoră de pacienți au hiperglicemie de stres mediată parțial de eliberarea cortizolului și norepinefrinei. Este, de asemenea, o manifestare a deficienței relative a insulinei, care este asociată cu creșterea lipolizei. Chiar și la pacienții nondiabetici, hiperglicemia de stres poate fi un marker al reglării deficitare a glucozei la persoanele cu rezistență la insulină și care dezvoltă diabet zaharat.

cum glucoza crescută lezează creierul Ischemic

prin provocarea metabolismului anaerob, acidoză lactică și producerea de radicali liberi, hiperglicemia poate exercita peroxidarea directă a lipidelor membranei și liza celulară în țesutul metabolic provocat. S-a constatat o creștere moderată și severă a glicemiei pentru a promova starea metabolică și funcția mitocondrială în zona penumbrei ischemice.3 Rezistența la insulină este un factor de risc cunoscut pentru debutul accidentului vascular cerebral care acționează printr-o serie de factori de risc intermediari ai bolii vasculare (adică trombofilie, disfuncție endotelială și inflamație).4 evoluția unui infarct acut poate fi accelerată de aceiași factori vasculari, explicând de ce timpul de ischemie pare să zboare mai repede la pacienții cu diabet sau hiperglicemie gravă. Deficitul relativ de insulină eliberează acizii grași liberi circulanți, care, împreună cu hiperglicemia, diminuează reactivitatea vasculară.5,6 în plus, scăderea glucozei cu insulină a fost raportată pentru a reduce leziunile cerebrale ischemice la un model animal.7

evoluția unui infarct este însoțită de eliberarea glutamatului care mediază valuri repetate de depresie de răspândire (SD), un alt mecanism despre care se crede că propagă necroza țesutului penumbral. Deși hiperglicemia singură nu a declanșat gene de răspuns precoce în țesutul cortical al șobolanilor, în combinație cu SD indusă, expresia c-fos și ciclooxigenazei-2 au fost substanțial crescute.8 Acest lucru sugerează că glucoza crescută poate declanșa cascade biochimice intracelulare nedorite, de asemenea, prin modificarea expresiei genelor timpurii în neuronii provocați metabolic.

bariera hemato-encefalică este bine cunoscută a fi vulnerabilă la hiperglicemie, probabil prin eliberarea acidului lactic și a radicalilor liberi. Studiul experimental recent realizat de Song și colab într-un model de șobolan de hemoragie intracerebrală indusă de colagenază (ICH) adaugă că hiperglicemia agravează formarea edemelor într-o zonă din jurul hemoragiilor cerebrale.9 studiul a documentat, de asemenea, creșterea morții celulare măsurată prin colorarea tunelului. Este posibil ca hemoragiile să fie înconjurate de o zonă de țesut provocat în mod similar, așa cum sunt infarcturile, unde disponibilitatea glucozei influențează starea metabolică.

corelația clinică a hiperglicemiei și progresia infarctului

deși studiile experimentale au clarificat mai multe mecanisme prin care hiperglicemia influențează destinul țesutului cerebral ischemic, studiile care acoperă decalajul dintre accidentul vascular cerebral clinic și modelele experimentale au fost rare. Progresele recente în tehnicile RMN au permis corelarea pierderii țesutului penumbral cu creșterea glicemiei, care a fost legată de creșterea producției de lactat cerebral.10 folosind un senzor de glucoză subcutanat pentru monitorizarea continuă până la 72 de ore, același grup ar putea reproduce constatarea că infarctele s-au extins mai mult la pacienții hiperglicemici și că hiperglicemia a fost asociată independent cu Modificarea volumului infarctului.11 acest lucru sugerează că glucoza crescută nu numai că reflectă volumul inițial al țesutului infarctat în stadiul acut, ci este unul dintre adevărații determinanți ai progresiei infarctului precoce la om.

prognosticul și hiperglicemia

literatura deja amplă a demonstrat că hiperglicemia la admitere este asociată cu rezultatul clinic înrăutățit, așa cum a fost revizuit într-o prezentare sistematică a 33 de studii.12 controlul glicemic poate fi indicat și la pacienții nondiabetici, în care hiperglicemia de stres a fost asociată cu un risc de 3 ori de rezultat fatal de 30 de zile și 1.Risc de 4 ori de rezultat funcțional slab, comparativ cu pacienții normoglicemici. Un control glicemic bun pare justificat și în accidentul vascular cerebral hemoragic, 9 deși sunt necesare mai multe informații clinice în acest domeniu. Recent au fost inițiate cel puțin 2 studii clinice pentru a examina eficacitatea terapiei cu insulină precoce în accident vascular cerebral acut.11,13 cu toate acestea, nu există dovezi care să demonstreze că inversarea hiperglicemiei îmbunătățește prognosticul, așa cum s-a demonstrat că se întâmplă în infarctul miocardic acut și la pacienții postchirurgic în stare critică.14,15

hiperglicemia și terapia trombolitică a accidentului vascular cerebral ischemic acut

în mai multe studii de tromboliză, s-a constatat că hiperglicemia este asociată cu evenimente hemoragice16 și a fost reconfirmată recent17, precum și într-o reanaliză a studiului NINDS rt-PA.18 în ultimul studiu, o creștere a nivelului de glucoză la admitere a fost asociată independent cu scăderea șanselor de îmbunătățire neurologică (raportul odds =0,76 la 100 mg/dL creștere a glucozei la admitere), iar rup pentru ICH simptomatic a fost de 1,75 la 100 mg/dL creștere a glucozei la admitere (IÎ 95% 1,11 până la 2,78, P=0,02). Relația a fost mai slabă după excluderea pacienților cu ICH, sugerând că hiperglicemia de admitere își poate exercita pericolele în parte prin evenimente hemoragice. Cu toate acestea, un alt studiu recent realizat de Alvarez-Sabin și colab a constatat că glucoza de admitere >140 mg/dL (sau 8,4, CI 1,8 până la 40,0) este singurul predictor independent al rezultatului funcțional slab la 3 luni la pacienții cu recanalizare în decurs de 6 ore, chiar și după excluderea pacienților cu ICH simptomatic.19 același lucru nu a fost valabil și pentru pacienții care nu s-au recanalizat, ceea ce duce la speculații că hiperglicemia ar putea împiedica parțial efectul benefic al rtPA și reperfuzia timpurie.

concluzii

aceste dovezi recente susțin că hiperglicemia acută, predominant legată de stres, este asociată cu rezultate slabe, cum ar fi starea dependentă sau hemoragia intracerebrală. Prin mai multe mecanisme biochimice diferite, glucoza crescută în stabilirea insultelor cerebrovasculare accelerează probabil cursul leziunilor ischemice, de asemenea în regiunile limită cu deficit de perfuzie mai blând. Deși hiperglicemia de admitere a fost clar demonstrată a fi un factor de risc pentru hemoragia simptomatică și rezultatul înrăutățit după terapia trombolitică, poate că nu există suficiente dovezi pentru a opri tromboliza de la pacienții hiperglicemici în intervalul de timp de 3 ore. Cu toate acestea, restaurarea normoglicemiei cât mai curând posibil ar trebui încurajată, deși lipsesc dovezi concludente ale riscului scăzut cu această abordare. Mai ales pacienții nondiabetici pot fi expuși riscului de leziuni cerebrale suplimentare dacă prevalează hiperglicemia. Dovezile recente rezumate mai sus și în tabel solicită coroborarea în studiile controlate randomizate a eficacității controlului glicemic imediat și determinarea locului în care nivelul concentrațiilor țintă de glucoză ale valorilor țintă actuale relativ diferite din orientările publicate (EUSI: <10 mmol/l, ASA: <300 mg/dL=16,63 mmol/L)2 trebuie setat. Între timp, ar trebui să ne descurcăm bine cu aderarea la un bun management general al accidentului vascular cerebral, inclusiv controlul glicemiei, normalizarea temperaturii corpului, echilibrul fluidelor și hemodinamica, sau altfel putem risca rezultatul favorabil chiar și la pacientul cu recanalizare timpurie.

note de subsol