rezumat

este descris un caz de băieți gemeni monocorionici născuți la 34 de săptămâni de gestație în urma ovulației induse cu clomifen. Un geamăn a fost tastat ca grup sanguin AB, iar celălalt ca B. citometria în flux a arătat chimerismul grupului sanguin. Analiza polimorfismului ADN a limfocitelor Periferice și a celulelor rădăcinii părului a arătat că himerismul a fost limitat la celulele sanguine și au fost dizigotice.

Introducere

Souter și colab. (2003) a raportat că monochorionicitatea nu înseamnă neapărat monozigozitate. În cazul lor, gemenii monochorionici, produsul FIV, au prezentat sex discordant, himere cromozomiale în limfocitele din sângele periferic și cariotip normal în fibroblastele pielii cultivate de la fiecare gemene. Raportăm gemeni dizigotici monocorionici concepuți prin ovulație indusă, care aveau același sex cu himerism de sânge limitat.

raport de caz

o femeie primigravida în vârstă de 27 de ani care a conceput cu citrat de clomifen a născut băieți gemeni la 34 de săptămâni de gestație prin cezariană. Un studiu cu ultrasunete la 12 săptămâni de gestație a arătat că a avut o placentă monocorionică. Twin A a fost un băiat cu greutate la naștere de 2002 g, iar twin B a fost, de asemenea, un băiat cu greutate de 2132 g și ambii gemeni au fost ventilați din cauza sindromului de detresă respiratorie. Un grup de sânge de rutină care utilizează seruri anti-A și-B la naștere a arătat că Gemeni a a fost grupa de sânge ‘ AB ‘și gemeni B a fost’B’. Tatăl lor era ‘AO’, iar mama era’AB’. O examinare patologică a placentei a relevat placenta diamniotică monocorionică care contrazice înțelegerea noastră că gemenii monocorionici ar trebui să fie monozigoți.

materiale și metode

pentru a elucida contradicția monochorionicității și a diferitelor grupe de sânge la gemeni, cu acordul oral al părinților, s-au întreprins diferite tipuri de grupe sanguine pentru celulele roșii ale gemenilor cu anti-seruri disponibile în comerț pentru următoarele antigene ale grupelor sanguine: Rh, MNS, Xg, P, Kell, luteran, Duffy, Kidd și Lewis. Citometria în flux a eritrocitelor a fost efectuată și la vârsta de 3 luni. Pentru a demonstra dizigozitatea, antigenul HLA clasa ll DRB1 al limfocitelor și polimorfismul ADN al limfocitelor Periferice și al celulelor rădăcinii părului cu sisteme STR (sisteme str fluorescente geneprint; Promega Co., Madison, WI, SUA) au fost, de asemenea, analizate.

rezultate

grupurile de sânge, cu excepția grupurilor ABO, au fost aceleași la ambii gemeni (tabelul I), deși a fost posibil ca chimerismul grupului sanguin foarte subtil să nu fie detectat, deoarece testul a fost hemaglutinarea pentru anti-seruri și ar putea pierde cu ușurință o cantitate mică de grup sanguin himeric. Citometria în flux a arătat chimerismul grupei sanguine, adică gemenii a au avut grupa sanguină AB (88%)/B (12%), iar gemenii B au avut grupa sanguină b (99%) / AB (1%) (Tabelul I). Tastarea HLA a fost identică la ambii gemeni. Cu toate acestea, analiza polimorfismului ADN a arătat că cinci loci din Nouă au fost diferiți în limfocitele Periferice și celulele rădăcinii părului între gemeni. Din cei cinci loci diferiți, două benzi minore de alelă pe care le-a avut gemenul B au fost detectate în limfocitele periferice ale gemenului a (tabelul II).

discuție

Monochorionicitatea a fost o caracteristică a gemenilor identici până la Souter și colab. (2003) au raportat gemeni monocorionici discordanți sexuali cu himerism al celulelor sanguine. Deși Nylander și Osunkoya (1970) au raportat placentarea parțială monocorionică a gemenilor discordanți sexuali, posibilitatea existenței gemenilor dizigotici monocorionici nu a fost acordată prea multă atenție din cauza deficienței studiilor citogenetice din raportul lor. În raportul lui Souter și colab. gemenii au fost discordanți în ceea ce privește sexul și au prezentat chimerismul cariotipului și genotiparea limfocitelor periferice. Fibroblastele cutanate cultivate au prezentat cariotip normal și markeri ADN diferiți între gemeni (Souter și colab., 2003). În 2005, Miura și Niikawa (2005) au raportat cinci cazuri japoneze de gemeni dizigotici monocorionici, altele decât cazul lui Souter. Toate cazurile au fost asociate cu tehnologia de reproducere asistată; trei cazuri cu FIV, unul cu ovulație indusă și inseminare intrauterină și unul cu ICSI. Toate cazurile au fost discordante în ceea ce privește sexul și au prezentat chimerismul cariotipului în limfocitele periferice. Într-un caz, fibroblastele pielii cultivate au prezentat cariotip normal și, într-un alt caz, a fost găsit un genotip diferit în limfocite și piele. Într-un alt caz, a fost examinat doar chimerismul grupului sanguin. Spre deosebire de cazurile anterioare, gemenii noștri erau concordanți în ceea ce privește sexul și o îndoială cu privire la monochorionicitate a fost distrată din cauza discordanței grupului sanguin. Citometria în flux și studiul polimorfismului au arătat că fiecare gemene a purtat două populații de eritrocite și limfocite. Himerismul sanguin este cauzat de anastomozele placentare care sunt foarte frecvente în placenta monocorionică și permit transfuzia intrauterină reciprocă a celulelor stem din sânge. Imaturitatea imunologică fetală permite celulelor stem transfuzate să prolifereze în măduva osoasă a celuilalt și are ca rezultat coexistența a două populații de celule sanguine la un individ (van Dijk și colab., 1996).

s-au speculat explicații pentru placentarea monocorionică la gemenii dizigoți. Nylander și Osunkoya (1970) au propus posibilitatea fuziunii corionilor la începutul sarcinii cu degenerarea ulterioară a corionilor topiți, dar nu a existat niciun raport care să susțină această posibilitate. Cealaltă posibilitate este fuziunea a două blastociste înainte de implantare (Souter și colab., 2003). Această posibilitate este susținută de studiul care indică faptul că fuziunea a două blastociste ar putea fi indusă in vitro în anumite condiții (Tarkowski și Wojewodzka, 1982). Redline a comentat în același număr al revistei ca Souter și colab. această fuziune a blastocistelor a fost considerată puțin probabilă, deoarece blastocistele sunt înconjurate de suprafața apicală a unui strat epitelial strâns. Cu toate acestea, el a speculat că poate exista o perioadă foarte scurtă în care două pre-blastociste sunt capabile să fuzioneze (Redline, 2003), deși în cazul lui Souter, ovocitele au fost cultivate în stadiul de blastocist și transferate în uter. Miura și Niikawa (2005) au declarat că eclozarea asistată, transferul simultan de embrioni, utilizarea ovocitelor fertilizate care s-au dezvoltat până la stadiul de blastocist și procedurile de cultură celulară care duc la modificări ale naturii suprafeței celulare, toate pot crește șansa unei fuziuni celulare.

o altă posibilitate este fertilizarea foliculară binovulară. Un folicul binovular, care are două ovocite înconjurate de o singură zonă pellucida, a fost raportat la oamenii cărora li s-au administrat gonadotrofine (Papadaki, 1978). S-a raportat că unul sau ambele ovocite dintr-un folicul binovular sunt fertilizate, dar nu s-a raportat stabilirea unei sarcini viabile (Zeilmaker și colab., 1983; Ben-Rafael și colab., 1987; Ron-El și colab., 1990; Safran și colab., 1998; Vicdan și colab., 1999). În cazul nostru, gemenii au fost concepuți cu clomifen fără manipulare artificială. Prin urmare, este posibil ca un folicul binovular indus de un nivel ridicat de gonadotrofină datorat clomifenului să conducă la apropierea apoziției a doi embrioni și la placentarea monocorionică cu anastomoze vasculare și să conducă la himerismul sângelui.

oricare ar fi mecanismul de bază, atunci când sexul discordant sau diferite grupuri de sânge care par incompatibile cu monochorionicitatea nu există, gemenii dizigotici monochorionici ar fi ușor confundați cu gemenii monozigoți monochorionici. Deși placenta monocorionică nu este frecventă la gemenii cu reproducere asistată, determinarea monozigozității la gemenii monocorionici concepuți prin reproducere asistată trebuie făcută cu precauție.

recunoaștere

mulțumim Dr.H. Shibahara pentru comentarii utile și Ms Y. Nakaki pentru tastarea grupelor sanguine.

note de autor

1departamentul de Pediatrie,2departamentul de Medicină Regală, Jichi Medical School, 3311-1Yakushiji, Minamikawachimachi, Tochigi, Japonia 329-0498, 3 adresa prezentă: Departamentul de Pediatrie, Spitalul Municipal Odawara, 46 Kuno Odawara City, Kanagawa, Japonia 250-8558