poate dura ani de zile pentru a dezvolta relații de încredere cu pacienții, dar numai câteva secunde pentru a distruge aceste relații cu acuzații false. Prin urmare, modul de manipulare abilă a testelor anormale de urină (UDT) este o abilitate critică atunci când lucrați în gestionarea durerii.

patru principii generale sunt importante atunci când ordonați și interpretați rezultatele din UDT:

• stratificați riscul pacientului și determinați frecvența testelor necesare (de exemplu, lunar, trimestrial, anual)
• căutați rezultate definitive pentru a ghida orice decizie care va modifica tratamentul, mai ales atunci când implică un rezultat neașteptat care nu poate fi reconciliat
• planificați în avans modul în care vor fi tratate rezultatele anormale și respectați-vă planul
• atunci când; adresați-vă imediat și documentați fișa medicală în consecință

Din păcate, trimiterea tuturor UDT-urilor pentru testarea confirmării pentru a obține rezultate definitive poate duce la sancțiuni abrupte de la Medicare și Medicaid pentru comenzi de laborator inutile sau frauduloase.1 stimularea examinării recente este costul ridicat al UDT-urilor de 10 până la 20 de ori mai mare decât cel al testelor imunotest. Litigiile și amenzile grave au fost utilizate în cazuri flagrante de utilizare excesivă. Ratele de rambursare au fost, de asemenea, reduse. Prin urmare, trimiterea fiecărui test pentru confirmare nu este standard de îngrijire, iar ordonarea testului inițial corect necesită o gândire prealabilă și cunoașterea testelor specifice medicamentelor.

există două tipuri generale de UDT utilizate în mod obișnuit în practica clinică: testarea imunotestului și testarea confirmării. Înțelegerea caracteristicilor și limitărilor lor unice este esențială.

testul imunologic

testul imunologic este adesea denumit „in-office”, „point-of-care (POCT)” sau „joja”. Rezultatele testului sunt de obicei rapide, ieftine și sensibile, dar lipsa de specificitate poate duce la fals pozitive. Sunt disponibile liste extinse de fals pozitive comune și ar trebui să fie ușor accesibile atunci când se interpretează rezultate neașteptate. Aplicațiile și algoritmii sunt, de asemenea, disponibili pentru a ghida practicienii prin acest proces. Un UDT pozitiv pentru cocaină nu este aproape niciodată un fals pozitiv, deoarece testează în mod specific benzoilecgonina, un metabolit unic pentru cocaină. Amfetaminele, cu toate acestea, au o rată fals pozitivă foarte mare, cu numeroase medicamente cu prescripție similară din punct de vedere structural capabile să declanșeze un UDT pozitiv. Testele de benzodiazepine și canabinoide variază semnificativ în funcție de laborator și de Specificitatea testului utilizat. Cu toate acestea, în general, și ei au un potențial documentat pentru fals pozitive.

un test imunologic standard pentru opiacee nu detectează toate opioidele în mod egal. Este conceput pentru a detecta morfina, precum și medicamentele metabolizate în morfină, inclusiv opiu (morfină concentrată), heroină (metabolizată în morfină și 6-Monoacetilmorfină) și codeină (metabolizată în morfină de către CYP2D6). Ecranul va detecta, de asemenea, alte opioide similare din punct de vedere structural la concentrații mai mari, în mod implicit, dar poate duce la fals pozitive sau negative. În timp ce laboratoarele variază în ceea ce privește pragurile de detectare a hidrocodonei și a altor opioide sintetice în comparație cu morfina, este necesară o doză substanțială de oxicodonă pentru a declanșa un rezultat pozitiv pe un ecran de opiacee (Tabelul 1). Multe laboratoare depășesc această problemă prin includerea unui ecran separat de oxicodonă (100 ng / mL) pentru a se asigura că este detectabil la doze mici.

un ecran de opiacee nu este conceput pentru a detecta opioidele din diferite clase farmacologice, cum ar fi fentanil sau metadonă, sau chiar cele mai multe dehidroxilatefenantreni sintetici cu structuri chimice unice, cum ar fi levorfanolul sau buprenorfina. Sunt disponibile teste imunotest speciale Separate pentru multe dintre acestea. În timp ce unele laboratoare oferă teste complete de imunotestare care includ fiecare ecran de specialitate, multe nu. Practicanții trebuie să fie familiarizați cu testele disponibile și să facă alegeri în cunoștință de cauză. De remarcat, majoritatea laboratoarelor păstrează probe de urină pentru o perioadă limitată de timp—unele doar 7 zile—deci, dacă rezultatele testelor sunt neașteptate, practicienii ar trebui să stabilească dacă testul corect a fost solicitat pentru medicamentele prescrise și, dacă este necesar, să reordoneze în timp util.

testarea confirmării

al doilea tip de UDT este testarea confirmării, care are atât sensibilitate ridicată, cât și specificitate ridicată și se efectuează de obicei fie cu cromatografie cu gaz sau lichid-spectrometrie de masă. Testarea confirmării durează mai mult decât testarea imunotestului și este mai scumpă, dar precizia sa oferă rezultate definitive. Spre deosebire de testele imunologice care oferă Doar rezultate calitative pozitive sau negative, testele de confirmare specifică ce medicamente au fost prezente, împreună cu metaboliții și concentrațiile cantitative respective. Pragul necesar pentru detectare este substanțial mai mic, ceea ce asigură că testul va capta mai probabil substanțele, dacă sunt prezente. Interpretarea corectă a unui test de confirmare necesită o înțelegere a metaboliților din medicamentele prescrise în mod obișnuit. În caz contrar, practicienii ar putea interpreta greșit rezultatele pentru a indica faptul că un pacient ia medicamente care nu sunt prescrise (Tabelul 2, pagina 52).

în 2016, Centrele pentru Medicare și servicii Medicaid (CMS) au înlocuit codurile anterioare de testare a medicamentelor cu coduri „G” dedicate sistemului de codificare a procedurilor comune de asistență medicală (HCPCS). Codurile fac diferența între testarea prezumtivă (pentru a întreba dacă un medicament este prezent) și testarea definitivă (pentru a oferi o identificare pozitivă a substanței în cauză). Codurile prezumtive sunt eligibile pentru rambursare atunci când testarea este efectuată într-un birou, laborator sau instalație.

testele definitive trebuie să fie mai sensibile și mai specifice decât ecranele inițiale. Testele Definitive sunt efectuate într-un laborator sau de către un furnizor cu un certificat de înregistrare, conformitatea acreditării, Licență clasificată pe site-ul de testare medicală sau licență acreditată. Testele sunt capabile să cuantifice cantitatea de medicamente sau metaboliți prezenți în probele de urină. Testele Definitive pot fi utilizate pentru a confirma prezența medicamentelor specifice identificate prin teste de screening și pot identifica medicamente care nu pot fi izolate prin testarea prezumtivă disponibilă în prezent. Rezultatele sunt raportate ca niveluri specifice de substanțe detectate în probele de urină.ocazional, este necesară asistență în interpretarea rezultatelor neașteptate ale UDT și discutarea acestora cu un alt furnizor, farmacist clinic sau toxicolog de laborator poate fi de ajutor. Rezultatul 1 din tabelul 2, de exemplu, i-ar putea determina pe furnizori să creadă că un pacient ia mai multe benzodiazepine și opioide, dar acest rezultat ar trebui interpretat ca un pacient care ia diazepam (oxazepam și temazepam sunt metaboliți) și hidrocodonă (hidromorfonul este un metabolit minor).

rezultatul 2 indică un pacient care ia fentanil (norfentanilul este metabolitul principal) și lorazepam, precum și utilizarea marijuanei. Cu cele mai multe teste imunotest, lorazepam și clonazepam nu va declanșa un UDT pozitiv. Acestea necesită fie o imunotestare specifică, fie o testare de confirmare. Prezența canabinoizilor într-un test de confirmare este definitivă, deci a fost fără îndoială în sistemul pacientului, în acest exemplu. Istoricul pacientului și răspunsul anterior la acest rezultat al testului, precum și Politica clinică și legislația statului, pot influența apoi decizia de a continua sau nu tratamentul.

rezultatul 3 indică faptul că pacientul a luat atât oximorfonă, cât și morfină, deoarece nu au metaboliți comuni. Rezultatul bupropionului înseamnă probabil că un test pozitiv inițial pentru amfetamine s-a dovedit, la confirmare, a fi un rezultat fals pozitiv. Cercetările sugerează că bupropionul este prezent în aproximativ 40% din falsurile pozitive ale amfetaminei.2

testarea confirmării ar trebui să ofere claritate cu privire la rezultatele UDT adevărate și să pregătească furnizorul să exercite o judecată clinică individuală asupra rezultatelor neașteptate. În acest moment, rezultatele sunt considerate definitive și adecvate pentru ghidarea deciziilor de tratament și nu vor afecta relațiile furnizor-pacient fără cauză.

prezența medicamentelor controlate sau a substanțelor ilicite care nu sunt prescrise este considerată un comportament aberant; crește riscurile continuării tratamentului și poate indica utilizarea necorespunzătoare, abuzul sau deturnarea. Rezultatele necorespunzătoare necesită acțiuni din partea furnizorilor. Cercetările din acest domeniu arată că aproape jumătate dintre pacienți pot demonstra un comportament aberant cu rezultate anormale ale UDT, iar jumătate dintre aceștia vor accepta educația și își vor schimba comportamentul. Restul va necesita reducerea și întreruperea medicamentelor și o posibilă trimitere la un program de tratament pentru abuzul de substanțe.3 comportamentele aberante cresc riscurile, iar frecvența UDT-urilor aleatorii, interogările programului de monitorizare a medicamentelor pe bază de rețetă și vizitele de urmărire ar trebui să reflecte aceste riscuri. Nerespectarea rezultatelor definitive ale UDT poate lăsa furnizorii deschiși la acțiuni legale sau de reglementare.

discuții dificile

în timp ce mulți practicieni preferă să efectueze testarea confirmării înainte de a discuta rezultatele cu pacientul, o scurtă conversație după rezultatele inițiale poate atenua necesitatea testării confirmării. Discuția cu pacientul în acest moment poate oferi informații suplimentare sau, cel puțin, o poveste captivantă (Tabelul 3, pagina 54).

în unele cazuri, testarea confirmării nu va fi necesară, deoarece pacientul va fi sincer cu privire la cauza rezultatului neașteptat. În cazul în care pacientul nu are nici o explicație, sau raționamentul său ridică steaguri roșii, testarea de confirmare ar trebui să fie comandate. Răspunsul unui pacient la rezultatele anormale ale UDT oferă adesea o perspectivă asupra atitudinilor sale față de conformitate, care pot fi imposibil de discernut în circumstanțe normale. Confruntarea cu pacienții în acest stadiu este contraproductivă și trebuie evitată. Cu toate acestea, aceasta este o oportunitate de a consolida Politica cu pacienții și de a le reaminti consecințele potențiale dacă testarea confirmării confirmă prezența medicamentelor sau a substanțelor ilicite care nu sunt prescrise. Amintiți-vă, este esențial să luați decizii pe baza rezultatelor definitive și, cu excepția cazului în care cauza rezultatului UDT neașteptat a fost discutată în mod deschis, testarea confirmării va oferi certitudine.

concluzie

riscurile de abuz și abuz cresc atunci când pacienții prezintă comportamente aberante. Pentru a atenua aceste riscuri, clinicienii pot crește frecvența UDT-urilor aleatorii, a numărului de pilule și a vizitelor de urmărire.

Mai multe despre acest subiect: Ghid de resurse online pentru monitorizarea clinică a medicamentelor.