setarea

pacienții vor fi recrutați din clinicile antenatale care sunt rezervate pentru livrare la Spitalul Westmead, o unitate terțiară mare care deservește o populație multietnică, cu venituri medii mici, în plus față de sarcinile cu risc ridicat menționate în vestul Sydney, New South Wales, Australia. Figura 1 este o diagramă de flux a procesului. Elementele protocolului Standard: recomandări pentru încercări intervenționale (SPIRIT) lista de verificare este furnizată ca fișier suplimentar 1.

Proiectarea studiului

acesta va fi un studiu clinic randomizat controlat de superioritate cu misiune de intervenție.

aprobare etică

protocolul de studiu, amendamentele și formularul de consimțământ au fost aprobate de Comitetul de etică al cercetării umane din Districtul local de sănătate din Western Sydney.

participanți

criteriile de includere pentru studiu sunt (1) vârsta între 18 și 45 de ani; (2) fiind gravidă în momentul recrutării; (3) prezența unei cicatrici keloide dintr-o operație cezariană anterioară; (4) cezariană planificată pentru sarcina curentă. Femeile de toate etniile cu cicatrice keloidă în urma unei operații cezariene anterioare vor fi eligibile să participe la studiu.

criteriile de excludere pentru studiu sunt (1) fiind primigravida și (2) având o cezariană anterioară fără cicatrice keloidă. Deoarece scopul studiului este de a investiga impactul tratamentului asupra cicatricii keloide prin cezariană, tipul de excizie a pielii în secțiunea cezariană (verticală sau orizontală) nu va fi un criteriu de includere/excludere.

dimensiunea eșantionului

folosind estimările din studiul lui Khalid și colab. , intervenția va crește incidența eficacității tratamentului pentru cicatrizarea keloidă de la 45% în excizia urmată de grupul de radiații la 70% în excizia urmată de triamcinolona acetonidă intralezională și grupul 5-fluorouracil. Am calculat că un total de 150 de pacienți (75 în fiecare grup) ar oferi o putere de 80% cu un nivel de semnificație bidirecțională de 5% pentru a detecta această diferență între grupuri. Acest lucru permite 10% neconformitate.

rezultatul primar compus

rezultatele primare sunt:

• reducerea cantității de formare a cheloidului după intervenție la pacienții cu antecedente de cicatrice cezariană keloidă

• modificări ale aspectului și specificării cicatricii keloide după intervenție.

informațiile inițiale, inclusiv măsurarea cicatricii, vor fi colectate în momentul consimțământului și / sau în jur de 36 de săptămâni când pacientul este consimțit pentru operație. Cicatricea va fi fotografiată și măsurată pentru lungime și lățime în milimetri; elevația, duritatea și eritemul vor fi clasificate de evaluator pe o scară de 3 puncte (0 = niciuna, 1 = parțială, 2 = de-a lungul întregii cicatrici). Un scor subiectiv al simptomelor va fi clasificat de pacient pentru prurit, durere și umflare pe o scară de 3 puncte (0 = Nici unul, 1 = ocazional, 2 = tot timpul).

rezultate secundare

rezultatele secundare sunt:

• procentul femeilor cu depresie, anxietate și stres

• satisfacția pacienților cu tratamentul și modificările cicatricilor cheloide.

rezultatele măsurătorilor

fișa de colectare a datelor

un chestionar conceput în mod intenționat, format din două secțiuni, va fi utilizat pentru a colecta date demografice (inclusiv vârsta, țara de naștere, originea etnică, greutatea, înălțimea, IMC, numărul nașterilor vaginale anterioare și/sau cezariene, numărul avorturilor spontane anterioare, avortul și nașterea mortală, istoricul familial al cicatricilor keloide, Istoricul oricărei intervenții chirurgicale anterioare și cicatricile keloide pe un alt loc al corpului, vârsta gestațională la momentul evaluării inițiale) și orice tratament anterior al cicatricii keloide (secțiunea 1) și date privind cicatrice cheloidă (Secțiunea 2), inclusiv roșeață, duritate și înălțime a cicatricii în comparație cu pielea înconjurătoare (0 = niciuna, 1 = parțial, 2 = cicatrice întreagă). Această secțiune a chestionarului se referă, de asemenea, la simptomele subiective ale cicatricii, inclusiv, dar fără a se limita la, mâncărime, durere și umflături (0 = Nici unul, 1 = ocazional, 2 = tot timpul). Cicatricea va fi măsurată în milimetri folosind un etrier Digital Vernier de 150 mm din oțel inoxidabil întărit (Kincrome Pty Ltd, Scoresby, Australia) cu un ecran cu cristale lichide (LCD) pentru a citi o măsură precisă la cel mai apropiat 0,02 mm. De asemenea, vom face fotografii ale cicatricii pentru a compara modificările vizuale. Secțiunea 2 a chestionarului va fi utilizată la vizitele de urmărire pentru a colecta date privind modificările cicatricii keloide. Același etrier Digital Vernier de 150 mm va fi utilizat la vizitele de urmărire, iar cicatricile vor fi fotografiate din nou. Pentru a îmbunătăți validitatea obiectivă a studiului și pentru a minimiza părtinirea de rechemare a pacienților în scorurile simptomelor, participanților li se vor arăta fotografii ale cicatricii atât înainte, cât și la un an după intervenție. Ei vor fi întrebați dacă văd vreo îmbunătățire înainte și după participarea la proces, atât înainte, cât și după ce au văzut fotografiile cicatricilor. În plus, participanții își vor evalua și evalua satisfacția față de tratament pe o scară de 4 puncte (0 = nicio îmbunătățire/slabă, 1 = corect, 2 = Bun, 3 = excelent). Participanții vor fi interogați cu privire la satisfacția lor generală față de tratament (5 = foarte mulțumiți, 4 = ușor mulțumiți, 3 = satisfacție neutră, 2 = ușor nesatisfăcuți, 1 = Foarte nesatisfăcuți). De asemenea, vor fi întrebați dacă cred că s-au aflat în brațul de intervenție sau în brațul de control al procesului înainte de a le dezvălui aceste informații la vizita finală.

depresia, anxietatea și stresul Scale-21 (DASS-21)

DASS-21 este versiunea scurtă a chestionarului DASS-42. Acesta conține un set de trei scale de auto-raportare și va fi utilizat pentru a măsura anxietatea, depresia și stresul în timpul sarcinii și după naștere. S-a dovedit că DASS-21 are o consistență internă ridicată și produce discriminări semnificative într-o varietate de setări. Ar trebui să răspundă nevoilor atât ale cercetătorilor, cât și ale clinicienilor care doresc să măsoare starea actuală sau schimbarea stării în timp pe cele trei dimensiuni ale depresiei, anxietății și stresului. Instrumentul a fost utilizat în studii anterioare privind femeile perinatale din Australia, Canada, Chile, Anglia, Germania, Islanda, Noua Zeelandă și SUA, cu rate de răspuns rezonabile . Fiecare dintre cele trei scale DASS-21 conține 7 articole. Scala depresiei evaluează disforia, lipsa de speranță, devalorizarea vieții, auto-deprecierea, lipsa de interes/implicare, anhedonia și inerția. Scala de anxietate evaluează excitația autonomă, efectele musculare scheletice, anxietatea situațională și experiența subiectivă a afectării anxioase. Scala de stres este sensibilă la nivelurile de excitare cronică nespecifică. Evaluează dificultatea de relaxare, excitare nervoasă și de a fi ușor supărat/agitat, iritabil/supra-reactiv și nerăbdător. Respondenții sunt rugați să utilizeze scale de severitate/frecvență în 4 puncte pentru a evalua măsura în care au experimentat fiecare stare în ultima săptămână. Scorurile pentru depresie, anxietate și stres sunt calculate prin însumarea scorurilor pentru elementele relevante și apoi înmulțirea fiecărui scor la scară cu 2. Apoi, fiecare scor poate fi transferat în foaia de profil DASS, permițând efectuarea de comparații între cele trei scale și oferind, de asemenea, clasamente percentile și etichete de severitate, așa cum se arată în tabelul următor.

sondaj postoperator pentru chirurg

după ce participantul a făcut operația cezariană, chirurgul va completa Un chestionar. În ambele brațe, chirurgul va fi întrebat dacă cicatricea keloidă a fost complet excizată și se va observa orice dificultate a tehnicii chirurgicale atribuite. În brațul de intervenție, chirurgul va observa, de asemenea, orice dificultate cu injecția sub-dermică de triamcinolonă acetonidă, orice deversare a medicamentului din rană și dacă acul a perforat pielea atunci când se injectează cu triamcinolonă acetonidă. O diagramă este dată pentru a indica zona problemelor anticipate, dacă există.

orbitor

participanții care primesc tratamentul, cercetătorul care evaluează rezultatele și statisticianul care analizează datele vor fi orbiți de alocarea intervenției. Natura studiului este de așa natură încât chirurgul nu poate fi orbit de tipul de intervenție.

ascunderea alocării

ascunderea alocării va fi utilizată pentru a preveni părtinirea selecției prin ascunderea secvenței de alocare. Acest lucru va fi realizat de un cercetător independent care nu lucrează nici în sala de operație, nici în clinică. Acest lucru va împiedica cercetătorul să influențeze participanții care sunt repartizați într-un anumit grup de intervenție și să raporteze părtinirea.

randomizare

printr-o misiune de intervenție paralelă, cercetătorul independent va folosi o listă de numere aleatorii generate de computer pentru a determina alocarea grupului. Cercetătorul va plasa apoi fiecare alocare în plicuri opace numerotate secvențial. Vor fi blocuri permutate de 10 cu alocare 1: 1, conținând 5 alocări de intervenție și 5 alocări de control în fiecare bloc. Acest lucru va ajuta la atingerea echilibrului între cele două grupuri.pentru cei care sunt randomizați la triamcinolonă acetonidă, cercetătorul independent va introduce medicamentul în interiorul plicului și, după sigilarea acestuia, va depozita plicul într-un dulap încuiat în interiorul camerei de medicamente din unitatea de naștere. Chirurgul care este rosterat în ziua operației cezariene va fi informat despre participantul recrutat și va fi instruit unde să colecteze plicul ascuns. Toți participanții vor avea numărul lor de randomizare indicat în fișa electronică a spitalului la momentul alocării studiului. Acest lucru se face pentru a informa cercetătorul care evaluează rezultatele recrutării participantului și numărul alocat, dar nu și intervenția alocată.

proceduri

toate femeile eligibile vor fi abordate în momentul rezervării în clinică pentru cezariană la aproximativ 36 de săptămâni și vor primi informații despre studiu. Femeile care îndeplinesc criteriile de includere și semnează formularul de consimțământ informat vor fi randomizate fie grupului de intervenție, fie grupului de control de către cercetătorul independent, așa cum s-a explicat anterior (Fig. 1). În ziua operației cezariene, plicul sigilat care conține instrucțiuni pentru tipul de tratament va fi preluat de chirurg. Chirurgul deschide plicul atunci când femeia este pregătită pentru operația cezariană.

grupul de control va primi excizia chirurgicală a cicatricii keloide la începutul procedurii în timpul inciziei pielii. Copilul va fi livrat în mod normal, iar închiderea de rutină a plăgii va fi efectuată în conformitate cu orientările Institutului Național pentru excelență în Sănătate și îngrijire (NICE), după cum urmează: Uterul este închis în două straturi urmate de închiderea tecii rectus, toate folosind suturi continue cu 1-Vicryl (Johnson & Johnson). Stratul de grăsime este închis cu suturi intestinale întrerupte la 2 cm distanță. Stratul de piele este apoi închis cu 3-0 Monocril (Ethicon) într-un mod sub-cuticular.

grupul de intervenție va primi excizia chirurgicală a cicatricii keloide după nașterea copilului. Închiderea straturilor uterului, a tecii rectus și a stratului de grăsime sunt finalizate așa cum s-a explicat mai sus. Apoi, triamcinolona acetonă va fi injectată sub-dermic în momentul închiderii plăgii. Se vor administra două fiole de triamcinolonă acetonidă (Kenacort XV-a 10 suspension, Aspen Pharma Pty Ltd) într-o singură doză; fiecare fiolă conține 10 mg/1 ml medicament activ. Chirurgul va injecta o fiolă de-a lungul întregii lungimi a marginii superioare a inciziei pielii și o fiolă de-a lungul întregii lungimi a marginii inferioare a inciziei pielii, folosind un ac de 25 g.

după finalizarea procedurii, chirurgul va completa sondajul postoperator. Excizia cicatricii și administrarea injecției vor fi efectuate de chirurgul care este programat să efectueze operația în acea zi. Toți chirurgii din Departamentul de sănătate a femeilor și nou-născuților vor fi instruiți cu privire la modul de efectuare a exciziei și injecției triamcinolonei. Investigatorul principal al studiului va evalua fidelitatea față de intervenție prin proceduri de supraveghere.

urmărire

perioada de urmărire constă în 12 luni de vizite față în față (Fig. 1). Post-operație, pacienții vor fi vizitați zilnic pe secție pentru orice semne de potențiale complicații locale infecțioase ale tratamentului și efecte secundare imediate ale injecției de medicamente până la externarea acasă. Pacienții vor fi apoi vizitați în clinica de sănătate a femeilor de la spital pentru a 6-a săptămână de control post-partum. Următoarele perioade de urmărire vor fi de 6 luni și 12 luni după operația cezariană. La fiecare vizită de urmărire, aceleași scale de evaluare și notare vor fi utilizate pentru a evalua modificările cicatricii keloide. Efectele secundare tardive ale injecției cu medicamente, precum și simptomele depresiei, anxietății și stresului și satisfacția participanților vor fi evaluate în timpul vizitelor de urmărire la 6 săptămâni, 6 luni și 12 luni post-partum. Participanții vor fi, de asemenea, întrebați dacă ar recomanda o astfel de procedură unei alte femei cu cicatrice cheloidă prin cezariană (Da/Nu) și dacă ar repeta experiența din nou într-o sarcină viitoare (Da/Nu).

toate măsurătorile la momentul inițial și vizitele de urmărire vor fi efectuate de același cercetător, care va depune, de asemenea, toate eforturile pentru a asigura conformitatea cu urmărirea. Ca parte a îngrijirii clinice continue, pacienților cu orice cicatrice cheloidă reziduală li se oferă informații despre tratamentul ulterior, inclusiv trimiterea la chirurgii plasticieni dacă sunt interesați (Fig. 2).

analiza datelor

analiza intenției de a trata va fi efectuate folosind SPSS statistici avansate versiunea 24.0 (SPSS, Chicago, IL, Statele Unite ale Americii). Statisticile Descriptive vor fi utilizate pentru a rezuma datele demografice; rezultatele binare vor fi rezumate cu un risc relativ (RR) și intervale de încredere de 95% (CIs) și comparate între cele două grupuri utilizând un test de la numărul 2 (sau testul exact al lui Fisher, dacă este cazul). Comparația numărului de pacienți cu formațiuni cheloide în cadrul loturilor și între cele două loturi se va face cu ajutorul unui test de tip centi 2. Un test t va fi utilizat pentru a evalua variabilele continue care nu sunt înclinate; acestea vor fi prezentate ca mijloace cu abateri standard. Pentru datele ordinale înclinate, va fi utilizat testul Mann–Whitney U; aceste date vor fi prezentate ca medii cu intervale interquartile. Diferența de efect asupra subgrupurilor va fi evaluată utilizând regresia logistică. Rezultatele de interes vor fi numărul de pacienți cu formare cheloidă, modificări ale aspectului și specificării cicatricii keloide, depresie, anxietate, stres și satisfacția pacientului. Modificările în aspectul și specificația cicatricii keloide după intervenție vor fi rezumate în două grupe (rezultat binar: 0 = modificat, 1 = nemodificat) și vor fi analizate utilizând regresia logistică ajustând numărul de cheloide formate și variabilele demografice. A p < 0,05 va fi considerată semnificativă statistic.

date și monitorizarea siguranței

pacienții vor fi examinați pe secție după cezariană pentru orice semne de complicații până la externare. Pacienții vor primi un număr de telefon pentru a apela pentru a contacta investigatorul în cazul oricărei reacții și complicații în legătură cu cicatricea cezariană. Sfaturi vor fi oferite pacienților prin telefon sau vor fi invitați să se prezinte la spital pentru revizuire pentru o gestionare ulterioară.

va exista un comitet independent de monitorizare a datelor și siguranței, inclusiv evaluatori independenți de Departamentul de sănătate a femeilor și nou-născuților, care va revizui toate datele și va efectua audituri ale studiului la intervale de timp pentru a evalua siguranța și eficacitatea critică a intervenției, pentru a descuraja daunele cauzate de corticosteroizi de complicațiile chirurgicale și, în consecință, va decide dacă va continua, modifica sau opri studiul clinic.

analiza interimară

o analiză interimară va fi efectuată asupra rezultatului primar al formării cheloidelor la pacienți la înrolarea a 20 de pacienți, incluzând atât grupurile de control, cât și grupurile de intervenție, de către un singur statistician care este orbit de alocare și raportează rezultatele Comitetului de monitorizare a datelor și siguranței.

Harms

dacă există o relație cauzală suspectată rezonabilă cu intervenția, cercetătorul studiului care este orbit de alocări va raporta Comitetului de monitorizare a datelor și siguranței, care la rândul său va raporta evenimentele adverse Comitetului de etică pentru a garanta siguranța pacienților. Nu ne așteptăm la riscuri pentru niciun grup (control sau intervenție).

Confidențialitate

datele electronice obținute de la participanți vor fi stocate într-un fișier dedicat în computerul investigatorului șef de la Spitalul Westmead. Computerul va fi securizat cu blocare automată a ecranului după 5 minute de inactivitate și nimeni, cu excepția echipei de cercetare, nu va avea acces la date. O parolă specifică va fi necesară pentru a accesa fișierul care conține date, iar acest fișier va fi, de asemenea, protejat împotriva virușilor sau a software-ului rău intenționat.identitatea personală a participanților nu va fi dezvăluită niciunei alte persoane sau în publicații sau prezentări. Vor fi raportate Doar rezultate agregate, în care nu vor fi incluse date individuale sau de identificare.

datele vor fi eliminate la 10 ani de la publicarea rezultatelor, conform cerințelor Comitetului de etică a cercetării umane (HREC) din Western Sydney Local Health District (WSLHD). După perioada de păstrare, fișierele care conțin date în plus față de orice copie de rezervă vor fi igienizate, iar managerul WSLHD HREC va fi notificat la finalizarea eliminării.

Asistență auxiliară și post-studiu

după finalizarea studiului, vom continua să evaluăm și să tratăm pacienții în viitor dacă doresc să facem acest lucru.

Politica de diseminare

rezultatele finale ale studiului sunt planificate să fie publicate într-o revistă științifică și prezentate la conferințe medicale. Vom urma standardele consolidate ale studiilor de raportare (CONSORT) instrucțiuni de declarație actualizate în 2010 (http://www.consort-statement.org).