cazul

Un bărbat Hispanic în vârstă de 38 de ani a fost adus la Departamentul de urgență (ED) după ce și-a pierdut cunoștința și a căzut acasă, lovindu-și cotul, capul și gâtul. În ultima săptămână, el a avut palpitații, dificultăți de respirație, umflarea ușoară a extremităților inferioare, febră, greață și oboseală. El a fost, de asemenea, confruntă cu stoarcere dureri în piept, care sa agravat cu efort și a fost doar parțial ușurată de nitroglicerină.

pacientul nu a avut nici o erupție cutanată și a negat contactul cu cineva care era bolnav. A spus că a fost mușcat de țânțari în timpul recentelor activități în aer liber. Istoricul său medical a inclus hipertensiune arterială, accident vascular cerebral hemoragic bazal, hiperlipidemie, apnee în somn, sindrom metabolic și gută. Pacientul a negat fumatul sau consumul de droguri ilicite.

în ED, temperatura lui a fost de 101 Ft F, ritmul cardiac a fost de 112 bătăi/min, tensiunea arterială a fost de 175/100 mm Hg, iar frecvența respiratorie a fost de 18 respirații / min. Examenul capului și gâtului a fost normal, fără rigiditate la nivelul gâtului. Un examen pulmonar a relevat fisuri bazale bilaterale, iar un examen neurologic a arătat slăbiciune reziduală pe partea dreaptă din cauza accidentului vascular cerebral hemoragic de acum un an.

rezultatele testelor de laborator au relevat următoarele: Numărul de celule albe din sânge (WBC), 13.000/mm3 cu monocitoză relativă (14%); limfocitoză (44%) cu neutrofile normale și fără benzi; hemoglobină, 12 g/dL; hematocrit, 36/mm3; și trombocite, 300.000 / mm3. Testele funcției hepatice au fost în limite normale. Analiza urinei a fost de neimaginat. Nivelul său de troponină I a fost ridicat la 1.385 ng / dl. În plus față de tahicardie, electrocardiograma sa (EKG) a arătat deviația axei stângi, mărirea atriului stâng, blocul fascicular anterior stâng și anomalii difuze nespecifice ale undelor ST și T. Radiografia toracică a fost de neimaginat, cu excepția cardiomegaliei. O tomografie computerizată (CT) a capului său a arătat modificări reziduale față de accidentul vascular cerebral anterior.

pacientul a fost internat cu un diagnostic provizoriu de sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS), sincopă, infarct miocardic fără supradenivelare de St (NSTEMI) și insuficiență cardiacă acută. Pacientul a avut monitorizare EKG continuă și evaluări seriale ale nivelurilor sale de troponină. De asemenea, i s-a administrat aspirină, metoprolol 25 mg BID, lisinopril 10 mg/zi, furosemid 40 mg IV, izosorbid mononitrat 60 mg/zi și atorvastatină 40 mg/zi.

enzimele cardiace ale pacientului au scăzut ulterior. A fost efectuată o cateterizare a inimii stângi, care a arătat nereguli minime ale arterei descendente anterioare stângi (< 20% îngustare) și o fracție de ejecție (EF) de 35%, fără nicio dovadă de boală coronariană obstructivă (CAD). O ecocardiogramă a evidențiat disfuncție sistolică, cu un EF de 35% până la 40% și hipokineză globală fără nicio balonare apicală sau efuziune pericardică. (O ecocardiogramă efectuată cu 6 luni mai devreme a arătat o funcție sistolică normală, un EF de 60% până la 65% și nici o anomalie a mișcării peretelui.) Sângele, urina și culturile fungice au fost negative; studiile privind fecalele pentru ovule și paraziți au fost, de asemenea, negative. Un doppler venos la extremitatea inferioară a fost negativ pentru tromboza venoasă profundă.

diagnosticul

deoarece pacientul nostru a avut SIRS, troponinemie, disfuncție sistolică acută și hipokineză globală fără nicio dovadă de CAD obstructivă, am considerat un diagnostic de miocardită virală. Studiile serologice pentru ecovirus, coxsackievirus B, parvovirus B19, adenovirus și herpesvirus uman 6 (HHV-6) au revenit negative. Cu toate acestea, un test imunosorbent legat de enzime (ELISA) pentru virusul West Nile (WNV) a fost pozitiv. Infecția cu WNV a fost confirmată printr-un test pozitiv de neutralizare a reducerii plăcii și un test pozitiv calitativ de reacție în lanț a polimerazei (PCR), care a stabilit un diagnostic de miocardită WNV.

discuție

în timp ce majoritatea persoanelor infectate cu WNV sunt asimptomatice, 20% până la 40% dintre pacienți vor prezenta simptome.1-4 prezentări tipice ale infecției cu WNV includ febra West Nile și boala neuroinvazivă. Febra West Nile este o boală auto-limitată caracterizată printr-o febră de grad scăzut, cefalee, stare generală de rău, dureri de spate, mialgie și anorexie timp de 3 până la 6 zile.2 boala Neuroinvazivă cauzată de WNV se poate prezenta ca encefalită, meningită sau paralizie flască.5 prezentări atipice ale virusului includ rabdomioliză, 6 febră hemoragică fatală cu insuficiență multi-organ și purpură palpabilă,7 hepatită,8 pancreatită,9 insipid central al diabetului, 10 și miocardită.11

deși VWN a fost legată de miocardită la animale,12 au fost raportate puține cazuri umane de miocardită VWN11,13 sau cardiomiopatie14. Miocardita virală duce adesea la dezvoltarea cardiomiopatiei dilatate, iar leziunile miocardice pot rezulta din citotoxicitatea directă indusă de virus, răspunsul imun mediat de celulele T la virus sau apoptoza.15 unele cercetări sugerează că mecanismele mediate imun joacă un rol primordial în leziunile miocardice. Caforio et al16 a constatat că anticorpii anti-alfa miozină au fost prezenți la 34% dintre pacienții cu miocardită. Într-un studiu de urmărire, s-a demonstrat că acești anticorpi persistă până la 6 luni, ceea ce depășește cu mult cronologia replicării cardiace virale de 2 până la 3 săptămâni,17 sugerând că daunele care apar după acel moment sunt în primul rând un proces autoimun.diagnosticul diferențial pentru miocardita WNV include asomarea miocardică din ischemia cererii legate de SIRS, cardiomiopatia Takotsubo (cardiomiopatia de stres) și sindromul Dressler. Pentru pacientul nostru, asomarea miocardică de la ischemia cererii a fost mai puțin probabilă, deoarece nu avea boală coronariană obstructivă sau hipokineză focală. În plus, persistența disfuncției sistolice a ventriculului stâng și a hipokinezei globale demonstrată într-o ecocardiogramă repetată în timpul urmăririi 6 luni mai târziu a întărit probabilitatea miocarditei.