boala diverticulară este una dintre cele mai răspândite afecțiuni gastro-intestinale la populațiile occidentale. Diverticulele colonice sunt hernii dobândite în straturile mucoase și submucoase ale peretelui colonului și în lumea occidentală, găsite mai frecvent în partea stângă a colonului. Aproximativ 20% dintre pacienții cu diverticuloză vor prezenta inflamația diverticulei lor, numită diverticulită. Aceste complicații inflamatorii pot varia de la episoade acute ușoare la episoade mai severe cu complicații sau dezvoltarea simptomelor cronice.
în prezent, dezvoltarea diverticulei se simte secundară motilității intestinale modificate și creșterii presiunii intraluminale în colon, mecanismul căruia rămâne neclar. Legăturile anterioare dintre dieta cu conținut scăzut de fibre și boala diverticulară au fost puse în discuție pe baza datelor contradictorii ale studiului.
se cunoaște mai puțin în ceea ce privește fiziopatologia din spatele inflamației diverticulare și dezvoltarea diverticulitei. Învățătura clasică a fost că diverticulita rezultă din obstrucția unui diverticul de către o particulă alimentară sau fecalit, dând naștere la sfaturi de la furnizori către pacienți pentru a evita alimentele cu reziduuri mari. Cu toate acestea, un studiu prospectiv recent asupra bărbaților cu boală diverticulară cunoscută, a sugerat că dietele cu reziduuri mari (nuci, popcorn, fibre bogate) nu sunt asociate cu un risc crescut de diverticulită.
boala diverticulară poate fi împărțită în etape asimptomatice, simptomatice (episod unic, episod recurent, simptome cronice) și complicate (abces, perforație, sângerare). Terapia Standard pentru boala diverticulara implica odihna intestinului, antibiotice, controlul durerii si luarea in considerare chirurgicala pentru cei cu boala complicata. Rolul antibioticelor în boala necomplicată este în prezent în dezbatere, la fel ca și terapiile mai noi luate în considerare pentru boala diverticulară, cum ar fi aminosalicilații și probioticele.
diagnosticul se bazează pe prezentarea simptomelor clinice, examinarea fizică și studiile imagistice pentru a confirma și evalua severitatea bolii.
diverticulita acută necomplicată prezintă de obicei febră, leucocitoză și dureri abdominale în cadranul inferior stâng. Pacienții pot prezenta, de asemenea, obiceiuri intestinale modificate, precum și greață și/sau vărsături. Episoadele complicate se pot prezenta atât cu complicații imediate, cât și pe termen lung, inclusiv formarea abceselor, peritonita, obstrucția intestinului, formarea fistulei și hemoragia. Manifestările clinice ale bolii diverticulare cronice pot fi variate, variind de la boala asimptomatică la durerea abdominală intermitentă ușoară până la durerea abdominală cronică cu hematochezia.
boala diverticulară este una dintre cele mai răspândite afecțiuni gastro-intestinale din lumea occidentală, cu o rată de prevalență estimată de 60-70% la cei cu vârsta peste 60 de ani. Aproximativ 20% dintre pacienții cu diverticuloză vor prezenta o complicație inflamatorie a bolii, variind în severitate de la un singur episod ușor de diverticulită necomplicată până la atacuri mai severe, inclusiv diverticulită complicată.
există o variație geografică pronunțată în prevalența și manifestările bolii diverticulare între țările asiatice și occidentale. Diverticuloza este mult mai puțin frecventă în țările estice; atunci când este prezentă, este mai probabil să fie localizată la colonul proximal. Aceasta diferă de populațiile occidentale, prin faptul că colonul sigmoid este cel mai frecvent afectat segment. Mai mulți factori au fost propuși pentru a explica atât prevalența scăzută, cât și predilecția colonului proximal la pacienții asiatici, dar observațiile conform cărora asiaticii care adoptă o dietă în stil occidental au rate crescute de diverticuloză distală susțin rolul factorilor de mediu în formarea diverticulei.
pacienții cu boală diverticulară cronică care prezintă dureri abdominale intermitente sau constante pot fi considerați în mod eronat că au sindromul intestinului iritabil (IBS). Boala diverticulară cronică se poate prezenta, de asemenea, cu dureri abdominale și hematochezie, imitând boala inflamatorie intestinală (IBD). Alte diferențe bazate pe prezentarea clinică includ colita ischemică, apendicita, colita infecțioasă, boala inflamatorie pelvină, tulburările ginecologice, pielonefrita și cancerul de colon.
pacienții cu diverticulită acută prezintă de obicei febră și sensibilitate abdominală localizată în cadranul stâng-inferior. Acestea pot avea semne de peritonită cu revenire și pază la examinare, precum și sensibilitate abdominală generalizată.deoarece pacienții cu diverticulită acută prezintă de obicei leucocitoză +/- deplasare la stânga, verificarea numărului complet de celule sanguine este utilă în stabilirea diagnosticului. Suspiciunea de complicații, cum ar fi formarea abceselor, peritonita, obstrucția și fistula, ar trebui să solicite teste suplimentare de laborator, inclusiv un nivel de lactat, analiza urinei și funcția renală/electroliții.
în timp ce diagnosticul bolii diverticulare poate fi stabilit prin prezentarea clinică, examinarea și descoperirile de laborator, o tomografie computerizată (CT) este benefică în confirmarea diagnosticului și ajută la stabilirea severității bolii. Abdomenul CT cu contrast intravenos (IV) și oral (PO) este testul de diagnostic la alegere. Contrastul IV nu este de obicei necesar pentru a face un diagnostic de diverticulită, dar poate ajuta la identificarea complicațiilor și a altor diagnostice.există două clasificări radiologice care încearcă să evalueze severitatea diverticulitei acute pe baza rezultatelor CT: Buckley și Hinchey. Sistemul Buckley variază de la ușoară (îngroșarea peretelui intestinal și blocarea grăsimilor) până la severă (îngroșarea peretelui intestinal mai mare de 5 mm, abces mai mare de 5 cm, perforare sinceră). Clasificarea Hinchey se corelează cu constatările intraoperatorii ale diverticulitei perforate. Cu toate acestea, ambele sisteme de clasificare au nevoie de validare suplimentară împotriva rezultatelor clinice specifice, deoarece persistă controverse cu privire la abordarea chirurgicală optimă în diferite etape.
determinarea severității bolii este importantă, deoarece aceasta va determina managementul și nevoia de spitalizare. Deoarece scanările CT pot diagnostica cu exactitate boala și pot delimita amploarea implicării acesteia, este adesea utilă în sprijinirea gestionării diverticulitei acute la pacienții bolnavi sau la cei care prezintă atipic (diverticulită pe partea dreaptă). Poate fi folosit și ca modalitate terapeutică, permițând drenajul percutanat al abceselor localizate.radiografiile abdominale și toracice de rutină sunt efectuate în mod obișnuit la pacienții cu dureri abdominale acute și sunt utile în excluderea cauzelor, cum ar fi obstrucția intestinală. Cu toate acestea, aceste studii imagistice nu ajută la stabilirea diagnosticului de diverticulită.
pilonul principal al tratamentului rămâne antibioticele, odihna intestinului (dacă nu poate tolera aportul oral) și controlul durerii.
managementul conservator este recomandat pentru tratamentul diverticulitei necomplicate. Aceasta include, de obicei, antibiotice, repaus intestinal (dacă un pacient nu poate tolera aportul oral) și controlul durerii. Obiectivele tratamentului sunt de a controla simptomele și de a minimiza complicațiile. Regimurile de antibiotice implică de obicei cele care asigură acoperirea atât a organismelor gram-negative aerobe, cât și a celor anaerobe. Exemple de regimuri orale utilizate în mod obișnuit includ amoxicilină-acid clavulanic, fluorochinolonă plus metronidazol și trimetoprim-sulfametoxazol plus metronidazol. Durata medie a tratamentului este de 5 până la 10 zile (sau mai mult), în funcție de răspunsul clinic. Cu toate acestea, este important să rețineți că lipsesc studiile clinice în compararea regimurilor de antibiotice, astfel încât nu se pot face recomandări specifice cu privire la agenți specifici sau durata tratamentului. În plus, un studiu recent nu a arătat niciun beneficiu pentru administrarea de antibiotice în diverticulita acută necomplicată, iar orientările AGA din 2015 afirmă că antibioticele ar trebui utilizate selectiv. Prin urmare, deciziile ar trebui să se bazeze pe scenarii clinice specifice.
managementul ambulatoriu este adecvat atunci când pacienții prezintă simptome ușoare, sunt capabili să tolereze lichide, au păstrat funcția intestinului și nu au dovezi de boală complicată sau comorbidități semnificative. Din cauza bolii mai severe, pacienții care sunt spitalizați sunt de obicei inițiați pe antibiotice IV, +/- nutriție parenterală totală (TPN) în funcție de severitatea bolii și starea nutrițională și pot necesita un tratament invaziv pentru boala complicată.
în diverticulita complicată care implică formarea abceselor, drenajul percutanat a fost susținut pentru abcese diverticulare cu diametrul mai mare de 4 cm; cu toate acestea, momentul și tipul intervenției chirurgicale pentru boala diverticulară complicată rămân controversate. Un consult chirurgical ar trebui luat în considerare pentru a ajuta la ghidarea managementului în diverticulita complicată.
studiul de referință din 1969 realizat de Parks a demonstrat că diverticulita recurentă este mai virulentă și mai probabil să necesite o intervenție chirurgicală decât managementul medical. Acest studiu a constituit baza pentru recomandarea de a efectua o rezecție sigmoidă după al doilea episod de diverticulită acută necomplicată la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și după primul episod la cei mai tineri de 50 de ani.cu toate acestea, datele actuale arată că majoritatea pacienților care prezintă o boală complicată nu au avut un atac anterior și că pacienții cu diverticulită recurentă nu au morbiditate și mortalitate mai mari în comparație cu pacienții cu un singur episod. Prin urmare, efectuarea unei intervenții chirurgicale elective după un episod necomplicat de diverticulită acută poate să nu fie justificată. Datorită lipsei datelor randomizate, momentul optim al intervenției chirurgicale se bazează pe diverse ghiduri de practică, opinia experților și date observaționale. Societatea Americană a Chirurgilor de Colon și Rectal recomandă în prezent ca decizia de a efectua colectomie electivă după recuperarea dintr-un episod acut să fie luată de la caz la caz și să nu mai recomande rezecția de rutină la cei cu vârsta mai mică de 50 de ani.
au existat câteva studii care au investigat eficacitatea mesalaminei și rifaximinei în prevenirea recurenței și/sau a complicațiilor după diverticulita acută necomplicată. În prezent, liniile directoare nu recomandă începerea acestor medicamente din cauza calității slabe a dovezilor din aceste studii.
evaluarea generală a pacientului și examinarea abdominală sunt importante de urmat pe tot parcursul cursului. Observarea febrei, deshidratării, hipotensiunii, semnelor de peritonită și sângelui în scaune este importantă, deoarece oricare sau toți acești factori pot semnifica agravarea stării clinice sau dezvoltarea unei boli complicate.
Numărul alb al pacientului trebuie evaluat ca fiind indicat clinic în timpul spitalizării, deoarece agravarea leucocitozei ar fi îngrijorătoare pentru apariția unei complicații sau agravarea stării clinice. Odată ce numărul de alb se normalizează și starea clinică a pacientului se stabilizează sau se îmbunătățește, probabil că numărul de alb nu trebuie monitorizat continuu. Alte date utile de laborator pot include un lactat (dacă a existat îngrijorare pentru peritonită la examen), hematocrit (dacă a existat îngrijorare pentru hemoragie) și electroliți (pentru a ajuta la evaluarea stării volumului).
pacienții trebuie sfătuiți să consume o dietă bogată în fibre odată ce faza acută s-a rezolvat; cu toate acestea, această recomandare se bazează în principal pe studii necontrolate și pe riscul scăzut de rău în consumul unei diete bogate în fibre. După recuperarea dintr-un episod acut, trebuie luată în considerare evaluarea directă a colonului pentru a exclude alte diagnostice, cum ar fi cancerul de colon. Acest lucru se face de obicei prin colonoscopie, deși o sigmoidoscopie flexibilă plus o clismă de bariu este rezonabilă.
cu un management conservator, principalele efecte secundare sunt secundare antibioticelor administrate. Aceste reacții adverse depind de antibioticul special utilizat.
reducerea dozei de medicamente a unor antibiotice poate fi necesară în insuficiența renală.
nici o schimbare în managementul standard.
nici o schimbare în managementul standard.
nici o schimbare în managementul standard.
nici o schimbare în managementul standard.
nici o schimbare în managementul standard.
nu este clar dacă pacienții imunocompromiși au o incidență mai mare a diverticulitei; cu toate acestea, cei care sunt imunosupresați sunt mai susceptibili de a avea o boală diverticulară complicată, cu un risc crescut de perforație, formarea abceselor și infecții postoperatorii. Prezentarea clinică a acestor pacienți tinde, de asemenea, să fie mai indolentă, cu lipsa semnelor obișnuite ale bolii, cum ar fi febra și leucocitoza. Nu există nicio schimbare în managementul standard cu acest grup de pacienți, cu toate acestea trebuie să fim mai precauți și conștienți de potențialele complicații la această populație.
nici o schimbare în managementul standard.
pacienții care nu pot tolera aportul oral ar trebui să aibă repaus intestinal cu avansarea lentă a dietei pe măsură ce durerea și alte simptome se îmbunătățesc. În general, pacienții trebuie sfătuiți să consume o dietă bogată în fibre odată ce faza acută s-a rezolvat. Nu există dovezi științifice care să susțină evitarea alimentelor care conțin semințe sau nuci.
nici o schimbare în managementul standard.
nici o schimbare în managementul standard.
este important ca simptomele clinice ale pacientului și examinarea abdominală să fie monitorizate îndeaproape. Dacă există semne și simptome agravante, trebuie să vă preocupați de posibile complicații. Re-imagistica poate fi indicată pe baza examenului pacientului. Verificarea din nou a laboratoarelor, cum ar fi un hematocrit, poate fi indicată dacă pacientul are semne de posibilă sângerare GI. În funcție de rezultatele re-imagisticii, poate fi necesară intervenția chirurgicală și/sau radiologia intervențională pentru a aborda complicațiile.șaptezeci până la o sută la sută dintre pacienții cu diverticulită acută necomplicată se îmbunătățesc cu un tratament conservator. Durata șederii depinde de răspunsul pacienților la tratamentul conservator, de capacitatea lor de a lua limpezi și de a se menține bine hidratați și de capacitatea lor de a tolera antibioticele orale.
durata spitalizării pentru diverticulita complicată este variabilă și depinde de tipul de complicație și de răspunsul clinic al pacientului. Pentru complicații precum abcese, fistule și peritonită, spitalizarea poate fi prelungită săptămâni întregi.
pentru diverticulita acută necomplicată, un pacient este pregătit pentru externare la domiciliu odată ce simptomele clinice s-au îmbunătățit și este capabil să tolereze lichide limpezi și să tolereze antibiotice orale.
pentru diverticulita acută complicată, externarea poate fi luată în considerare odată ce starea clinică a pacientului s-a stabilizat și s-a îmbunătățit de la această complicație. Este posibil ca facilitățile de îngrijire post-acută să fie luate în considerare în locul externării la domiciliu, dacă pacientul necesită cursuri prelungite de TPN, antibiotice IV etc.
medicul de îngrijire primară în 1-2 săptămâni pentru a evalua rezolvarea simptomelor odată ce cursul de antibiotice este finalizat.
gastroenterolog în 2-6 săptămâni pentru a aranja colonoscopia de urmărire odată ce simptomele acute s-au rezolvat.
urmărirea chirurgicală în 2-4 săptămâni pentru cei cu diverticulită complicată.
setul de laboratoare de descărcare, inclusiv un număr de alb, hematocrit și electroliți, ar fi un marker util al stării clinice a pacientului înainte de externare.
nici unul
pacienții cu diverticulită acută necomplicată sunt de obicei evacuați acasă odată ce sunt capabili să tolereze antibiotice orale și s-au îmbunătățit clinic. Pentru acei pacienți care au nevoie de cursuri prelungite de antibiotice IV sau TPN, va trebui plasată o linie de cateter central introdus periferic (PICC) și va trebui luată în considerare descărcarea la domiciliu cu Asociația Asistenților Medicali (VNA) față de descărcarea la unitățile de îngrijire post-acută. Cei cu boală complicată care necesită monitorizare frecventă și continuă pentru rezolvarea complicației ar putea fi nevoiți să fie externați direct într-o unitate de îngrijire post-acută.
în urma tratamentului conservator pentru un prim episod de diverticulită acută necomplicată, aproximativ 13-23% vor trece la un al doilea atac de diverticulită. Douăzeci până la treizeci la sută dintre pacienți pot avea unele simptome cronice, cum ar fi durerea după un episod de diverticulită.
în general, sa crezut că prognosticul este mai rău cu un al doilea atac de diverticulită. Cu toate acestea, datele actuale arată că majoritatea pacienților care prezintă o boală complicată nu au avut un atac anterior și că pacienții cu diverticulită recurentă nu au morbiditate și mortalitate mai mari în comparație cu pacienții cu un singur episod. Prin urmare, efectuarea unei intervenții chirurgicale elective după un episod necomplicat de diverticulită acută poate să nu fie justificată. Datorită lipsei datelor randomizate, momentul optim al intervenției chirurgicale este decis de la caz la caz.
nici unul
profilaxia TVP cu heparină nefracționată (HFF) sau heparină cu greutate moleculară mică (LMWH) dacă nu există dovezi de sângerare GI sau hemoragie diverticulară.
avansarea lentă a dietei în timpul spitalizării și consilierea pacienților pentru a urma o dietă bogată în fibre odată ce simptomele acute s-au rezolvat.Feingold, D, Steele, S. „parametrii de practică pentru tratamentul diverticulitei sigmoide”. Boli ale colonului și rectului. vol. 57. 2014. PP. 284-294.
Hemming, J, Floch, M. „caracteristicile și gestionarea bolii diverticulare colonice”. Curr Gastroenterol Rep.vol. 12. 2010. PP. 399-407.
Morris, a, Regenbogen, S. „diverticulita sigmoidă: o revizuire sistematică”. JAMA. vol. 311. 2014. PP. 287-297. Narula, n, Marshall, J. „rolul probioticelor în managementul bolii diverticulare”. Jurnalul de Gastroenterologie și Hepatologie. vol. 25. 2010. PP. 1827-1830.
Sheth, a, Longo, W, Floch, M. „boala diverticulară și diverticulita”. Am J Gastroenterol. vol. 103. 2008. PP. 1550-1556.
Stollman, n, Smalley, W. „Ghidul Institutului American de Gastroenterologie privind gestionarea diverticulitei Acute”. Gastroenterologie. vol. 149. 2015. PP. 1944-1949.
Vermeulen, J, van der Harst, e, Lange, JF. „Fiziopatologia și prevenirea diverticulitei și perforației”. Jurnalul de Medicină. vol. 68. 2010. PP. 303-309.