rezumat

context: ghidurile actuale recomandă un diametru de 5-5, 5 cm ca prag pentru intervenția chirurgicală pe aorta ascendentă. Cu toate acestea, un studiu din registrul internațional de disecție aortică acută a arătat că aproape 60% au apărut la metode: Folosind o bază de date disponibilă public de 3.573 de subiecți multietnici (46% bărbați, vârsta medie 60,7 ani) din populația generală, am trasat o curbă de distribuție a mărimii aortice ascendente (prin imagistică prin rezonanță magnetică). Riscul relativ de disecție aortică a fost calculat prin împărțirea proporției de disecții care apar la fiecare dimensiune (numărător) la proporția de aorta de aceeași dimensiune în populația generală (numitor). Rezultate: diametrul aortic ascendent mediu al populației de referință a fost de 3,2 cm (0,4 cm). Cel mai mare diametru a fost de 4,9 cm la femei și 5,0 cm la bărbați. Proporția subiecților cu aortă concluzii: aorta normală este inselator de mică, cel mai frecvent

2015 S. Karger AG, Basel

Introducere

disecția aortică acută (AAD) este o boală catastrofală și extrem de fatală. Se estimează că 3-4 disecții apar anual la 100.000 de persoane în SUA . AAD este o boală devastatoare, cu o rată a mortalității în spital ajungând la aproape 30% . În ciuda tehnicilor avansate de diagnostic, AAD rămâne o afecțiune subrecunoscută, deoarece prezentarea sa poate imita multe alte sindroame toracice și abdominale acute. În plus, boala anevrismală care stă la baza AAD este indolentă și de obicei asimptomatică, iar multe persoane cu risc rămân nediagnosticate . Până în prezent, singura prevenire constă în identificarea aortelor care prezintă risc de disecție în virtutea dilatării anevrismale și urmărirea înlocuirii chirurgicale profilactice. Deși hipertensiunea arterială și sindroamele genetice specifice predispun la anevrism aortic și disecție , este dificil să se prevadă disecția aortică cu precizie. Recomandările actuale se bazează pe opinia experților și datele retrospective și sugerează că aorta ascendentă trebuie înlocuită la 5,5 cm pentru populația generală . Cu toate acestea, un studiu realizat de registrul internațional al disecțiilor aortice Acute (IRAD) a arătat că aorta poate diseca la dimensiuni mai mici, după cum a raportat Pape și colab. – paradoxul mărimii aortei.

în acel studiu IRAD, Pape și colab. a examinat distribuția dimensiunilor aortelor care au fost deja disecate. Ei au descoperit că, din 591 de disecții de tip A, 59% au avut loc la dimensiuni mai mici decât orientarea actuală de 5,5 cm; mai mult, 40% au apărut la <5,0 cm. A urmat o dezbatere cu privire la scăderea pragului chirurgical actual. Am emis ipoteza unei explicații pentru paradoxul dimensiunii aortice pe baza suspiciunii că dimensiunea aortică normală s-ar distribui în mod normal, astfel încât un număr mare de pacienți ar fi expuși riscului de disecție potențială pe măsură ce se deplasează spre stânga de la coada dreaptă a curbei clopotului, spre dimensiuni mai mici (fig. 1). Un număr foarte mare de pacienți în intervale de dimensiuni mici ar face riscul relativ de disecție la dimensiuni mici mici .

Acest studiu este menit să exploreze validitatea acestei ipoteze conform căreia paradoxul dimensiunii aortice își are originea în numărul mare de pacienți aflați sub curba clopotului în dimensiunile aortice mai mici.

ce anume constituie o ‘dimensiune normală a aortei’ este încă în discuție, mai ales că s-a observat că vârsta, înălțimea, habitusul corpului, sexul și chiar etnia par să afecteze dimensiunea aortei. Studiile acceptate care stau la baza ghidurilor ecocardiografice clasice sunt limitate de dimensiunile mici ale eșantioanelor și de omogenitatea studiilor de cohortă . Studii mai recente bazate pe datele scanării CT au stabilit curbele de distribuție ; cu toate acestea, acestea sunt, de asemenea, limitate de omogenitatea caracterului de cohortă și de indicația inițială a studiului (prejudicierea dimensiunii aortice observate).

această lipsă de date solide privind dimensiunea aortei în populația normală reprezintă un decalaj clinic important de cunoștințe, în special în lumina constatărilor lui Pape și colab. . Cu toate acestea, în timp ce majoritatea disecțiilor pot apărea la diametre aortice sub pragul chirurgical, este de asemenea adevărat că marea majoritate a aortelor din cadrul populației sunt considerabil mai mici decât acest prag – reprezentând un grup enorm de indivizi potențial expuși riscului de disecție aortică. Adică, dacă numărătorul este numărul de pacienți cu disecție aortică realizată, numitorul adecvat ar fi numărul de pacienți cu risc în categoria de mărime corespunzătoare din populația generală. Astfel, riscul statistic adevărat de disecție aortică la diametre aortice mici poate fi neglijabil, având în vedere rezerva enormă de pacienți anticipată în gama mică de dimensiuni aortice. Prin urmare, un studiu populațional al dimensiunii aortice normale ar putea servi la calcularea numărătorului peste numitor pentru disecția aortică. pentru a determina riscul ipotetic de disecție aortică la diametre subsurgicale, am căutat să definim distribuția diametrelor aortice în cadrul populației generale. Pentru a face acest lucru, am analizat datele de imagistică prin rezonanță magnetică (RMN) colectate ca parte a setului de date disponibile publicului din studiul multi-etnic al aterosclerozei (MESA). în plus, am folosit aceste date pentru a investiga prevalența anevrismelor aortice toracice (TAAs) în populația generală, care este în prezent relativ puțin cunoscută. Identificarea TAAs este împiedicată de faptul că astfel de anevrisme sunt asimptomatice la peste 95% dintre pacienții afectați . În plus, multe cazuri de Ruptură TAA fatală sunt probabil diagnosticate greșit ca infarct miocardic, subestimând astfel adevărata prevalență a TAAs. Setul de date RMN MESA, reprezentând o secțiune transversală mare a populației generale fără boală cardiovasculară clinică diagnosticată, reprezintă o sursă adecvată pentru a defini această prevalență.

metode

MESA a fost un studiu multicentric inițiat în 2000 care a înrolat peste 6.814 pacienți cu vârste cuprinse între 45 și 84 de ani fără boli cardiovasculare evidente pentru a investiga diferiți factori de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei în timp. Detaliile acestui protocol de studiu au fost publicate anterior . Scanările RMN cardiace au fost obținute ca parte a examinării inițiale la 73% dintre subiecții înrolați în acest studiu; 3.573 de subiecți au avut RMN-uri ale aortei. Diametrele luminale aortice măsurate din aceste studii imagistice au fost raportate public. Acești 3.573 de pacienți reprezintă populația noastră de studiu. MESA raportează dimensiunile luminale medii ale aortei ascendente la nivelul arterei pulmonare principale drepte.

diametrul aortic mediu și abaterile standard determinate pentru diferite subgrupuri de pacienți, separate în funcție de vârstă, sex și etnie, au fost descrise anterior de Turkbey și colab. împreună cu factorii care influențează dimensiunea aortică, în lucrarea lor cuprinzătoare. Pentru studiul nostru ne-am concentrat exclusiv pe distribuția generală a mărimilor, pentru a defini frecvența fiecărei categorii de mărime la toți subiecții și pentru a trasa o curbă de distribuție globală. Analiza statistică a fost efectuată utilizând Stata (versiunea 11, stata corp., College Station, Tex., SUA).

pentru a evalua riscul de AAD de tip A la diferite diametre aortice, am comparat proporția populației noastre în paranteze de dimensiune aortică definite cu proporția raportată anterior de disecții care apar în aceste intervale.

rezultate

cohorta noastră a fost foarte asemănătoare ca vârstă cu cohorta IRAD, totuși, așa cum ar fi de așteptat într-un grup de pacienți cu disecție exclusivă, cohorta IRAD a avut mai mulți bărbați și mai mulți pacienți hipertensivi (tabelul 1).

curba de distribuție pentru populația generală obținută din cohorta noastră MESA seamănă cu o curbă de distribuție normală, dar cu o coadă mai lată la capătul fig. 2a). Cu alte cuvinte, aorta poate varia mai mult la capătul mare decât la capătul mic al diametrelor. Când logaritmul natural al diametrului este utilizat pentru axa y a curbei de distribuție, curba seamănă și mai mult cu o distribuție normală (fig. 2b). Aceasta califică distribuția mărimii aortei ca o distribuție log-normală, ca multe alte fenomene biologice . Tabelul 2 prezintă frecvența fiecărei categorii de mărime și procentul respectiv din populația noastră totală.

diametrul aortic mediu al populației noastre de studiu a fost de 3,2 cm (DS 0,4 cm); 99,97% (n = 3572) dintre indivizi aveau o aortă<5,0 cm; doar 1 Subiect, un bărbat, avea o aortă de 5,0 cm. Niciun pacient nu a prezentat aortă >5,0 cm. Aproape 80% dintre subiecți au avut o aortă <3.5 cm, cu doar 8 subiecți cu aortă de 4,5 cm și mai mare (0,22%, tabelul 3). În cuvinte simple, aorta normală era foarte mică.

dacă definim un anevrism aortic ca 1,5% diametrul mediu la acel nivel, acest lucru ne dă 1,5% 3,2 cm = 4,8 cm. Prin urmare, cu această definiție, prevalența TAA silențioasă în populația generală ar fi chiar <0,22%. Alternativ, dacă folosim o definiție a anevrismului ca aortă cu 2 SD mai mare decât valoarea medie, datele noastre ar indica faptul că 4,0 cm constituie un anevrism. Cu această definiție, prevalența anevrismului în populația generală ar fi de 2,82%.

studiul IRAD a cuprins 591 de pacienți. Vârsta medie a fost de 60,8 ani. Diametrul mediu la disecție a fost de 5,3 cm. Cincizeci și nouă la sută din disecții au avut loc la dimensiuni <5,5 cm, iar 40% au avut loc la dimensiuni <5,0 cm (tabelul 3).

Figura 3 prezintă distribuția mărimilor aortice din Baza de date a aortelor disecate de la Pape și colab. . Tabelul 3 prezintă frecvența fiecărei dimensiuni din categoria respectivă și procentele ulterioare ale acelei dimensiuni pe cohorta totală de disecții. După cum se poate observa, un număr substanțial de disecții aortice au avut loc la dimensiuni mici. Cu toate acestea, acest grafic reprezintă toți pacienții care se prezintă la multe instituții IRAD, fără informații despre pacienții cu risc în fiecare categorie de mărime. Pacienții cu risc ar include populații mari în multe țări din zona de captare a numeroaselor instituții participante la IRAD. În scopul acestui studiu, presupunem că distribuția mărimii aortei în populațiile cu risc în zonele de captare IRAD este similară distribuției noastre din studiul MESA. Atât IRAD, cât și MESA reprezintă populații mari, multietnice și pot fi considerate în mod corect distribuția mărimilor aortice la oameni.

informațiile din studiul actual privind distribuția mărimilor aortice sunt combinate cu informații de la Pape și colab. pentru a crea o estimare ipotetică a riscului relativ de disecție aortică la diferite dimensiuni aortice, așa cum se arată în tabelul 4. Proporția de disecții în fiecare interval de dimensiuni aortice de la IRAD este prezentată în linia 1. Proporția populației din fiecare interval de mărime aortică de la MESA (reprezentând populația umană) este prezentată în linia 2. Riscul relativ este prezentat în linia 3. Linia 4 reprezintă riscul relativ în comparație cu aortas de 3,4 cm în dimensiune (numărul din fiecare casetă din linia 3 împărțit la numărul din prima casetă din linia 3). În esență, linia 4 ‘normalizează’ riscul de disecție în raport cu cel mai mic interval de dimensiuni. Va rugam sa retineti ca riscul de disectie aortica pentru aortas de 4,5 cm este de 6.305, 5 ori mai mare decat pentru aortas de 3,4 cm.

discuție

studiul de față adaugă la cunoștințele noastre despre dimensiunea ‘normală’ a aortei la ființele umane, profitând de studiul mesa, care a acumulat informații RMN exacte despre dimensiunea aortei în peste 3.500 de persoane fără boli cardiovasculare cunoscute. Aceste date se adaugă la numărul relativ mic de studii din literatura de specialitate privind dimensiunea aortei toracice normale.

dimensiunea normală a aortei umane

vedem că aorta ascendentă este mică, cu un diametru mediu de numai 3,2 cm atunci când nu este bolnavă. Diametrele aortice maxime ascendente dintre aceste mii de indivizi au fost de numai 4,9 cm la femei și 5,0 la bărbați. Nu a existat un singur pacient printre miile din MESA cu o aortă mai mare de 5 cm – o dimensiune care nu generează prea mult entuziasm la un centru pentru boala aortică toracică. Pe baza unei estimări actuale a populației americane de 315.000.000 de persoane, calculele noastre bazate pe MESA se traduc la aproximativ 168.000 de persoane cu aortas 4,8 cm și 88.000 de persoane cu o aortă de 5,0 cm.

vedem din aceste date că, la fel ca multe fenomene biologice, dimensiunea aortei urmează o distribuție log-normală, cu o coadă mai largă în partea dreaptă a curbei. Adică, aorta poate deveni atât de mică (la capătul stâng al curbei), dar aorta are mai multă libertate pe o gamă de dimensiuni la capătul superior al curbei dimensiunii aortice.

apariția disecțiilor aortice la dimensiuni mici – ‘paradoxul dimensiunii aortice’ în perspectivă

Pape și colab. studiul IRAD, care a arătat că jumătate din disecțiile aortice au avut loc la mai puțin decât criteriul comun de intervenție de 5,5 cm pentru aorta ascendentă, a ridicat o anumită îngrijorare în rândul comunității aortice. Dar, arătând o judecată excelentă, Pape și colab. recomandat nici o modificare a criteriilor de intervenție pe baza studiului lor.

în 2010, ne-am exprimat opinia că, au fost disponibile date despre populație, Pape și colab. constatările ar fi atenuate de constatarea unor populații uriașe cu risc în intervalele mici de dimensiuni aortice . Adică, am considerat că numitorul ar fi probabil atât de mare în intervalele de dimensiuni mici încât numărul de disecții observate ar reprezenta doar un risc procentual foarte mic. Aceasta s-a bazat pe anticiparea unei distribuții normale sau log-normale a dimensiunii aortice (fig. 1, 2).

această suspiciune este pe deplin confirmată de prezenta investigație, care arată foarte puternic impactul copleșitor al mărimii aortei asupra riscului de disecție aortică. Chiar și o dilatare relativ ușoară a aortei ascendente la o dimensiune de 4,0-4,4 cm conferă o creștere de 89 de ori a riscului de disecție aortică. Și, o extindere a aortei ascendente la 4,5 cm sau mai mare conferă un risc crescut de 348 de ori de disecție aortică. Aceste studii bazate pe populație confirmă faptul că disecția aortică la dimensiuni aortice mici este un fenomen extrem de rar.

cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că la un diametru de 4,5 cm riscul relativ de disecție sare de la 4,9 la 346; în același timp, riscul relativ comparativ cu aortas 3,4 cm în diametru sare la peste 6.000 de ori mai probabil. Am descris anterior ‘puncte de articulație’ sau dimensiuni critice în diametrul aortic la care riscul de ruptură sau disecție crește considerabil . Analiza actuală constată, de asemenea, un punct de balama major în riscul relativ (la 4,5 cm; fig. 4).

dificultate în stabilirea dimensiunii exacte a aortei înainte de Disecția aortică

pentru majoritatea pacienților cu disecție acută, singura dimensiune aortică pe care o avem disponibilă este cea măsurată pe scanarea CT efectuată în momentul prezentării cu disecție. În general, nu avem nicio scanare disponibilă obținută chiar înainte de apariția disecției. Într-un model animal pentru AAD , am observat o creștere bruscă (dar ușoară) a diametrului aortic în momentul disecției.

interesant, Rylski și colab. recent sa uitat la disecții de tip A la pacienții care au avut disponibile tomografie cu până la 2 ani înainte de disecție. La 27 de pacienți cu disecții spontane, dimensiunea medie a aortei medii ascendente cu 2 ani înainte de disecție a fost de 4,3 cm; dar acest diametru sa schimbat la o medie de 5,2 cm în momentul disecției. (Desigur, nu se poate exclude posibilitatea ca aorta să se mărească în cei 2 ani anteriori disecției, provocând astfel disecția la dimensiuni mai mari.) Aceste rezultate în contextul prezentului studiu sunt provocatoare în două aspecte. În primul rând, diametrul de 4,5 cm în populația generală este diametrul în care constatăm în studiul de față că riscul crește semnificativ – poate nu până la punctul în care s-ar extirpa aorta profilactic, dar în mod rezonabil un punct pentru clinician să înceapă monitorizarea intensivă și modificarea factorului de risc (tensiunea arterială). În al doilea rând, este evident că geometria aortei se schimbă (se mărește) în momentul disecției. Până în prezent, majoritatea studiilor privind disecția aortică raportează doar dimensiunea la momentul disecției. Cu excepția cazurilor rare cu scanări accidentale disponibile, de obicei nu este clar exact care a fost dimensiunea aortei chiar înainte de apariția disecției.

limitări (și puncte forte)

al nostru nu este un studiu tipic. Atacăm o problemă importantă (paradoxul mărimii aortei), care se bazează foarte mult pe criteriile intervenției chirurgicale în anevrismul aortic ascendent, prin corelarea informațiilor din două studii de literatură: studiul MESA și studiul IRAD. Aplicăm o abordare statistică de bun simț a acestor date pentru a ajunge la unele observații și concluzii semnificative de importanță clinică.

studiul nostru are multiple limitări inerente. Populația MESA nu a fost testată pentru boli cardiovasculare. Cu toate acestea, faptul că nici o aortă nu a depășit 5 cm oferă dovezi puternice post-hoc că anevrismele severe pur și simplu nu existau în această populație normală. (Este posibil ca pacienții cu aortă mărită să fi fost supuși unei intervenții chirurgicale și să fi fost excluși din această populație, dar această posibilitate pare îndepărtată, având în vedere raritatea relativă a intervenției chirurgicale aortice toracice în populația generală.) Desigur, nu știm dacă populația noastră MESA este similară cu cea din IRAD. Cu toate acestea, deoarece IRAD reprezintă multe țări dezvoltate și MESA reprezintă o cohortă diversă dintr-o țară dezvoltată, este puțin probabil să existe diferențe majore. Mai mult, vârstele medii ale MESA (60,57 ani) și IRAD (60,8 ani) au fost aproape identice. Interesant, au existat mai mulți bărbați și mai multă hipertensiune arterială în cohorta IRAD, în concordanță cu rolul bine stabilit al acestor două atribute ca factori de risc în boala aortică.

metoda de combinare a informațiilor din aceste două studii poate părea neortodoxă; cu toate acestea, metodologia noastră este în esență aritmetică, examinând proporțiile numărătorilor și numitorilor. Doi dintre coautorii noștri (J. A. R. și H. F.) sunt experți recunoscuți în analiza datelor.

acest studiu are și puncte forte substanțiale. Numărul pacienților din grupul normal este destul de mare. Toți pacienții au suferit imagistica RMN a aortei. RMN este un instrument excelent pentru măsurarea aortei. Acest tip de analiză este probabil la fel de valabil ca poate fi atins fără scară largă, nepractic, costisitoare, și potențial periculoase screening-ul de populații geografice uriașe sub observație pentru disecție aortică.

aceste informații acceptă criteriile actuale de mărime pentru extirparea chirurgicală preventivă a aortei ascendente semnificativ dilatate. Operarea profilactică pe aortas la 5,0-5,5 cm pare foarte rezonabilă în contextul constatărilor actuale. Studiul de față sugerează, de asemenea, că ar trebui să ne sporim vigilența la o dimensiune aortică de 4,5 cm.

concluzie

disecția aortică este un eveniment imprevizibil și potențial catastrofal. Până în prezent, prevenirea eficientă încă evită știința medicală, cu excepția înlocuirii aortei lărgite. Dimensiunea de 5,0-5,5 cm pentru extirparea chirurgicală profilactică rămâne valabilă. Deși disecțiile pot apărea la dimensiuni mai mici, riscul relativ de disecție în comparație cu numărul mare de pacienți cu anevrisme mici este foarte scăzut. A recomanda o intervenție chirurgicală la dimensiuni mai mici ar expune periculos – și inutil – persoanele cu risc minim de disecție la riscul mic, dar real, de intervenție chirurgicală pe cord deschis. Vigilența trebuie mărită din punctul în care o aortă atinge 4,5 cm, cu imagistică periodică și modificarea factorului de risc (controlul tensiunii arteriale). Suntem plini de speranță (și încrezători) că cercetarea ulterioară a markerilor genetici, a markerilor biochimici de sânge, a măsurătorilor stresului peretelui și a indicilor de formă va spori luarea deciziilor chirurgicale în viitor – dincolo de eficacitatea dimensiunii ca discriminator.

recunoaștere

Acest articol a fost pregătit folosind materiale de cercetare MESA obținute de la Centrul de coordonare a informațiilor privind specimenele biologice și depozitul de date NHLBI și nu reflectă neapărat opiniile sau punctele de vedere ale anchetatorilor MESA sau ale NHLBI.

Conflict de interese

autorii nu au conflicte de interese de dezvăluit. Nu au existat surse de finanțare.