Introducere
deși cele 2 teste ale Institutului Național de tulburări neurologice și accident vascular cerebral (NINDS) 1 și studiile ulterioare din Europa (ECASS-3, IST-3)2,3 au stabilit tromboliza intravenoasă (IV) cu activatorul plasminogenului tisular recombinant (rtPA) în cadrul 4.5 ore de debut al simptomelor ca tratament eficient pentru accident vascular cerebral ischemic acut, capacitatea RTPA IV de a duce în mod previzibil la un rezultat excelent este încă limitată; în majoritatea cazurilor, tratamentul rtPA IV nu este suficient pentru a produce recanalizare completă.4,5
tratamentul Intraarterial (endovascular) (IAT) este superior rtPA IV în deschiderea arterelor, în special atunci când este cuplat cu trombectomie mecanică, cu rate de recanalizare de până la 87%.6,7 există tot mai multe dovezi că IAT are un rol terapeutic în ocluziile arterelor mari.8,9 în plus, timpul mai rapid până la reperfuzia angiografică este un predictor al rezultatului clinic bun cu IAT.10 astfel, este nevoie de o strategie rapidă și precisă pentru identificarea celor care nu răspund IV rtPA cu ocluzie arterială mare pentru a selecta acei pacienți care ar beneficia de IAT.îndepărtarea mecanică a emboliei în Ischemia cerebrală( MERCI), Multi MERCI și Solitaire cu intenția de trombectomie (SWIFT) sunt doar câteva dintre studiile care au folosit conceptul de eșec IV rtPA ca criterii de includere pentru înscrierea subiecților în studiile lor. Dar ceea ce este exact definiția IV TPA nonresponder sau eșec? Până în prezent, nu există o denumire clară și consecventă pentru acest subgrup în literatura de AVC. Cum influențează caracteristicile cheagului răspunsul la rtPA IV? Există o fereastră de timp care ar trebui să definească IV eșec rtPA? Ar trebui utilizate modalități imagistice de evaluare a recanalizării vaselor pentru a defini eșecul rtPA IV? Ar trebui ca schimbarea clinică timpurie să fie criterii pentru a diferenția respondenții IV rtPA de cei care nu răspund? Identificarea corectă și rapidă a nonresponsorilor IV rtPa poate duce la îmbunătățirea strategiilor de direcționare și personalizare a terapiei pentru acei pacienți despre care determinăm că este puțin probabil să se recanalizeze numai prin IV rtPA și poate duce la rezultate clinice mai bune și la o utilizare mai rațională a resurselor endovasculare.
localizarea cheagului
poate fi un criteriu pentru a ajuta la identificarea celor care sunt susceptibile de a nu răspunde la rtPA IV. S-a demonstrat că eficacitatea RTPA IV depinde în mare măsură de localizarea cheagurilor (rata de recanalizare 66% pentru artera cerebrală medie distală, 35% pentru artera cerebrală medie proximală și 9% pentru ocluziile carotide interne distale).4,5 mecanismele din spatele acestei diferențe observate rămân încă de elucidat, dar este probabil legat de povara cheagurilor. În plus, compoziția fizică a cheagului poate fi, de asemenea, utilă în identificarea celor care nu răspund la rtPA IV. Liebeskind și colab. 11 au arătat că trombii bogați în eritrocite sunt asociați cu o densitate crescută de tomografie computerizată (CT). Kimura și colab. 12 au demonstrat că este puțin probabil ca aceste cheaguri bogate în eritrocite să se recanalizeze cu TPA intravenos. În schimb, cheagul bogat în fibrină poate răspunde mai bine la rtPA IV.12,13 în mod similar, alții au arătat că la pacienții cu semnul vasului hiperdens, IAT pare să aibă mai mult succes decât IV rtPA,14 și că semnul vasului hiperdens pe CT poate prezice un răspuns favorabil la trombectomia mecanică.15
timp
În ceea ce privește utilizarea unui interval de timp pentru a defini nonresponsorii rtPA IV, evaluările Doppler transcranian (TCD) au demonstrat că recanalizarea începe la 30 de minute după tromboliza sistemică și este de obicei finalizată cu 1 oră în majoritatea cazurilor.16-20 în plus, persistența ocluziei arteriale proximale fără semne de recanalizare precoce pe TCD după administrarea rtPA este un semn prognostic slab.Au fost raportate 18,21,22 rate de mortalitate de 39% la pacienții cu cheaguri de artere mari care nu au prezentat recanalizare precoce în decurs de 2 ore de la bolusul rtPA IV.21 având în vedere aceste date, s-ar putea face un argument pentru utilizarea unei ferestre de timp de 1 oră pentru recanalizare pentru a defini pacienții ca nonresponderi rtPA IV.
imagistica
imagistica vasculară prin TCD, angiografie CT (CTA), angiografie prin rezonanță magnetică sau angiografie cu cateter ar putea fi cel mai bun mijloc de identificare a nonresponderilor IV rtPA. Unele studii au diferențiat deja respondenții IV tPA de cei care nu răspund prin utilizarea angiografiei cu cateter.23-25 avantajul angiografiei cateterului este capacitatea de a interveni direct asupra unei ocluzii persistente dacă este identificată. Cu toate acestea, bazându-se pe angiografia cateterului ca mijloc de determinare a răspunsului rtPA IV ar însemna că toți pacienții eligibili pentru rtPA IV ar trebui să fie duși la laboratorul cath echipat de un neurointervenționalist în orice moment, în mod clar o abordare impracticabilă, riscantă și costisitoare. Există avantaje clare ale TCD, mai degrabă decât angiografia cateterului, pentru a detecta ocluzia persistentă ca urmare a prețului său scăzut, a monitorizării continue, a confortului pentru pacient și a naturii neinvazive rapide. O problemă majoră cu TCD este că necesită un operator instruit pentru a efectua studiul 24/7, care este o marfă care poate să nu fie disponibilă în majoritatea centrelor de accident vascular cerebral. CTA și angiografia prin rezonanță magnetică pot oferi informații similare cu TCD și o evaluare mai detaliată a întregii vascularizații cerebrale, inclusiv a vaselor mai distale, a venelor și a peretelui arterial și sunt mai disponibile pe scară largă în cadrul Departamentului de urgență decât TCD. Cu toate acestea, la fel ca TCD, aceste modalități nu permit intervenția directă.
CTA pare a fi cea mai disponibilă și practică metodă actuală pentru detectarea ocluziei persistente. Cu toate acestea, medicii trebuie să fie atenți nu numai la expunerea inițială la radiații a examinării multimodale,ceea ce duce în mod normal la o doză de radiații de 5 până la 10 mSv, 26, ci și la faptul că o a doua scanare ar fi probabil necesară pentru a evalua recanalizarea. Pentru referință, doza medie de radiații de fond pe an este de aproximativ 3 mSv. În plus, repetarea CTA ar necesita 2 sarcini de contrast. CTA cu sau fără perfuzie CT poate crește nivelul creatininei serice27–30 și o creștere a creatininei este asociată cu creșterea mortalității la pacienții cu accident vascular cerebral.31,32 deși imagistica prin angiografie prin rezonanță magnetică ar evita expunerea la radiații și necesitatea contrastului iodat, aceasta poate fi inexactă pentru detectarea ocluziei sau stenozei vaselor și nu permite evaluarea directă a trombului mural și a peretelui vasului. De asemenea, factorii legați de pacient, cum ar fi prezența unui stimulator cardiac, agitație sau instabilitate hemodinamică, pot face imposibilă imagistica prin rezonanță magnetică la pacienții care prezintă accident vascular cerebral acut într-un cadru de urgență acută.
curs clinic
care sunt caracteristicile clinice ale TPA care nu răspund? Un factor care ar putea juca un rol în determinarea IV rtPA nonresponders este hiperglicemie. Hiperglicemia a fost corelată în mod constant cu rate reduse de recanalizare indusă de rtPA la pacienții cu accident vascular cerebral.33 alți factori care prezic rezultate slabe după rtPA IV ar putea fi, de asemenea, utili. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS)>10 a fost asociat cu ocluzii arteriale care pot fi supuse IAT.24 cu toate acestea, pacienții cu NIHSS foarte mare și vârsta avansată au rate scăzute de rezultate bune. Acești factori au fost combinați în scorul Houston iat validat de Hallevi și colab., 34 care subliniază efectul negativ al creșterii vârstei, al scorului NIHSS crescut și al glucozei serice la momentul inițial. Un scor de 2 sau 3 pe această scară simplă de 3 puncte prezice un prognostic slab după IAT, în ciuda recanalizării arterei din amonte. Același tip de relație folosind o combinație de variabile clinice și radiografice ar putea fi o modalitate mai precisă de a prezice răspunsul slab la RTPA IV.o îmbunătățire a NIHSS cu 20% la 2 ore s-a dovedit a fi cel mai bun predictor al recanalizării după tromboliză. Cercetătorii au susținut că îmbunătățirea neurologică de 20% la 2 ore este cel mai bun predictor al recanalizării după tromboliză și poate servi ca marker surogat al recanalizării dacă evaluarea imagistică a stării vaselor nu este disponibilă.35 cu toate acestea, alte studii au arătat că, după recanalizarea arterială reușită cu terapie rtPA IV, lipsa îmbunătățirii clinice timpurii este relativ frecventă (37%). Mai mult, cel puțin o treime dintre pacienții fără ameliorare precoce după rtPA IV au obținut încă rezultate bune la 3 luni.36 această observație descurajează utilizarea ameliorării clinice precoce sau a lipsei acesteia, ca unică metodă de identificare a persoanelor care nu răspund la tromboliza sistemică.
concluzii
definiția nerespondenților IV rtPA rămâne încă de elucidat. Susținem că o abordare multifactorială ar putea fi cea mai bună opțiune de identificare a acestui subgrup de pacienți. Factorii care ar trebui utilizați în identificarea eșecurilor rtPA IV includ (1) localizarea cheagului, sarcina și caracteristicile pe CT, în special semnul dens al arterei cerebrale medii, (2) lipsa recanalizării pe tcd, CTA sau angiografia prin rezonanță magnetică la 1 oră după bolusul rtPA IV, (3) lipsa îmbunătățirii clinice cu 20% sau NIHSS>10 1 oră după bolusul rtPA IV și (4) o combinație de glucoză ridicată, vârsta avansată și modificările CT precoce, care semnifică rezultate slabe indiferent de tratament. Aceste variabile trebuie explorate prospectiv la pacienții tratați cu rtPA IV pentru a determina cele mai rapide și mai precise mijloace de identificare a eșecurilor rtPA IV.
surse de finanțare
această lucrare a fost susținută de SPOTRIASP50 ns 044227 și National Institutes of Health Training Grant: 5 T32 NS0077412-12.
dezvăluiri
nimic.
note de subsol
- 1. NINDS rt-pa accident vascular cerebral grup de studiu. Activator de plasminogen tisular pentru accident vascular cerebral ischemic acut.N Engl J Med. 1995; 333:1581–1587.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 2. Lansberg MG, Bluhmki E, acest VN. Eficacitatea și siguranța activatorului de plasminogen tisular la 3 până la 4,5 ore după accidentul vascular cerebral ischemic acut: o metaanaliză.Accident vascular cerebral. 2009; 40:2438–2441.LinkGoogle Scholar
- 3. Sandercock P, Wardlaw JM, Lindley RI, Dennis M, Cohen G, Murray G, și colab..; IST-3 grup de colaborare. Beneficiile și efectele negative ale trombolizei intravenoase cu activator de plasminogen tisular recombinant în decurs de 6 ore de la accidentul vascular cerebral ischemic acut (al treilea studiu internațional privind accidentul vascular cerebral ): un studiu randomizat controlat.Lancet. 2012; 379:2352–2363.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 4. Grotta JC, Welch KM, Fagan SC, Lu M, Frankel MR, Brott T, și colab.. Deteriorare clinică în urma ameliorării studiului NINDS rt-PA AVC.Accident vascular cerebral. 2001; 32:661–668.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 5. Alexandrov AV, Grotta JC. Reocluzia arterială la pacienții cu accident vascular cerebral tratați cu activator de plasminogen tisular intravenos.Neurologie. 2002; 59:862–867.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 6. Lee M, Hong KS, Saver JL. Eficacitatea fibrinolizei intra-arteriale pentru accident vascular cerebral ischemic acut: meta-analiza studiilor controlate randomizate.Accident vascular cerebral. 2010; 41:932–937.LinkGoogle Scholar
- 7. Mazighi M, Serfaty JM, Labreuche J, Laissy JP, Meseguer e, Lavall Unquste PC, și colab.. RECANALIZEAZĂ investigatorii. Compararea alteplazei intravenoase cu o abordare combinată intravenos-endovasculară la pacienții cu accident vascular cerebral și ocluzie arterială confirmată (studiu de recanalizare): un studiu prospectiv de cohortă.Lancet Neurol. 2009; 8:802–809.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 8. Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, Nogueira RG și colab..; TRIALIȘTI rapizi. Solitaire flow restoration device versus Merci Retriever la pacienții cu accident vascular cerebral ischemic acut (SWIFT): un studiu randomizat, pe grupuri paralele, de non-inferioritate.Lancet. 2012; 380:1241–1249.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 9. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, Walker Ga și colab..; Trevo 2 Trialists. Trevo versus Merci retrievers pentru trombectomie revascularizarea ocluziilor vaselor mari în accidentul vascular cerebral ischemic acut (TREVO 2): Un studiu randomizat.Lancet. 2012; 380:1231–1240.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 10. Khatri P, Abruzzo T, YEATTS SD, Nichols C, Broderick JP, Tomsick TA; IMS I și II anchetatori. Rezultatul clinic bun după accident vascular cerebral ischemic cu revascularizare reușită este dependent de timp.Neurologie. 2009; 73:1066–1072.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 11. Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH, Starkman S, Tsang MP, Moya AL, și colab.. CT și RMN semnele vaselor timpurii reflectă compoziția cheagurilor în accidentul vascular cerebral acut.Accident vascular cerebral. 2011; 42:1237–1243.LinkGoogle Scholar
- 12. Kimura K, Iguchi Y, Shibazaki K, Watanabe M, Iwanaga T, Aoki J. M1 semn vas susceptibilitate pe T2* ca un predictor puternic pentru nici o recanalizare timpurie după IV-t-PA în accident vascular cerebral ischemic acut.Accident vascular cerebral. 2009; 40:3130–3132.LinkGoogle Scholar
- 13. Kimura K, Sakamoto Y, Aoki J, Iguchi Y, Shibazaki K, Inoue T. Predictori clinici și RMN fără recanalizare precoce în decurs de 1 oră după administrarea activatorului de plasminogen de tip tisular.Accident vascular cerebral. 2011; 42:3150–3155.LinkGoogle Scholar
- 14. Mattle HP, Arnold M, Georgiadis D, Baumann C, Nedeltchev K, Benninger D, și colab.. Comparația trombolizei intraarteriale și intravenoase pentru accident vascular cerebral ischemic cu semnul arterei cerebrale medii hiperdense.Accident vascular cerebral. 2008; 39:379–383.LinkGoogle Scholar
- 15. Froehler MT, Tateshima S, Duckwiler G, Jahan R, Gonzalez N, Vinuela F, și colab..; Pentru Anchetatorii UCLA accident vascular cerebral. Semnul vasului hiperdens pe CT prezice recanalizarea cu succes cu dispozitivul Merci în accident vascular cerebral ischemic acut. .J Neurointerv Surg. 2012.Google Scholar
- 16. Christou i, Alexandrov AV, Burgin WS, Wojner AW, Felberg RA, Malkoff M, și colab.. Momentul recanalizării după terapia cu activator de plasminogen tisular determinat de Doppler transcranian se corelează cu recuperarea clinică din accident vascular cerebral ischemic.Accident vascular cerebral. 2000; 31:1812–1816.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 17. Alexandrov AV, Burgin WS, Demchuk AM, El-Mitwalli A, Grotta JC. Viteza de liză a cheagurilor intracraniene cu terapie Activatoare de plasminogen tisular intravenos: clasificare sonografică și îmbunătățire pe termen scurt.Circulație. 2001; 103:2897–2902.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 18. Molina CA, Alexandrov AV, Demchuk AM, Saqqur M, Uchino K, Alvarez-Sab Inktotn J; anchetatorii CLOTBUST. Îmbunătățirea preciziei predictive a recanalizării asupra rezultatului accidentului vascular cerebral la pacienții tratați cu activator de plasminogen tisular.Accident vascular cerebral. 2004; 35:151–156.LinkGoogle Scholar
- 19. Christou I, Burgin WS, Alexandrov AV, Grotta JC. Starea arterială după terapia intravenoasă cu TPA pentru accident vascular cerebral ischemic. O nevoie de mai mult interventions.Int Angiol. 2001; 20:208–213.Medlinegoogle Academic
- 20. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J, și colab..; Anchetatorii CLOTBUST. Tromboliza sistemică îmbunătățită cu ultrasunete pentru accident vascular cerebral ischemic acut.N Engl J Med. 2004; 351:2170–2178.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 21. Labiche LA, al-Senani F, Wojner AW, Grotta JC, Malkoff M, Alexandrov AV. Beneficiul recanalizării timpurii este susținut la 3 luni? Un studiu prospectiv de cohortă.Accident vascular cerebral. 2003; 34:695–698.LinkGoogle Academic
- 22. Felberg RA, Okon NJ, El-Mitwalli A, Burgin WS, Grotta JC, Alexandrov AV. Recuperarea dramatică timpurie în timpul perfuziei intravenoase de activator de plasminogen tisular: model clinic și rezultat în accidentul vascular cerebral acut al arterei cerebrale medii.Accident vascular cerebral. 2002; 33:1301–1307.LinkGoogle Scholar
- 23. IMS investigatori de studiu. Recanalizarea combinată intravenoasă și intraarterială pentru accident vascular cerebral ischemic acut: Managementul intervențional al studiului AVC.Accident vascular cerebral. 2004; 35: 904–911.LinkGoogle Scholar
- 24. IMS ii anchetatorii proces. Managementul intervențional al AVC (IMS) II studiu.Accident vascular cerebral. 2007; 38: 2127–2135.LinkGoogle Scholar
- 25. Ogawa A, Mori e, Minematsu K, Taki W, Takahashi a, Nemoto S, și colab..; MELT Japonia grup de studiu. Studiu randomizat al perfuziei intraarteriale de urokinază în decurs de 6 ore de la accidentul vascular cerebral al arterei cerebrale medii: embolia arterei cerebrale medii studiu de intervenție fibrinolitică locală (MELT) Japonia.Accident vascular cerebral. 2007; 38:2633–2639.LinkGoogle Academic
- 26. Cohnen M, Wittsack HJ, Assadi S, Muskalla K, Ringelstein A, Poll LW și colab.. Expunerea la radiații a pacienților în tomografia computerizată cuprinzătoare a capului în acută stroke.Am J Neuroradiol. 2006; 27:1741–1745.Medlinegoogle Academic
- 27. Dittrich R, Akdeniz S, Kloska SP, Fischer T, Ritter MA, Seidensticker P și colab.. Rata scăzută a nefropatiei induse de contrast după perfuzia CT și angiografia CT la pacienții cu accident vascular cerebral acut.J Neurol. 2007; 254:1491–1497.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 28. Hopyan JJ, Gladstone DJ, Mallia G, Schiff J, Fox AJ, Symons SP, și colab.. Siguranța renală a angiografiei CT și imagistica prin perfuzie în evaluarea de urgență a accidentului vascular cerebral acut.Am J Neuroradiol. 2008; 29:1826–1830.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 29. Krol AL, Dzialowski I, Roy J, Puetz V, Subramaniam S, Coutts SB și colab.. Incidența nefropatiei radiocontrast la pacienții supuși angiografiei tomografice computerizate cu accident vascular cerebral acut.Accident vascular cerebral. 2007; 38:2364–2366.LinkGoogle Academic
- 30. Mehdiratta m, Schlaug G, Kumar S, Caplan LR, Selim M. reducerea întârzierii trombolizei: este necesar să se aștepte rezultatele testelor funcției renale înainte de perfuzia tomografiei computerizate și angiografia la pacienții cu accident vascular cerebral Cod?J Accident Vascular Cerebral Cerebrovasc Dis. 2008; 17:273–275.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 31. Friedman PJ. Creatinina serică: un predictor independent al supraviețuirii după accident vascular cerebral.J Intern Med. 1991; 229:175–179.CrossrefMedlineGoogle Scholar
- 32. MacWalter RS, Wong SY, Wong KY, Stewart G, Fraser CG, Fraser HW și colab.. Disfuncția renală prezice mortalitatea după accident vascular cerebral acut? Un studiu de urmărire de 7 ani.Accident vascular cerebral. 2002; 33:1630–1635.LinkGoogle Scholar
- 33. Ribo M, Molina C, Montaner J, Rubiera M, Delgado-Mederos R, Arenillas JF și colab.. Starea de hiperglicemie acută este asociată cu rate mai mici de recanalizare induse de tPA la pacienții cu accident vascular cerebral.Accident vascular cerebral. 2005; 36:1705–1709.LinkGoogle Scholar
- 34. Hallevi H, Barreto AD, Liebeskind DS, Morales MM, Martin-Schild SB, Abraham AT și colab..; Investigatori de terapie intra-arterială UCLA. Identificarea pacienților cu risc crescut de rezultat slab după terapia intra-arterială pentru accident vascular cerebral ischemic acut.Accident vascular cerebral. 2009; 40:1780–1785.LinkGoogle Scholar
- 35. Kharitonova t, Mikulik R, Roine RO, Soinne L, Ahmed N, Wahlgren N; implementarea sigură a trombolizei în investigatorii de accident vascular cerebral. Asociația Institutelor Naționale timpurii de îmbunătățire a scalei de accident vascular cerebral cu recanalizarea vaselor și rezultatul funcțional după tromboliza intravenoasă în accident vascular cerebral ischemic.Accident vascular cerebral. 2011; 42:1638–1643.LinkGoogle Scholar
- 36. Alexandrov AV, Sala CE, Labiche LA, Wojner AW, Grotta JC. Asomarea ischemică a creierului: recanalizarea timpurie fără îmbunătățirea clinică imediată a accidentului vascular cerebral ischemic acut.Accident vascular cerebral. 2004; 35:449–452.LinkGoogle Scholar