introducere
în general, putem defini agnozia vizuală ca dificultate sau incapacitate de a identifica sau recunoaște anumite caracteristici (formă, culoare, mișcare, categorie etc.) de stimuli vizuali, cu condiția ca această dificultate să nu fie cauzată de un deficit vizual senzorial periferic.
la sfârșitul secolului al 19-lea, Lissauer1 a oferit o vedere preliminară a conceptului prin distincția între agnosia vizuală apperceptivă (incapacitatea de a primi o impresie vizuală completă, conștientă sau percepția stimulului) și agnosia vizuală asociativă (incapacitatea de a lega impresia vizuală sau percepția de semnificația stimulului). Această schemă conceptuală oferă în continuare cadrul de referință pentru studierea pacienților care prezintă deficite de recunoaștere vizuală. Cu toate acestea, ultimele 3 decenii au asistat la o dezbatere cu privire la modul de descriere a cazurilor clinice care sugerează entități noi, mai specifice, în funcție de tipul de deficit pe care pacientul îl poate prezenta pe continuumul procesării vizuale corticale.
în acest articol, ne concentrăm în mod special pe deficitele legate de percepția corticală, recunoașterea și identificarea formelor și contururilor, adică forma cunoscută în mod tradițional sub numele de agnosia formei. În acest scop, vom începe prin a descrie diferite cazuri clinice și a arăta modul în care acestea se potrivesc sistemelor distincte de clasificare diagnostică. Vom oferi apoi o schemă globală pentru clasificarea diferitelor prezentări clinice. De asemenea, vom examina baza neuroanatomică a procesării formei vizuale și vom examina factorii care trebuie luați în considerare la evaluarea diferitelor etape ale procesării vizuale.
manifestări clinice și diagnosticul deficitelor de procesare a formei vizuale
în 1987, Humphreys și Riddoch2 au propus o schemă de clasificare care include 3 tipuri distincte de agnosie vizuală apperceptivă: agnosia formei, agnosia integrativă și agnosia transformării. Agnozia formei se caracterizează prin dificultatea sau incapacitatea pacientului de a percepe corect stimulii formei vizuale.3,4 în conformitate cu Warrington și Rudge,5 credem că cauza acestui deficit este o modificare a procesului perceptiv cortical care nu este în întregime agnosic și că ar fi mai precis să numim acest deficit pseudoagnosie.în schimb, pacienții cu agnozie Integrativă sunt capabili să perceapă, destul de precis, diferitele părți sau componente care alcătuiesc stimulul vizual, dar nu le pot integra într-o formă coerentă.6 Prin urmare, acești pacienți interpretează ceea ce văd fără a putea recunoaște obiectul stimulului, așa cum deducem din exemplul comentariilor făcute de pacient care vizionează o imagine a unui morcov: „nu am nici măcar licăririle unei idei. Punctul de jos pare solid, iar ceilalți biți sunt pene. Nu pare logic decât dacă este un fel de perie.”2
ultimul tip de agnosie apperceptivă descrisă de Humphreys și Riddoch2 este agnosia transformării. Acest deficit este caracterizat de incapacitatea pacientului de a recunoaște un obiect în mod consecvent. Acest lucru face dificil pentru pacient să lege 2 imagini care arată același stimul din perspective diferite (de exemplu, o imagine de profil normală și o imagine scurtată a aceluiași obiect). Deși Bricolo și colab.7 referindu-ne la acest deficit ca agnosie spațială, credem că acest termen poate genera confuzie dând impresia că eroarea rezidă în procesarea spațială și nu în recunoașterea inconsistentă a aceluiași stimul.
deși agnosia integrativă și agnosia de rotație au fost ambele clasificate ca agnosie apperceptivă, considerăm că această clasificare este înșelătoare; un deficit pur de bază al percepției corticale nu pare să existe în nici un caz. Susținem ideea că atât integrarea, cât și rotația mentală a stimulilor vizuali sunt procese care decurg din lucrul cu informații care au fost deja percepute. Aceste procese pot fi influențate de procese cognitive precum atenția sau procesele vizuale periferice care implică percepția câmpurilor vizuale sau a mișcărilor ochilor. În acest sens, un model global de formă agnosia ar trebui să mențină conceptul de agnosie integrativă și să încorporeze conceptul de transformare spațială agnosia în așa fel încât să îmbine conceptele de transformare agnosia propuse de Humphreys și Riddoch2 și agnosia spațială așa cum este descris de Bricolo și colab.7
al doilea tip major descris de Lissauer este agnozia vizuală asociativă.1 în acest caz, pacienții au dificultăți în recuperarea informațiilor semantice stocate anterior, deși secvența proceselor anterioare acestei etape rămâne intactă: procesarea perceptivă, structurarea și accesul la descrierea structurală a stimulului vizual.8 unii autori menționează conceptul de agnosie specifică categoriei în combinație cu agnosia vizuală asociativă. Cu toate acestea, acest termen poate fi, de asemenea, confuz, având în vedere că unii pacienți au dificultăți în identificarea stimulilor aparținând unor categorii specifice (de exemplu, afirmând „aceasta este o mașină” sau „aceasta este o casă”). Această incapacitate de a identifica categoria care definește stimulul poate fi numită agnosie asociativă generică. După cum vedem în cazurile studiate de Damasio,alți 9 pacienți nu sunt în măsură să identifice stimulii aparținând anumitor categorii specifice, deși pot identifica stimuli din alte categorii. Aceasta este cunoscută sub numele de agnosie specifică categoriei (de exemplu, pacientul recunoaște diferite tipuri de fructe, dar nu unelte). Acest deficit tinde să prezinte o dihotomie particulară; mulți pacienți sunt capabili să identifice stimulii din categoria lucrurilor vii, dar nu și din categoria lucrurilor nevii sau invers. Modelul Farah și McClelland10 sugerează că identificarea ființelor vii este mai strâns legată de reprezentarea lor vizuală, în timp ce identificarea ființelor nevii este mai strâns legată de ideea modului în care sunt utilizate. Cu toate acestea, savanții, inclusiv Barbeau și Giusiano11, au prezentat, de asemenea, cazuri de recunoaștere diferențiată între categorii mai specifice (de exemplu, recunoașterea instrumentelor, dar nu a instrumentelor muzicale). Alți pacienți au demonstrat incapacitatea de a recunoaște caracteristicile specifice ale unui stimul vizual care le-ar permite să-l distingă de alți stimuli din aceeași categorie (de exemplu, aceasta este mașina mea, aceasta este casa mea). Acest tip poate fi numit agnosie asociativă a identității specifice. Această ultimă afecțiune este ușor de detectat în cazurile de prosopagnozie în care pacienții sunt de obicei capabili să recunoască faptul că o față este o față, dar nu pot identifica persoana căreia îi aparține. Agnozia formei este termenul folosit în mod obișnuit pentru a se referi la dificultatea identificării obiectelor din diferite categorii semantice atunci când stimulii vizuali nu sunt fețe; cu toate acestea, doar câteva cazuri din literatura medicală9 descriu sarcini de recunoaștere a unui stimul vizual ca fiind propriu atunci când stimulul în cauză nu este o față.
în Fig. 1, prezentăm o clasificare globală a deficitului de procesare a formei vizuale în comparație cu alte propuneri clasice descrise în literatura medicală.
sistem global de clasificare a deficitului de procesare vizuală pentru forme.
se pare că nu există un consens în ceea ce privește localizarea neuroanatomică a diferitelor manifestări clinice ale deficitelor de procesare a formei vizuale, ceea ce poate fi explicat parțial prin lipsa unor criterii universal acceptate atât pentru clasificarea, cât și pentru evaluarea cazurilor. Următoarea secțiune va prezenta cele mai semnificative contribuții la acest subiect în literatura medicală.baza Neuroanatomică a procesării formei vizuale
procesarea formei vizuale implică participarea complexă între diferite structuri și sisteme corticale. Aceste sisteme funcționează de-a lungul unui continuum care începe într-o etapă perceptivă de bază și continuă de-a lungul diferitelor etape ale procesării și asocierii informațiilor folosind diferite căi cerebrale care devin extrem de complexe în etapele lor finale. Acest proces complicat începe în cortexul occipital. Cortexul vizual primar (V1) oferă o hartă corticală a câmpurilor vizuale și include caracteristicile structurale ale stimulilor vizuali prin combinarea informațiilor de la ambii ochi.12 V2, cea mai mare zonă de asociere vizuală din lobul occipital, răspunde la factori precum orientarea, adâncimea și culoarea și este utilizată în analiza profilurilor stimulilor vizuali. La rândul lor, zona ventrală posterioară (PV) și V3 sunt responsabile pentru procesarea vizuală în timpul etapelor de bază și intermediare. Respectiv, participă la perceperea formei de bază și la analiza mișcării și profunzimii.13,14 cazurile în care pacientul prezintă deficiențe în fazele inițiale ale procesării formei vizuale par a fi legate de modificări la nivelul V1, V2, PV și V4.15 Un studiu recent sugerează că leziunile din girusul fusiform medial din emisfera dreaptă pot contribui, de asemenea, la modificări ale fazelor inițiale ale procesării formei vizuale.16
unii pacienți pot percepe corect părțile întregului stimul, dar din moment ce nu le pot integra, nu sunt capabili să identifice stimulul. Cercetătorii au observat că leziunile din apropierea joncțiunii parieto-temporo-occipitale pot provoca integrarea deficitară a diferitelor părți care alcătuiesc un stimul vizual.4
Un alt factor pe care ar trebui să-l subliniem în procesarea formei vizuale este rotația mentală a stimulului vizual. Prin rotirea mentală a imaginilor, putem prezice cum va arăta obiectul dintr-o perspectivă spațială diferită.17 acest proces de rotație implică activarea diferitelor zone din cortexul vizual occipital și temporal cuprinzând atât căile vizuale ventrale, cât și cele dorsale.18 mai mult, procesul de rotație implică și anumite zone ale lobului frontal – zonele Brodmann 9 și 46 – implicate în memoria de lucru pentru informații vizuo-spațiale.19
calea vizuală dorsală este implicată în procesarea vizuo-spațială prin faptul că indică ‘unde’ este localizat stimulul. Calea vizuală ventrală posterioară este mai mult legată de identificarea stimulului (calea ce) și, prin urmare, este de o importanță crucială în identificarea stimulilor de formă. Cercetările sugerează că urmărirea căii ventrale posterioare de la occipital la lobul temporal relevă o serie specifică de module care se specializează în recunoașterea anumitor categorii de stimuli vizuali. Aceste module sunt zona feței fusiforme, care este activă în recunoașterea feței; zona locului parahippocampal, pentru locații; și cortexul extrastriat pentru recunoașterea părților corpului.20,21 restul cortexului ventral posterior pare să fie activ în recunoașterea generală a altor stimuli vizuali.22 pe măsură ce urmăm calea ventrală, se adaugă alte trăsături care descriu stimuli vizuali, cum ar fi forma, textura, luminozitatea și culoarea. Integrarea acestor trăsături va facilita identificarea obiectului chiar și în acele cazuri în care contururile sau contururile obiectului sunt incomplet definite sau chiar iluzorii, ca în cazul triunghiului lui Kanizsa.23
În ceea ce privește participarea ambelor emisfere la procesarea vizuală, numeroase studii au legat agnozia vizuală asociativă de leziunile bilaterale temporo-occipitale,24 deși au existat și cazuri în care pacienții au prezentat leziuni numai în emisfera dreaptă sau stângă.Sunt descrise frecvent 25 de cazuri clinice de leziuni diferite ale structurilor cerebrale, dar nu trebuie subestimată importanța leziunilor pentru căi, în special Calea temporo-limbică, în agnosia vizuală. Pe această temă, Damasio și colab.26 a observat că fasciculul longitudinal inferior a fost adesea deteriorat la pacienții cu agnosie vizuală. Acest lucru previne comunicarea între zonele de asociere vizuală occipitală și zona de memorie medial-temporală, limitând astfel recunoașterea stimulilor vizuali familiari anterior.
pe de altă parte, studiile au observat, de asemenea, că diferite leziuni în zonele căii ventrale drepte sau stângi pot da naștere la eșecul recuperării informațiilor conceptuale despre Categorii generice specifice. Au existat cazuri clinice în care pacienții au avut dificultăți în identificarea stimulilor vizuali dintr-o categorie (de exemplu, animale), dar nu și a celor din alta (de exemplu, instrumente). Acest tip de disociere a determinat unii autori să susțină existența unor sisteme neuronale parțial segregate care procesează stimuli aparținând diferitelor categorii conceptuale.9,27 de exemplu, Tranel și colab.28 a observat că recunoașterea animalelor necesită activarea regiunilor occipitale / ventrale mesiale ale lobului temporal drept și a regiunii occipitale mesiale a emisferei stângi, în timp ce recunoașterea instrumentelor activează joncțiunea parieto-temporo-occipitală stângă. Cercetătorii au observat, de asemenea, diferențe semnificative în activarea emisferelor cerebrale la pacienții care procesează stimuli vizuali în aceeași categorie semantică și la acei stimuli de procesare aparținând diferitelor categorii.29 acești autori furnizează date care indică implicarea emisferei stângi în recunoașterea obiectelor atunci când acestea trebuie selectate între diferite categorii, în timp ce emisfera dreaptă selectează și recunoaște obiecte din aceeași categorie.
strategii de evaluare
conform modelului apperceptiv-Asociativ, pacienții cu dificultăți de identificare și copiere a formelor experimentează agnosie vizuală apperceptivă, în timp ce cei care pot îndeplini aceste sarcini, dar nu recunosc stimulii, se spune că au agnosie vizuală asociativă.30 pe baza numeroaselor studii pe care le-am revizuit, observăm că manifestările clinice ale pacienților sunt mai complexe decât aceasta și trebuie adaptate unui model care folosește un continuum pentru procesarea formei vizuale. De asemenea, observăm că, datorită varietății considerabile de metode de evaluare nestandardizate, rezultatele sunt dificil de interpretat obiectiv, ceea ce reprezintă un obstacol în diagnosticarea deficitelor prezentate de diferiții subiecți din aceste studii. Devinsky și colab.14 au enumerat diferite teste standardizate utilizate pentru evaluarea agnoziilor vizuale, dar din moment ce manifestările sunt specifice pacientului, atât cercetătorii, cât și clinicienii tind să utilizeze metode creative și inovatoare de atribuire a unor diagnostice specifice pacienților lor.
incapacitatea de a recunoaște formele din cauza procesării vizuale afectate la niveluri de bază, adică din cauza agnosiei apperceptive sau a pseudoagnoziei, se caracterizează în principal prin pierderea capacității de a identifica și potrivi figuri simple.31 de instrumente precum testul Efron, 32 Visual Object and Space Perception battery (vosp),33 și secțiunea Form perception/evaluation Din Birmingham Object Recognition Battery (Borb)34 sunt utile pentru efectuarea evaluărilor. Alte instrumente utile sunt sarcinile care necesită detectarea formelor geometrice de bază pe un fundal neclar, cum ar fi testul de detectare a figurilor35 și testul gollin incomplet figure.36 o altă abilitate care este afectată la acești pacienți este copierea formelor sau obiectelor care le sunt prezentate vizual; se pare că copierea necesită o reprezentare intactă a stimulilor percepuți. În acest caz, sarcinile care implică copierea formelor geometrice, a literelor sau a figurilor simple sunt utile pentru evaluarea acestui tip de agnosie.3 în cele din urmă, poate fi necesar să se evalueze înțelegerea conceptuală a pacientului cu privire la acei stimuli pe care el sau ea nu îi poate recunoaște. Așa cum a sugerat Riddoch și colab., 4 Acest lucru va confirma dacă incapacitatea pacientului de a recunoaște stimulii se datorează doar unui deficit de percepție.
incapacitatea de a identifica stimuli mai complexi poate fi rezultatul incapacității de a combina părțile care alcătuiesc obiectul, chiar dacă pacientul poate conserva capacitatea de a distinge între stimuli care sunt mai simpli din punct de vedere structural. Evaluarea agnosiei integrative implică utilizarea puzzle-urilor cu imagini ale obiectelor simple, cum ar fi fructe, unelte sau mobilier, urmate de o descriere verbală a obiectelor. Scopul este de a detecta integrarea afectată și de a verifica dacă pacientul rămâne incapabil să extragă informații, chiar și informații incomplete, despre imaginea prezentată. Aviezer și colab.37 au evaluat, de asemenea, acest deficit utilizând teste de finalizare Gestalt, cum ar fi cifrele Kanitzsa. Considerăm că testele Gent și Poppelreuter care se suprapun pe figure38, 39 nu sunt utile pentru evaluarea acestui deficit. Modelele utilizate în primul test studiază procesul de percepție de bază; al doilea test evaluează procesarea vizuală asociativă, deoarece necesită o descriere structurată a fiecăreia dintre figurile suprapuse.
o altă entitate clinică care poate trece neobservată sau poate fi confundată cu un alt tip este agnozia transformării. Potrivit lui Bricolo și colab., 7 acești pacienți nu au dificultăți în a distinge, potrivi, copia, recunoaște sau numi obiecte simple atunci când sunt afișate în profil sau în vizualizări tipice, ceea ce înseamnă că sunt capabili să finalizeze potrivirea imaginilor și sarcini discriminatorii. Rezultatele unor astfel de teste ar indica o procesare vizuală și o recunoaștere corectă. Cu toate acestea, anumiți pacienți ar continua să aibă dificultăți în efectuarea transformării mentale a informațiilor vizuale furnizate, ceea ce se traduce printr-o incapacitate de a recunoaște stimulii vizuali dacă sunt prezentați din unghiuri diferite. În general, sarcinile utile ar fi cele care implică potrivirea și discriminarea stimulilor vizuali arătați din perspective diferite și selectarea obiectelor potrivite prezentate cu vederi neobișnuite care ar necesita ca pacientul să compare obiectele descrise cu diferite grade de rotație spațială. Acest deficit poate fi observat în principal folosind următoarele sarcini: testul Kohs block-design,40 testul manechin,41 testul flags,42 și testul de rotație mentală de Shepard și Metzler.43
pacienții care nu întâmpină dificultăți în analizarea informațiilor senzoriale primare ale stimulului, dar care nu sunt capabili să integreze informațiile structurale din stimul cu memoria semantică pentru a atribui un termen stimulului, prezintă agnozie asociativă. Potrivit lui Charnallet și colab., 8 recunoașterea formei și a obiectului, evaluată folosind numele și descrierile imaginilor obiectelor în cauză, este grav afectată în astfel de cazuri. Pacienții cu agnosie generică nu reușesc în stadiul de identificare a numelui, scopului sau categoriei corespunzătoare obiectului. Observăm că diferite studii au folosit testele Borb34 și Piramidele și Palmierii44 pentru a examina acest deficit. Ei au sugerat, de asemenea, utilizarea sarcinilor de recunoaștere pentru imaginile obiectelor aparținând diferitelor categorii semantice și contrastante care rezultă cu recunoașterea acelorași stimuli prezentați folosind un canal senzorial diferit (de exemplu, sunete de animale, recunoașterea tactilă a obiectelor etc.). Potrivit lui Grossman și colab.,45 de imagini prezentate ar trebui să includă desene alb-negru precum cele utilizate în testul de denumire din Boston, 46, precum și fotografii color ale obiectelor reale. Acestea din urmă sunt perceptiv mai complexe și plasează o cerere mai mare asupra resurselor cognitive. Un studiu descrie cazul unui pacient cu agnosie pentru desene care are dificultăți în recunoașterea imaginilor și siluetelor schițate, dar este capabil să recunoască cu exactitate fotografiile obiectelor reale.47
între timp, utilizarea stimulilor aparținând diferitelor categorii semantice răspunde și cerinței de evaluare a deficitelor specifice de recunoaștere a categoriilor. Drept urmare, matricea de stimuli ar trebui să includă imagini atât ale lucrurilor vii, cât și ale celor nevii (animale și instrumente, de exemplu).48 dacă nu este clar dacă dificultatea de a numi obiecte este rezultatul unui deficit agnosic, mai degrabă decât afazia anomică sau afazia optică, medicii pot cere pacientului să descrie pentru ce este folosit obiectul și în ce context, pentru a determina dacă deficitul se datorează sau nu unei probleme de identificare a obiectului. Un instrument formal de evaluare care ne permite să distingem un deficit de denumire de bază de agnosia asociativă este testul de denumire din Boston cu indicii verbale.46
în cele din urmă, considerăm că o evaluare exhaustivă a continuumului de procesare a formei vizuale trebuie să includă o evaluare a capacității de a recunoaște și de a identifica propriile bunuri. Potrivit lui Damasio, 9 unii pacienți nu sunt în măsură să-și recunoască propriile bunuri, dar nu au dificultăți în recunoașterea altor stimuli în cadrul categoriilor generale sau specifice. Acești pacienți întâmpină probleme în recunoașterea propriilor mașini, îmbrăcăminte, ceasuri etc. Din acest motiv, evaluarea unui astfel de profil clinic ar necesita crearea unei baterii de imagini ale obiectelor aparținând pacientului. Aceste imagini vor fi prezentate alături de alte obiecte similare, iar pacientului i se va cere apoi să identifice, de exemplu, ce mașină era a lui.
pentru a plasa mai bine acest deficit pe continuumul de procesare vizuală, Fig. 2 prezintă un algoritm de decizie care va fi util pentru evaluarea și diagnosticarea deficitului de procesare a formei vizuale.
algoritm de decizie de Diagnostic pentru deficitul de procesare a formei vizuale.
concluzii
un model integrat pentru procesarea formei vizuale trebuie să includă toate manifestările posibile ale afectării visuoperceptuale și să utilizeze terminologia care descrie procesele care sunt afectate la fiecare pacient. Acest lucru ne va permite să discriminăm cu ușurință între diferitele entități clinice descrise până în prezent.
cercetătorii sunt în mare măsură de acord cu delimitarea zonelor corticale și a circuitelor neuronale responsabile de procesarea formei vizuale. Cu toate acestea, credem că studiile viitoare cu tehnici de neuroimagistică mai precise, însoțite de evaluări mai standard și obiective, vor putea distinge mai bine între diferitele tipuri clinice de deficit de procesare a formei vizuale.
numeroase strategii de evaluare sunt disponibile în prezent și pot fi foarte utile pentru evaluarea deficitelor de procesare vizuală, chiar dacă sunt încă utilizate într-un mod arbitrar. Considerăm că o evaluare exhaustivă a procesării formei vizuale trebuie să includă teste care evaluează toate procesele de la cele mai elementare (percepția) la cele mai complexe (identificarea obiectelor dintr-o categorie). În acest fel, va fi posibil să se stabilească un diagnostic corect și, prin urmare, să se înțeleagă mai bine prognosticul pacientului. Aceasta va ghida, de asemenea, elaborarea de strategii personalizate în programele de psihostimulare sau reabilitare pentru fiecare caz, ceea ce va duce la o mai bună calitate a vieții pacienților.
conflicte de interese
autorii nu au conflicte de interese de declarat.