necesitatea stabilirii diagnosticului corect la pacienții care au o creștere a segmentului ST pe ECG este esențială atunci când se consideră că cel mai important diferențial este infarctul miocardic cu creșterea St (STEMI). Există 2 probleme principale atunci când încercăm să diagnosticăm STEMI: (i) viteza cu care trebuie să facem diagnosticul din cauza naturii critice a timpului tratamentului și (ii) consecințele potențiale ale terapiei de reperfuzie urgentă inadecvată (adică tromboliza sau angioplastia).

interpretarea ECG se face de obicei sub presiunea timpului și fără luxul unor investigații suplimentare care să ajute la clarificarea diagnosticului. În consecință, trebuie să ne bazăm pe evaluarea noastră clinică (adică istoricul și examinarea) pacientului împreună cu interpretarea noastră a ECG pentru a face diagnosticul corect.

există un număr mare de cauze ale creșterii segmentului ST fără infarct. Scopul acestui modul de învățare este de a revizui condițiile care pot imita STEMI. Multe sunt în primul rând de origine cardiacă (de ex. repolarizare precoce benignă (REC), sindrom Brugada sau pericardită), dar multe nu sunt (de exemplu hiperkaliemie sau embolie pulmonară).există dovezi disponibile care demonstrează că interpretarea ECG nu este perfectă. Un studiu care a evaluat recunoașterea pre-spitalicească a criteriilor de îndeplinire a creșterii St pentru tromboliză a arătat că 51% nu au avut infarct miocardic ca diagnostic final1. Un alt studiu a raportat că diferențierea corectă a REC de STEMI de către un grup de medici de urgență și cardiologi a avut loc în 81% și 90% din cazuri respectiv2. Autorii au concluzionat că cardiologii au avut mult mai mulți ani de experiență și că acesta a fost motivul pentru care au fost mai exacți în a face diagnosticul corect.

muscatura de invatare

capacitatea de a recunoaste REC de la STEMI nu este intotdeauna simpla si este in parte legata de experienta clinicianului si contextul clinic

cauzele cresterii segmentului ST (vezi Tabelul 1)

Acest modul de invatare discuta cauzele cardiace ale cresterii segmentului ST fara legatura cu infarctul miocardic acut (IM) si cauzele non-cardiace care ar putea prezenta similar cu IM (i. e. cu colaps sau durere toracică: hemoragie subarahnoidă sau embolie pulmonară) sau care ar putea complica IM (de exemplu hiperkaliemie).

Tabelul 1: cauze patologice ale creșterii ST

muscatura de învățare

există multe cauze ale creșterii segmentului ST care nu sunt legate de infarctul miocardic acut

recunoașterea creșterii segmentului ST

segmentul ST reprezintă depolarizarea miocardică ventriculară finalizată. Acest segment poate fi plat (a se vedea Figura 1) sau poate fi înclinat (a se vedea Figura 3).

Societatea Europeană de Cardiologie4 definește înălțimea altitudinii ST în AMI ca fiind măsurată la punctul J (A se vedea figurile 1-4). Un studiu a demonstrat modul în care măsurarea înălțimii segmentului ST este foarte variabilă între medicii Juniori5, punctul de măsurare variind cu până la 5 mm dincolo de punctul J (A se vedea Figura 4).

mușcătura de învățare

măsurarea elevației segmentului ST trebuie să aibă loc în punctul J

Figura 1: componentele ECG-identificarea punctului J

trei întrebări sunt importante în evaluarea segmentului ST:

1. unde este linia de bază?
2. care este punctul J?
3. unde măsurăm de-a lungul segmentului ST?

unde este linia de bază?

elevația segmentului ST este definită ca deviație a segmentului ST cu mai mult de 0,1 mV deasupra unei linii care unește 2 segmente TP succesive3; dacă segmentul TP nu este clar identificabil, atunci segmentul PR poate fi utilizat (a se vedea Figura 2).

Figura 2: Demonstrarea liniei de bază

care este punctul J?

aceasta este definită ca joncțiunea dintre complexul QRS și segmentul ST (vezi Figura 3)

unde măsurăm elevația de-a lungul segmentului ST?

Acest lucru nu este atât de clar: măsurarea înălțimii unui segment ST plat (de ex. în Figura 1) va fi simplă, dar nu același lucru se poate spune pentru un segment ST înclinat (de ex. în Figura 2).

Figura 4: Demonstrarea variabilității în măsurarea punctului J

recunoașterea supradenivelării segmentului ST fără infarct

(i) morfologia segmentului ST (adică forma – vezi Figura 5):

BER are segmente ST concave în pantă ascendentă3. Această natură concavă nu poate fi folosită ca discriminator pe cont propriu, dar atunci când este văzută împreună cu celelalte caracteristici ale BER, poate fi de ajutor. Pericardita este, de asemenea, asociată cu o morfologie St concavă; în pericardită, această „formă de șa” este caracteristică la nivel global pe tot parcursul ECG.

Figura 5: Morfologia segmentului ST

s-a raportat că o morfologie non-concavă (adică convexă) are o sensibilitate de 77% și o specificitate de 97% pentru un diagnostic de STEMI. Aceasta înseamnă că o morfologie convexă sau plană poate fi utilizată ca caracteristică „regulă în” pentru AMI, dar că morfologia singură este o caracteristică slabă de utilizat pentru a „exclude” AMI6.

mușcătura de învățare

o formă convexă a segmentului ST este mai probabil să fie asociată cu IMA decât o formă concavă

capcană

cu toate acestea,nu presupuneți că, deoarece elevația segmentului ST nu este convexă, nu poate fi o STEMI

(ii) distribuția elevației segmentului ST:

elevația segmentului ST datorată STEMI urmează o distribuție „teritorială” a arterei coronare care nu este de obicei observată în alte condiții. De asemenea, poate fi însoțită de modificări reciproce: observate la 70% din stemul inferior și 30% din stemul anterior6 (vezi Figura 6).

elevația segmentului ST datorată REC este de obicei evidentă în conductorii precordiali: 74% în V1-V2, 73% în V3-V4 și 37% în conductorii inferiori8.

creșterea segmentului ST este mai difuză în pericardită (vezi Tabelul 2).

Figura 6: modificări ale segmentului ST al STEMI (cu modificări reciproce)
într-o distribuție care reflectă clar teritoriul arterei coronare

Tabelul 2: distribuția modificărilor segmentului ST și asocierea cu cauza

muscatura de învățare

cota teritorială a segmentului ST face ca ami să fie mai probabilă; mai multe modificări difuze ale segmentului ST sunt tipice pericarditei

(iii) magnitudinea creșterii segmentului ST:

magnitudinea creșterii segmentului ST poate ajuta la diferențierea BER de STEMI: un studiu a raportat că 57% Din ECG care prezintă creșterea St datorată BER a fost de amplitudine de 1MV sau mai mică; unde amplitudinea a fost de 5MV sau mai mare s-a datorat BER în doar 2% din cazuri.3

(iv) „crestătură” sau „Slur” la sfârșitul QRS (la punctul J):

una dintre caracteristicile observate în BER este o crestătură înclinată în sus la sfârșitul segmentului QRS. Acest lucru se observă mai mult în conducerile precordiale din REC și nu este o caracteristică a pericarditei3 (vezi Figura 7).

muscatura de invatare

o crestatura la capatul segmentului QRS este adesea observata in BER

Figura 7: reprezentarea crestaturii la capatul complexului QRS

(v) cota segmentului ST la raportul inaltimii undei T (vezi Figura 8):

atat BER cat si pericardita pot au segmente st și unde t care arată morfologic similare, ceea ce face dificilă distincția între ele. Compararea înălțimii segmentului ST cu cea a undei T poate ajuta în acest proces. Acest lucru poate fi exprimat ca un raport. Cel mai util loc pentru a măsura acest lucru este în V6. Când acest raport este mai mare de 0,25, indică faptul că diagnosticul de pericardită este mai probabil cu o valoare predictivă pozitivă de 90% 9. Se poate face în alte conduce, dar cu mai puțină precizie.

muscatura de invatare

raportul valurilor ST:T in V6 al> 0.25 face pericardita mai probabila

figura 8: demonstrarea masurarii raportului valurilor ST/T