se estimează că 10% până la 15% din artroplastiile totale ale genunchiului (TKAs) sunt implantate pentru un diagnostic de artrită valgus.1 osteoartrita este cea mai frecventă cauză, cu toate acestea, alte cauze includ artrita post-traumatică, artrita reumatoidă, rahitismul și osteodistrofia renală.1 indiferent de etiologie, malalinierea valgus poate fi corectată cu o analiză atentă a deformării și o abordare chirurgicală sistematică.

există o serie de provocări tehnice care sunt un factor atunci când se ia în considerare un TKA pentru tratamentul artritei valgus și am revizuit pathoanatomia, clasificarea, tehnicile chirurgicale și rezultatele clinice ale TKA în genunchiul malalign valgus.

Pathoanatomy

deformitatea genunchiului Valgus este definită ca un unghi tibio-femural mai mare de 10%. De obicei, deformarea este rezultatul modificărilor atât ale componentelor osoase, cât și ale țesuturilor moi din jurul genunchiului. Deformarea osoasă este adesea rezultatul unei deficiențe a condilului femural lateral și, în plus, poate exista o deformare de rotație externă asociată a tibiei și a deficienței platoului tibial lateral. Articulația patellofemorală poate fi afectată cu subluxația laterală a patellei și tocirea trohleară secundară uzurii condilare femurale laterale.2 în cele din urmă, în timp, femurul și tibia pot suferi o remodelare metafizică a valgusului.3

în ceea ce privește țesuturile moi, pot fi afectate atât structurile laterale, cât și cele mediale. Pe partea laterală, țesuturile moi se contractă de obicei, iar pe partea medială, țesuturile moi pot deveni atenuate. Țesuturile moi laterale care pot fi contractate includ ligamentul colateral lateral (LCL), tendonul popliteus, capsula posterolaterală, banda iliotibială (banda IT) și capsula posterioară. Bicepsul femural și tendoanele gastrocnemius laterale pot fi, de asemenea, afectate. Pe partea mediană, ligamentul colateral medial (MCL) este adesea atenuat sau incomentent.2

clasificare

au fost raportate o serie de clasificări ale genunchiului malaliniat valgus și, de obicei, vor include severitatea deformării și gradul de implicare a țesuturilor moi. Ranawat și colab., 3 Krackow și colab. 4 și Lombardi și colab. 5 au descris o clasificare similară a malalinierii valgus. Clasificarea Ranawat și colab. 3 este după cum urmează: tipul I este valgus plan coronal minim cu întindere mediană a țesuturilor moi; tipul II este o deformare coronară fixă mai mare de 10% cu țesuturi moi mediale atenuate, iar tipul III, o deformare osoasă severă cu țesuturi moi mediale incompetente și o osteotomie anterioară. Mullaji și Shetty6 au modificat Clasificarea Ranawat pentru a include deformări multi-plane și/sau extra-articulare. Tipul I este definit ca deformare valgus corectabilă fără deformare fixă și un MCL intact; tipul II este o deformare valgus fixă cu un MCL intact; tipul III, o deformare valgus și hiperextensie cu un MCL intact; tipul IV, valgus și o deformare de flexie fixă cu un MCL intact; tip V, deformare valgus severă cu un MCL incompetent și tip VI, valgus secundar deformării extraarticulare.6 pentru fiecare tip, autorii descriu managementul chirurgical pentru a corecta atât componentele osoase, cât și cele ale țesuturilor moi ale deformării.

aliniere Mecanică

TKAs aliniate mecanic urmăresc să aibă o aliniere neutră a planului coronal și o tăietură tibială care este ortogonală cu axa mecanică.7 într-un genunchi valgus, poate fi necesară abordarea patologiei femurale și tibiale cu tăieturile osoase respective pentru a atinge acest obiectiv. Genunchiul normal are de obicei un unghi femoro-tibial de aproximativ 6 valgus,7 cu toate acestea, în unele cazuri, după corecția chirurgicală și în ciuda realizării acestui unghi dorit de 6 valgus femoro-tibial dorit, poate exista o anumită malaliniere valgus reziduală. Mullaji și colab. 8 au raportat o corelație negativă între creșterea deformării valgusului și unghiul de corecție a valgusului femural distal (VCA) necesar pentru a crea o rezecție femurală distală perpendiculară pe axa mecanică. Odată cu creșterea severității deformării valgus, magnitudinea tăieturii VCA a scăzut. Media VCA în rândul celor 44 de genunchi valgus din cohorta lor de 503 genunchi artritici a fost de 5,9%, 8 și alți investigatori au raportat că media VCA în populațiile artritice valgus este mai mică de 5%.9,10

pe lângă deformarea femurală, poate exista o deformare valgus a tibiei. Prevalența tibiei valga a fost observată a fi de 53% în cohorta lui Alghamdi și colab.11 de 97 de genunchi artritici valgus, iar unghiul mediu al tibiei valga a fost de 5%. Dacă tibia valga este prezentă și dacă rezecția tibială planificată se bazează pe anatomia tibială proximală fără a lua în considerare morfologia distală a tibiei, atunci alinierea coronală postoperatorie a membrului inferior poate demonstra valgus rezidual nedorit.

considerații chirurgicale

rezecția femurală distală

rezecția femurală distală și VCA rezultantă pot fi standardizate la 3% pentru toți pacientii3,5 sau VCA pot fi personalizate pentru a se potrivi cerințelor pacientului cu utilizarea radiografiilor preoperatorii cu picior lung, a tehnicilor intraoperatorii asistate de calculator sau a ghidajelor de tăiere specifice pacientului (Fig. 1). Deși s-a demonstrat că această abordare individualizată are ca rezultat o poziționare îmbunătățită a componentelor, aceasta nu s-a reflectat într-un rezultat clinic îmbunătățit.10,12,13 nu s-a demonstrat că instrumentele specifice pacientului au ca rezultat o mai bună aliniere postoperatorie a membrelor sau rezultate clinice comparativ cu instrumentele standard14 și, prin urmare, nu există un consens clar cu privire la strategia optimă pentru rezecția femurală distală.

rezecția femurală posterioară și rotația componentelor femurale

cu anatomia condilului femural lateral normal sau aproape normal, axa condilară posterioară poate fi utilizată pentru a asigura rotația corectă a componentelor femurale. Cu toate acestea, în genunchiul malalign valgus, condilul femural posterior este adesea deficitar și, prin urmare, bazându-se pe axa condilară posterioară poate duce la malrotarea componentei femurale. În schimb, axul anteroposterior (AP) 15 și axa transepicondilară trebuie utilizate ca referință pentru a obține rotația corectă a componentelor femurale.5,15,16 alternativ, rezecția condilară posterioară trebuie să fie paralelă cu tăietura tibială și deci ortogonală cu axa mecanică tibială, așa cum este descris de Ranawat și colab.3 nerecunoașterea deficienței femurale posterolaterale poate duce la o dimensionare inadecvată a componentei femurale, ceea ce duce la instabilitate în flexie sau malrotare a componentei femurale, ceea ce duce la instabilitate posterolaterală. Dacă există o deficiență femurală laterală semnificativă, pot fi necesare creșteri ale componentelor femurale, cum ar fi pene. În cele din urmă, dacă se utilizează un TKA stabilizat posterior, tăietura cutiei femurale trebuie lateralizată pentru a optimiza urmărirea patelară.

rezecția tibială

într-un TKA aliniat mecanic, tăietura tibială trebuie să fie ortogonală față de axa mecanică tibială. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, dacă tăierea tibială planificată se bazează pe anatomia tibială proximală, aceasta poate duce la corectarea deformării dacă există valgus distal tibial nerecunoscut.11 în prezența unor deformări valgus mai severe, pot fi necesare creșteri ale componentelor tibiale laterale laterale, precum și eliberarea țesuturilor moi laterale.

aliniere cinematică

chirurgii pot folosi strategii chirurgicale, altele decât alinierea mecanică, inclusiv alinierea anatomică sau iterația 3D modernă aliniere cinematică. Scopul alinierii cinematice este de a recrea anatomia 3D a suprafețelor articulare pre-artritice ale genunchiului.7 în planul coronal, această tehnică produce creșterea componentei femurale valgus și creșterea componentei tibiale varus în comparație cu TKAs aliniate mecanic. Obiectivul alinierii mecanice neutre a membrelor inferioare poate fi încă atins.17

alinierea cinematică și mecanică utilizează principii de gestionare a țesuturilor semnificativ diferite. În alinierea cinematică, grosimea implantului este menită să fie egală cu suma grosimii cartilajului uzat, lățimea lamei de ferăstrău utilizată pentru rezecție și grosimea osului îndepărtat. De obicei, echilibrul adecvat al țesuturilor moi se realizează prin gestionarea oaselor, inclusiv prin îndepărtarea osteofitelor și ajustările de rezecție, mai degrabă decât prin tehnici de gestionare a țesuturilor moi (vezi ‘echilibrarea țesuturilor moi’ de mai jos). Cu toate acestea, în cazul deformărilor valgus fixe, s-a recomandat o suplimentare de 2 centime de rezecție a varusului tibial combinată cu eliberarea laterală a țesuturilor moi pentru a corecta deformarea generală a membrului. Howell, Roth și Hull et al17 raportează rezultate clinice excelente pe termen scurt folosind aceste metode. Cu toate acestea, această tehnică nu a fost adoptată pe scară largă până în prezent, iar performanța sa pe termen lung în ceea ce privește gestionarea adecvată a deformărilor severe este neclară, având în vedere lipsa datelor disponibile.

echilibrarea țesuturilor moi

pe lângă realizarea alinierii osoase corecte cu tăieturile femurale și tibiale planificate, poate fi necesară ajustarea tensiunii țesuturilor moi în jurul genunchiului pentru a asigura un echilibru optim al țesuturilor moi. Cu tensiunea corectă medială și laterală a țesuturilor moi, va exista stabilitate articulară pe întreaga gamă de mișcări ale genunchiului. În cazul deformării valgus, eșecul de a echilibra corect țesuturile moi cu o abordare atentă în trepte poate duce la rate ridicate de instabilitate postoperatorie.18

într-un studiu pe șase genunchi cadaverici, Krackow și Mihalko19 au arătat că eliberarea laterală treptată a țesuturilor moi a dus la corectarea progresivă a alinierii și că eliberarea LCL a avut cel mai mare efect asupra decalajului de flexie și extensie și au recomandat ca LCL să fie eliberat mai întâi cu popliteu sau eliberarea benzii IT dacă este necesară o corecție suplimentară. Autorii au observat că evaluarea atentă a tuturor țesuturilor moi a fost importantă, deoarece LCL nu a fost întotdeauna contractată chiar și cu deformarea valgus și contracția laterală a țesuturilor moi asociate. Deoarece acest studiu a fost efectuat pe cadavre, s-a recomandat corelarea clinică.

Whiteside20 a recomandat o abordare specifică pacientului pentru gestionarea echilibrului țesuturilor moi. El a menționat că țesuturile moi care se atașează aproape de epicondilul femural (LCL, popliteus și capsula posterolaterală) contribuie la tensiune atât în flexie, cât și în extensie, în timp ce acele țesuturi moi care sunt atașate relativ îndepărtate de epicondil (capsula posterioară și banda IT) pot afecta fie flexia, fie extensia, dar nu ambele. Prin urmare, prin notarea tensiunii țesuturilor moi atât a decalajelor de extensie, cât și a flexiei înainte de eliberare, structurile adecvate pot fi identificate pentru a oferi o corecție maximă pe toată gama de mișcare a genunchiului (ROM). În seria sa de 229 de pacienți, Whiteside20 a raportat rezultatele acestei tehnici chirurgicale folosind un implant de reținere încrucișată și nu au existat cazuri de instabilitate clinică a genunchiului la șase ani de urmărire.

Elkus et al21 a descris o tehnică „în interior” pentru a obține echilibrul țesuturilor moi. După rezecția femurală și tibială, țesuturile moi sunt echilibrate în extensie pentru a obține un decalaj dreptunghiular. Pentru a realiza acest lucru, osteofitele marginale sunt îndepărtate și ligamentul cruciat posterior (PCL) este eliberat. Apoi, capsula posterioară și complexul capsular posterolateral sunt eliberate de-a lungul marginii tibiale proximale (Fig. 2). Eliberarea popliteului nu a fost de obicei necesară. Dacă banda IT era strânsă, autorii au susținut o tehnică de „crustă de plăcintă” prin crearea mai multor tăieturi mici în banda IT pentru a-i permite să se prelungească, dar să rămână în continuitate (Fig. 3). Cu decalajul de extensie echilibrat, un decalaj egal de flexie este derivat prin poziționarea rezecției condilare femurale posterioare paralel cu tăietura tibială. Ei au raportat rezultatele lor la 35 de pacienți cu deformare valgus și o urmărire de cinci până la 15 ani, care au suferit o TKA stabilizată posterior sau constrânsă și această eliberare a țesuturilor moi „în interior”. Nu au fost raportate cazuri de instabilitate întârziată, iar supraviețuirea implantului a fost de 100% la zece ani și 83% la 15 ani.21

deși alte serii4,15,22 au raportat rezultatele avansării ligamentului lateral, avansarea ligamentului medial cu imbricare, osteotomii de alunecare epicondilară și tehnici de eliberare asistată de computer, nicio tehnică unică de gestionare a țesuturilor moi nu s-a dovedit a fi cea mai eficientă în tratamentul chirurgical al deformării valgusului.

abordare medială

abordarea parapatelară medială este abordarea standard pentru TKA atât la varus, cât și la valgus genunchi. Multe studii cu o abordare mediană a genunchiului valgus au raportat rezultate satisfăcătoare pe termen lung. Dezavantajul aparent al abordării mediale a fost dificultatea vizualizării colțului posterolateral, devascularizarea patellei cu o eliberare laterală concomitentă și potențialul de eliberare excesivă a țesuturilor moi mediale care duce la instabilitate. Cu toate acestea, rezultatele clinice ale utilizării acestei abordări rămân satisfăcătoare, cu rezultate bune pe termen scurt și lung.4,5,21,23,24

abordare laterală

Keblish25 a popularizat abordarea parapatelară laterală. Avantajul raportat a inclus un acces mai direct la structurile laterale strânse și mecanica patellofemorală îmbunătățită fără a compromite alimentarea cu sânge patelar medial. Cu toate acestea, au fost exprimate preocupări cu privire la abordarea laterală, inclusiv posibilitatea unei osteotomii tuberculoase tibiale pentru a obține o expunere adecvată și dificultăți în închiderea țesuturilor moi după corectarea alinierii. Alți autori26-28 au modificat abordarea Keblish pentru a aborda aceste preocupări și au raportat rezultate clinice satisfăcătoare.

alegerea implantului

o varietate de implanturi TKA, atât cu reținere încrucișată, cât și cu sacrificare încrucișată, au fost utilizate în genunchii valgus cu rezultate clinice satisfăcătoare.3,4,5,20 atunci când există o deformare avansată cu o laxitate medială semnificativă a țesuturilor moi sau dacă există o deformare multiplanară, poate fi necesar un implant constrâns pentru a obține o stabilitate adecvată. Easley și colab. 23 au raportat rezultatele a 44 de TKA-condilar constrâns-condilar primar consecutiv pentru tratamentul artritei valgus, cu un rezultat clinic excelent la o medie de 7,8 ani de urmărire. Nu au existat dovezi radiografice privind slăbirea, eșecul implantului, disfuncția nervului peroneal sau instabilitatea flexiei la urmărirea finală (în medie 7, 8 ani, 5 până la 11). Anderson și colab. 24 au raportat, de asemenea, rezultate clinice excelente la o medie de 44,5 luni de urmărire în 55 de TKAs primare constrânse-condilare fără tulpini pentru tratamentul artritei valgus. Din nou, nu au existat dovezi radiografice de slăbire, eșec al implantului, disfuncție nervoasă peroneală sau instabilitate coronală la urmărirea finală (în medie 44,5 luni, 2 până la 6). Deși a fost recomandată utilizarea protezelor articulate29, 30 atunci când există deformări severe în care stabilitatea nu poate fi obținută cu o proteză mai puțin constrânsă, nu au fost raportate studii de urmărire pe termen lung.

rezultatele clinice

ratele de revizuire după TKA pentru artrita valgus au fost raportate între 0% și 17% la zece până la 15 ani de urmărire.Au fost raportate 21,31,32 rate mai mari de eșec33 cu deformare preoperatorie semnificativă sau o corecție chirurgicală inadecvată. Corelația dintre varusul componentei tibiale și ratele de eșec TKA mai mari este mai puțin clară.34,35 deși rezultatele pe termen scurt ale TKA aliniate cinematic care încorporează componenta tibială varus ca parte a tehnicii chirurgicale adecvate sunt promițătoare, nu există rezultate pe termen lung raportate.17,36 Bourne și colab. 37 au demonstrat că deformarea preoperatorie a genunchiului valgus nu a fost predictivă pentru scorurile de satisfacție postoperatorie de un an.37

există puține studii de rezultat TKA care compară genunchii valgus sau varus. Doar două studii38,39 nu au demonstrat diferențe semnificative în rezultatul clinic general la urmărirea la jumătatea perioadei.

tratamentul deformării genunchiului valgus cu un TKA prezintă o serie de provocări. Au fost descrise mai multe tehnici chirurgicale cu rezultate clinice satisfăcătoare. Indiferent de tehnica aleasă, susținem o abordare pas cu pas pentru corectarea deformării atât cu re-alinierea osoasă, cât și a țesuturilor moi. Cu deformări mai mici, implanturile cu reținere încrucișată sau cu sacrificare încrucișată pot oferi o stabilitate suficientă. Cu o deformare valgus mai semnificativă, poate fi necesar un implant mai constrâns. Artrita asociată Valgus tratată cu un TKA și o atenție atentă la axa mecanică poate duce la rate de supraviețuire pe termen mediu și lung de peste 90%.

luați acasă Mesaj: deformarea genunchiului Valgus poate prezenta o serie de provocări chirurgicale unice și se recomandă respectarea unei abordări pas cu pas a corecției deformării.

contribuții autor:

J. Lange: munca prin proiectare, colectarea datelor, scris și editare.

S B. Haas: lucrați prin proiectare, colectare de date, scriere și editare.

figurile 2 și 3 au fost ilustrate de A. Darling.

Dr.Haas primește redevențe ca proiectant al unui sistem specific de înlocuire totală a genunchiului.

autorul sau unul sau mai mulți dintre autori au primit sau vor primi beneficii pentru uz personal sau profesional de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

Acest articol a fost editat de M. Barry.

această lucrare se bazează pe un studiu care a fost prezentat la 32nd anual de iarnă 2015 concepte actuale în comun reuniune de înlocuire a avut loc în Orlando, Florida, 9-12 Decembrie.