ca noi statistici dezvăluie o rată alarmantă de obezitate în SUA, tot mai mulți oameni optează pentru o intervenție chirurgicală de pierdere în greutate pentru a combate această boală. Cu toate acestea, există nenumărate efecte secundare care trebuie îngrijorate, altele decât recâștigarea greutății, care variază de la dependență la un posibil risc de sinucidere.luna trecută, Centrele pentru Controlul Bolilor au publicat statistici actualizate privind obezitatea adulților în SUA. O statistică, în special, care a ridicat sprâncenele și a apucat titluri – prevalența obezității a fost de până la 35% sau mai mult în șapte state (Alabama, Arkansas, Iowa, Louisiana, Mississippi, Oklahoma și Virginia de vest).
Acest lucru indică din nou epidemia continuă de obezitate din SUA și, în timp ce majoritatea experților spun că mai mulți oameni devin obezi din cauza aportului crescut de calorii și a stilurilor de viață din ce în ce mai sedentare, obezitatea este o boală fiziologică și este adesea mai complicată de controlat decât „mâncați mai puțin și mișcați mai mult”.”Modificările stilului de viață rămân prima linie de tratament, dar pentru mulți pacienți, chirurgia bariatrică este cea mai eficientă pentru pierderea în greutate pe termen lung.
dar operațiile de scădere în greutate-bypass gastric Roux-en – Y (RYGB) sau gastrectomie cu manșon (majoritatea centrelor nu mai efectuează bandă gastrică reglabilă laparoscopică, deoarece nu este la fel de eficientă)-sunt proceduri care au efecte atât pe termen scurt, cât și pe termen lung, dintre care unele pot fi dăunătoare fără un tratament adecvat. Și în timp ce majoritatea experților în obezitate sunt conștienți de ceea ce este în joc pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale bariatrice, este important să rețineți impactul fizic și psihologic pe care aceste intervenții chirurgicale îl pot avea asupra acestor pacienți.
atenție nedorită
persoanele cu obezitate prezintă un risc mai mare pentru mai multe afecțiuni comorbide, inclusiv diabet și boli de inimă, iar beneficiile pe termen scurt ale chirurgiei bariatrice sunt îmbunătățiri semnificative în aceste condiții. Chirurgia bariatrică poate însemna chiar remiterea pre-diabetului și a diabetului de tip 2. Operația poate ajuta la rezolvarea hipertensiunii arteriale și permite pacienților să întrerupă medicamentele pe care le iau pentru hipertensiunea arterială. Și asta nu mai vorbim de pierderea în greutate în sine.
„chirurgia bariatrică este extrem de eficientă și, deși există o recăpătare a greutății, pierderea în greutate asociată cu chirurgia bariatrică depășește în continuare pierderea în greutate cu alte metode convenționale, iar recăpătarea în greutate raportată este de obicei de 10% până la 15% (deși vedem mai multă recidivă în greutate după mânecă și apare mai devreme în post-chirurgie)”, spune Amy E. Rothberg, MD, PhD, profesor asociat de medicină internă în Divizia de Metabolism, Endocrinologie și diabet (MEND) și director al Clinicii de gestionare a greutății INVESTIGAȚIONALE MEND de la Universitatea Michigan din Ann Arbor. „Dar orice interval de remisie a diabetului este bun, deoarece va oferi un interval mai lung al potențialului de a evita complicațiile legate de T2DM. Îmbunătățirea pe termen scurt a efectelor metabolice poate fi legată de aportul caloric redus semnificativ și de sensibilitatea hepatică la insulină.”
dar această pierdere în greutate poate invita o mulțime de atenție nedorită din partea familiei și prietenilor și cunoștințelor pacientului, potrivit Kasey Goodpaster, PhD, psiholog în Bariatric& Institutul Metabolic de la Clinica Cleveland. Este foarte frecvent ca pacienților să li se pună întrebări invazive după ce slăbesc. Este posibil ca pacientul să fie nevoit să pună întrebări despre greutatea pe care a pierdut-o, ce a cântărit înainte și alte întrebări la care s-ar putea să nu vrea să răspundă, mai ales dacă este jenat că a trebuit să „recurgă” la o intervenție chirurgicală pentru a slăbi. Alte reacții sociale depind de faptul dacă au fost deschise în prealabil cu privire la decizia lor de a continua operația. Dacă l-au păstrat privat, este mai probabil să audă întrebări despre modul în care au pierdut în greutate și îngrijorări cu privire la faptul dacă mănâncă suficient. Dacă și-ar fi împărtășit decizia de a continua operația, este mai probabil să audă întrebări despre operația în sine și dacă „ar trebui” să mănânce anumite alimente.
„pentru mulți, chirurgia bariatrică este considerată „ultima soluție” și, dacă nu duce la îmbunătățirea calității vieții, ar putea duce la disperare. Este esențial să educăm pacienții cu privire la aceste riscuri și să le monitorizăm postoperator.”- Kasey Goodpaster, PhD, psiholog, Bariatric &Institutul Metabolic, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio
„profesioniștii din domeniul sănătății comportamentale ajută pacienții să joace rolul cum vor gestiona aceste interacțiuni folosind abilități de comunicare asertivă”, spune Goodpaster. „Pentru pacienții care sunt jenați că au nevoie să recurgă la intervenții chirurgicale, ajutăm la descompunerea acestui stigmat internalizat, educându-i despre forțele biologice care rezistă pierderii în greutate și de ce majoritatea dietelor eșuează. Chirurgia bariatrică permite corpurilor pacienților să lucreze cu ei pentru a pierde în greutate, mai degrabă decât să lupte împotriva lor.”
transferul dependenței
orice pacient care suferă o intervenție chirurgicală este de obicei prescris un fel de opioid pentru a face față durerii postoperatorii, dar noile cercetări sugerează că pacienții bariatrici sunt mai predispuși să dezvolte consumul cronic de opioide, iar acest lucru apare mai des la pacienții care au avut complicații postoperatorii sau au pierdut mai puțină greutate. Pacienții bariatrici sunt, de asemenea, mai predispuși la abuz și sunt expuși riscului de a deveni dependenți de alcool. Studiile au arătat că drogurile, alcoolul și alimentele declanșează răspunsuri de recompensă similare în creier, iar consumul excesiv poate fi interpretat ca o „dependență”.”Alcoolul și drogurile ar putea înlocui supraalimentarea în urma unei intervenții chirurgicale bariatrice.”unii au atribuit rate crescute de alcool și dependență de opioide „transferului de dependență” (adică, atunci când unii pacienți bariatrici nu mai pot folosi alimente pentru a calma emoțiile negative, pot apela la o altă substanță care oferă un efect amorțit)”, spune Goodpaster. „Cu toate acestea, această teorie este dificil de dovedit, iar majoritatea pacienților bariatrici nu se simt dependenți de alimente înainte sau după operație. Cu toate acestea, dacă pacienții simt că transferul de dependență a avut loc, profesioniștii din domeniul sănătății comportamentale îi ajută pe pacienți să întristeze pierderea alimentelor și să dezvolte mecanisme alternative și mai sănătoase de coping. Ne referim la specialiștii în abuzul de substanțe atunci când este necesar.”
Rothberg explică mecanismele fizice pentru creșterea abuzului de alcool în urma intervenției chirurgicale bariatrice. Alcoolul este ușor consumat și digerat și duce la dezinhibare și impulsivitate. „Există, de asemenea, modificări ale absorbției, deoarece alcoolul dehidrogenază este în primul rând în stomac și deoarece stomacul este redus semnificativ, la fel și enzima”, spune ea. „Pacienții pot absorbi mai rapid alcoolul și pot avea un răspuns acut mai mare și mai lung la efectele alcoolului, ducând la alte comportamente negative, cum ar fi sinuciderea.”
riscuri de sinucidere
în iulie 2016, Backman și colab., a publicat o lucrare în British Journal of Surgery intitulată ” abuzul de alcool și substanțe, depresia și încercările de sinucidere după operația de bypass gastric Roux-en-Y.”Cercetătorii au examinat datele dintr-un registru suedez care a suferit RYGB între 2001 și 2010 și au constatat că acești pacienți au fost de aproape trei ori mai predispuși să încerce să se sinucidă decât un grup general de referință al populației. Rothberg spune că rata poate fi chiar mai mare. „Aceasta a inclus doar pe cei care au fost spitalizați, așa că probabil subestimează riscul, deoarece nu i-a inclus pe cei care au avut gânduri de sinucidere sau care nu au solicitat tratament”, spune ea. „El a publicat, de asemenea, un alt studiu privind urgențele de auto-vătămare, inclusiv încercările de sinucidere și a constatat că acestea au crescut cu 50% după RYGB. Din nou, acest lucru sa uitat la persoanele care au fost văzute într-un spital, astfel încât rata reală este probabil mai mare.”dar Rothberg subliniază, de asemenea, că 93% dintre persoanele din acest studiu care s-au angajat în auto-vătămare au avut un diagnostic anterior de sănătate mintală. „Deși multe centre fac o evaluare psihologică, acest lucru poate fi destul de superficial și mulți pacienți, retrospectiv, au avut diagnostice de sănătate mintală sau comportamente care ar fi trebuit să-i împiedice să fie supuși unei intervenții chirurgicale”, spune ea.Goodpaster spune că Clinica Cleveland face evaluări mai amănunțite, la fel ca cele mai cuprinzătoare programe bariatrice cu psihologi încorporați în echipa multidisciplinară.
în 2010, American Journal of Medicine a publicat o lucrare de Tindle și colab., intitulat ” riscul de sinucidere după urmărirea pe termen lung a chirurgiei bariatrice.”Cercetătorii au examinat înregistrările bariatrice ale rezidenților din Pennsylvania între 1995 și 2004 și au comparat datele cu populația de referință din Divizia de înregistrări vitale din Departamentul de sănătate al statului Pennsylvania și au găsit o rată generală de sinucidere de 6,6 la 10.000 (13,7 la 10.000 în rândul bărbaților și 5,2 la 10.000 în rândul femeilor). Treizeci la sută din sinucideri au avut loc în primii doi ani după operație și aproape 70% au avut loc în decurs de trei ani. Rata sinuciderilor între 35 și 64 de ani a fost de 2,4 la 10.000 pentru bărbați și de 0,7 la 10.000 pentru femei. Acești autori au concluzionat că a existat un exces substanțial de sinucideri în rândul pacienților care au suferit o intervenție chirurgicală bariatrică.”o serie de probleme psihosociale care ar putea fi implicate sunt discutate în aceste lucrări”, spune Rothberg, ” inclusiv pierderea inadecvată în greutate sau recâștigarea greutății, potențial suprapusă peste așteptări nerealiste, lipsa îmbunătățirii calității vieții după operație, restricții de mobilitate fizică continue sau recurente, persistența sau recurența disfuncției sexuale și a problemelor de relație, stima de sine scăzută și un istoric de maltratare a copiilor, inclusiv abuz sexual.”
pacienții bariatrici au mai multă psihopatologie decât populația generală chiar înainte de operație, iar Goodpaster spune că au rate mai mari de depresie și tentative de sinucidere din trecut, care sunt un factor major de risc pentru sinucidere. Starea de spirit se îmbunătățește imediat după operație, dar depresia reapare la doi-trei ani după operație și ar putea fi agravată de perturbarea imaginii corpului, malabsorbția medicației psihiatrice și dezamăgirea în măsura în care viața s-a îmbunătățit după operație. „Pentru mulți, chirurgia bariatrică este considerată „ultima soluție” și, dacă nu duce la îmbunătățirea calității vieții, ar putea duce la disperare”, spune ea. „Este esențial să educăm pacienții cu privire la aceste riscuri și să le monitorizăm postoperator.”reapariția problemelor medicale, mai ales dacă inițial condițiile au fost rezolvate, poate contribui la un sentiment de eșec și dezamăgire, ceea ce teoretic poate crește riscul de sinucidere”, spune Rothberg. „De asemenea, ratele de sinucidere sunt cunoscute a fi ridicate la cei cu diabet zaharat.”
managementul continuu
dar, în timp ce aceste constatări sunt îngrijorătoare și chiar alarmante, pentru pacienții cu obezitate severă care sunt bine selectați, chirurgia bariatrică oferă o multitudine de beneficii. „Dar, în mod ironic, cei care obțin cel mai mare beneficiu sunt într-adevăr cei care respectă prescripția pentru dieta cu conținut scăzut de calorii, activitatea fizică regulată și alte comportamente care fac parte dintr-un program cuprinzător de stil de viață intensiv (care ar fi putut duce la succesul pierderii în greutate fără intervenție chirurgicală)”, spune Rothberg. „Chirurgia bariatrica poate oferi efectul de levier asupra stilului de viata in sensul ca faciliteaza pierderea in greutate timpurie si robusta (un motivator) si schimbari in unele dintre neurofiziologia noastra in jurul reglarii greutatii si recompensei, astfel incat pacientii pot experimenta un sentiment mai devreme de plenitudine, mai putina foame si chiar schimbari in gust, facand alimentele „delicioase” anterioare mai putin gustoase. Aceste modificări pot ajuta la reducerea aportului alimentar care duce la pierderea în greutate continuă sau la o întreținere mai lungă a pierderii în greutate.”
„deși multe centre fac o evaluare psihologică, aceasta poate fi destul de superficială și mulți pacienți, retrospectiv, au avut diagnostice de sănătate mintală sau comportamente care ar fi trebuit să-i împiedice să fie supuși unei intervenții chirurgicale.”- Amy E. Rothberg, MD, PhD, profesor asociat de Medicină Internă, Divizia de Metabolism, Endocrinologie și diabet (MEND); director, MEND Investigational Weight Management Clinic, Universitatea din Michigan, Ann Arbor
„întotdeauna le spun pacienților mei că chirurgia bariatrică este o” intervenție chirurgicală la stomac”, nu o „intervenție chirurgicală pe creier” și o mare parte din mâncare este declanșată de gânduri, sentimente și situații care vor rămâne după operație dacă nu sunt abordate proactiv”, spune Goodpaster. „Pierderea controlului alimentației înainte de operație este probabil să reapară, dar se manifestă diferit.”
de exemplu, spune ea, un studiu a indicat că peste 60% dintre pacienții care au îndeplinit criteriile pentru tulburarea de alimentație excesivă înainte de operație au dezvoltat consumul de pasc (adică consumul de cantități mici / modeste de alimente continuu pe parcursul zilei) după operație. Mâncarea pascală este deosebit de problematică, deoarece stomacul postoperator nu îl exclude și poate contribui la recâștigarea greutății. „Pentru pacienții cu tulburări alimentare pre-chirurgicale, este vital să oferiți tratament înainte de operație și să educați pacienții cu privire la modul de prevenire a recidivei”, spune Goodpaster. „Tratamentul și monitorizarea ar trebui să fie în curs de desfășurare după operație.”
și asta este problema cu chirurgia bariatrică – urmărirea. Este imperativ ca pacienții care suferă o intervenție chirurgicală bariatrică să aibă o urmărire pe termen lung. „Chirurgia bariatrică nu elimină cerința de a implementa și continua modificările stilului de viață și de a asigura succesul continuu”, spune Rothberg. „Ei trebuie să aibă un management continuu (la fel ca orice boală cronică).”
- Bagley este editorul principal al endocrin News. În numărul din septembrie, el a scris despre modul în care o dietă bogată în fructe de mare ar putea ajuta cuplurile să rămână însărcinate.