chirurgia modernă minim invazivă a bunionului permite incizii mai mici și facilitează recuperarea mai ușoară a pacienților. În consecință, acest autor revizuiește tehnicile chirurgicale, selecția adecvată a pacientului, perspectivele din literatură și complicațiile potențiale.

chirurgia minim invazivă a bunionului oferă mai multe avantaje față de bunionectomia tradițională. Progresele moderne în tehnicile și tehnologia de chirurgie minim invazivă a bunionului au permis incizii mici, o recuperare a mersului pe jos, mai puțină durere postoperatorie, un timp operativ mai scurt și o recuperare generală mai ușoară. Principalul avantaj al chirurgiei minim invazive a bunionului este capacitatea de a efectua o corecție a bunionului cu perturbări minime sau traume la nivelul pielii și țesuturilor moi. Este important să se stabilească în mod corespunzător care pacienți/bunioni vor beneficia de o abordare minim invazivă.

termenul „chirurgie minim invazivă a bunionului” este un termen extrem de vag care poate cuprinde o varietate de metode de corectare a bunionului și abordări incizionale. Chirurgii folosesc adesea termenul minim invaziv interschimbabil cu chirurgia „percutanată”, deși reprezintă metode oarecum diferite.1

cu toate acestea, chirurgia minim invazivă a bunionului este definită vag ca o „corecție a bunionului” folosind incizii foarte mici sau mici (incizii percutanate), mai degrabă decât incizii tipice mari cu metode tradiționale deschise. Inciziile minim invazive variază, de obicei, de la 1/8 inchi la inchi, în timp ce inciziile chirurgicale tradiționale de bunion variază de la 2 inci la 6 inci (a se vedea fotografia 1). În consecință, aspectul minim invaziv al chirurgiei bunionului ar trebui să se refere într-adevăr doar la abordarea incizională a accesării osului prin aceste mici incizii asemănătoare portalului, mai degrabă decât la metoda particulară în care se corectează bunionul.

chirurgii pot efectua majoritatea metodelor comune de corectare a bunionului cu tehnici minim invazive. În funcție de severitatea bunionului, corecția are loc cu o varietate sau combinație de metode diferite care implică rasul osos, tăierea oaselor (osteotomie de realiniere) și/sau repararea oaselor (fuziune). Cea mai frecventă corecție osoasă pentru bunioni indiferent de abordarea incizională este osteotomia de realiniere (osteotomie metatarsiană distală) și acum chirurgii pot executa cu succes această procedură cu tehnici minim invazive.

s-ar efectua o intervenție chirurgicală minim invazivă a bunionului cu instrumente specializate care permit corecția osoasă prin aceste portaluri incizionale mici. Chirurgul folosește simțurile tactile și fluoroscopia intraoperatorie în timp real pentru a vizualiza tăierea osoasă, realinierea și stabilizarea segmentelor osoase. În plus, cu tehnici minim invazive, s-ar folosi, în general, mici în formă de con, de mare viteză bursuri osoase pentru a tăia și rade osul(oasele), mai degrabă decât folosind ferăstraie osoase plate mari (ca în cazul unei bunionectomii tradiționale).

ce ar trebui să știți despre bărbieritul minim invaziv de Bunion

bărbieritul de Bunion este cea mai simplă metodă de corectare a bunionului, iar chirurgii au efectuat-o de mult timp cu tehnici minim invazive. Deoarece un bunion este cauzat de o malaliniere osoasă, mai degrabă decât de o creștere osoasă, bărbieritul simplu de bunion are o utilizare limitată în chirurgia modernă a bunionului.

cu toate acestea, chirurgii efectuează în mod obișnuit bărbieritul de bunion împreună cu alte tehnici de realiniere osoasă și, în general, nu efectuează bărbieritul de bunion ca o procedură izolată. Cu toate acestea, există situații care apar atunci când această procedură este utilă (a se vedea fotografia 2). Se poate face o eliberare laterală percutanată împreună cu bărbieritul osos.

chei pentru efectuarea unei osteotomii de realiniere minim invazivă

când vine vorba de osteotomie de realiniere, am văzut cele mai multe progrese tehnologice cu chirurgia minim invazivă a bunionului. Conceptul de bază pentru osteotomia de realiniere minim invazivă este același cu cel al osteotomiei tradiționale deschise. Tăiați osul în partea superioară a osului metatarsian, realiniați osul într-o poziție corectată și fixați-l cu hardware chirurgical. Cu toate acestea, chirurgia minim invazivă modifică tăierea osului și implică diferite metode de fixare.localizarea osteotomiei este mai în spate pe osul metatarsian decât o osteotomie tradițională a capului metatarsian. Tăietura osoasă ar trebui să fie la gâtul metatarsian, doar proximal sesamoidelor, permițând repoziționarea întregului complex articular al degetului mare ca o singură unitate. Modificați configurația osteotomiei la o tăietură verticală sau o tăietură” l sau V ” cu un segment liniar dorsal și un segment plantar oblic. Adăugarea unui raft plantar mic permite mai mult contact os la os pentru vindecare și poate oferi, de asemenea, o anumită stabilitate intrinsecă osteotomiei.

ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale la bunion, hardware-ul chirurgical ajută la stabilizarea oaselor și la menținerea poziției corectate până la vindecarea oaselor. În timp ce unele tehnici timpurii au fost efectuate fără nici un fel de fixare, majoritatea chirurgilor ar fi de acord că fixarea este preferabilă pentru o osteotomie. Chirurgii au folosit fire percutanate Kirschner, care acoperă osteotomia, dar nu au rigiditate constructivă. Alternativ, chirurgii au folosit fire k percutanate mai mari sau pini Steinmann care stabilizează construcția prin angajarea țesuturilor moi mediale și locuiesc în canalul metatarsal (vezi foto 3). Există o varietate de plasări cu șuruburi percutanate și în prezent cele mai stabile construcții implică șuruburi orientate de la primul metatarsal medial proximal în capul metatarsal tradus lateral(vezi foto 4). Șuruburile moderne mai noi sunt proiectate pentru o osteotomie de realiniere minim invazivă, cu capete cu profil inferior și cu șuruburi care sunt mai potrivite pentru această osteotomie.

ce relevă literatura de specialitate despre chirurgia minim invazivă a bunionului

tehnicile de chirurgie minim invazivă a bunionului au evoluat în ultimele două decenii, ceea ce face dificilă efectuarea de studii comparative. Cu toate acestea, putem acumula mult analizând studiile atât individual, cât și colectiv. Cu un interes reînnoit pentru tehnicile minim invazive atât de chirurgi, cât și de pacienți, au fost efectuate mai multe studii în ultimii ani.

chirurgii au efectuat bunionectomie percutanată încă din anii 1940.2 Baza pentru chirurgia minim invazivă a bunionului se întoarce la osteotomia Kramer, în care se stabilizează o osteotomie metatarsală distală tradusă lateral cu un fir K în țesuturile moi mediale care se extind până la canalul metatarsal proximal. Nu a fost până la începutul anilor 1990 că B Oktsch și colegii au efectuat o osteotomie Kramer modificată subcapital percutanată.3,4 Magnan a introdus un bur de mare viteză pentru osteotomia metatarsiană.5 contribuția lui Vernois și Redfern la chirurgia minim invazivă a bunionului a introdus fixarea stabilă a șuruburilor împreună cu o osteotomie subcapitală.6

În 2005, Magnan și colegii săi au analizat 118 osteotomii distale percutanate consecutive (la 82 de pacienți) pentru hallux valgus ușor până la moderat.7 nouăzeci și unu la sută dintre pacienți au fost satisfăcuți și a existat o îmbunătățire semnificativă a măsurilor radiografice. Șaizeci și unu la sută dintre pacienți au avut o deplasare dorsală sau plantară a fragmentului de capital. Complicațiile au inclus recurența hallux valgus la trei pacienți, prima rigiditate a articulației metatarsofalangiene (MPJ) la opt pacienți și o infecție profundă.

Gianni și colegii săi au popularizat tehnica SERI (simplă, eficientă, rapidă, ieftină) cu studiul lor prospectiv de 1.000 de picioare cu hallux valgus în 2013.8 au demonstrat o creștere medie semnificativă statistic a scorului American ortoped Foot and Ankle Society (Aofas) de la 47 preoperator la 89 postoperator. La această serie mare de pacienți, nu au existat nonuniuni și toți pacienții au avut vindecarea completă a osteotomiei. Hallux varus nu a apărut și nu a apărut nicio infecție profundă a plăgii, în ciuda prezenței unui fir k percutanat de 2 mm, pe care chirurgii l-au îndepărtat la 30 de zile. În 2013, Vernois și Redfern au analizat radiografic 100 de picioare cu hallux valgus după un chevron minim invaziv și osteotomie asemănătoare și au demonstrat o corecție medie de 9 grade.6 unghiul intermetatarsian preoperator mediu a fost de 14,5 grade și 7,3 grade postoperator.

în 2013, Ianno și colegii săi au raportat la 85 de picioare cu hallux valgus folosind tehnica B Okscch cu o îmbunătățire semnificativă statistic a scorurilor AOFAS și a măsurilor radiografice.9 pacienți au avut o rată ridicată de complicații de 29,4%, care a inclus trei cazuri de necroză avasculară și 16 recurențe. Brogan și colegii au raportat fixarea combinată cu șurub și sârmă K la 45 de pacienți consecutivi cu hallux valgus simptomatic.10 a existat o rată scăzută de complicații, cu 2% care necesită o operație repetată.în 2017, Jowett și Bedi și-au publicat rezultatele unui studiu prospectiv al primelor 106 proceduri consecutive ale unui singur chirurg pentru hallux valgus simptomatic folosind tehnica chevron/Akin minim invazivă.11 optzeci și șapte la sută dintre pacienți au fost satisfăcuți. Paisprezece la suta dintre pacienti au avut hardware proeminent, sensibilitate cicatrice, nonunion și recurență. Autorii au identificat, de asemenea, că aproape de două ori mai multe complicații sau evenimente postoperatorii au fost la primii 53 de pacienți ai chirurgului, ilustrând în continuare curba abruptă de învățare a chirurgiei minim invazive a bunionului.

într-un studiu retrospectiv, Maffulli și colegii săi au comparat 36 de osteotomii eșarfă cu 36 de osteotomii minim invazive în tehnica B Okscch pentru hallux valgus cu rezultate radiografice similare.12 timpul operativ mediu a fost semnificativ mai mic în grupul minim invaziv. Trei infecții ale tractului pin au apărut cu grupul minim invaziv. Radwan și Mansour au comparat osteotomia metatarsiană distală percutanată cu o osteotomie deschisă cu chevron pentru pacienții cu hallux valgus ușor până la moderat și ambele grupuri au avut scoruri aofas îmbunătățite.13 Cu toate acestea, pacienții care au avut o intervenție chirurgicală minim invazivă au fost mai fericiți cu rezultatele cosmetice (89,6% față de 64,5%, respectiv).

într-un studiu prospectiv randomizat pe 50 de pacienți cu hallux valgus publicat în 2017 de Lee și colegii săi, autorii au comparat chevronul percutanat/asemănător cu eșarfa deschisă/asemănător până la șase luni postoperator.14 ambele grupuri au demonstrat rezultate clinice și radiografice bune până la excelente, deși mai puțini pacienți din grupul percutanat au avut dureri perioperatorii. Lai și colegii săi au comparat, de asemenea, percutanată chevron/Akin osteotomie (29 picioare) pentru a deschide eșarfă/Akin osteotomie (58 picioare) pentru hallux valgus la o urmărire de 24 de luni.15 ambele grupuri au demonstrat rezultate radiografice comparabile. Trei pacienți din grupul de osteotomie deschisă au dezvoltat complicații ale plăgii, în timp ce grupul percutanat nu a avut complicații ale plăgii și a avut mai puțină durere perioperator. Într-un studiu randomizat controlat pe 47 de pacienți în 2018, Kaufmann și colegii săi au demonstrat o îmbunătățire semnificativă semnificativă a satisfacției pacientului cu osteotomia chevron minim invazivă față de o tehnică deschisă pentru hallux valgus.16

consensul general pare să fie că tehnicile minim invazive oferă rezultate radiografice și rate de satisfacție a pacienților care sunt cel puțin similare sau mai bune decât cele ale procedurilor deschise. Unele dovezi sugerează că pacienții sunt mai fericiți cu rezultatul cosmetic și suferă mai puțină durere perioperator. Sunt necesare studii controlate randomizate mai mari și probabil în curs de desfășurare.

care pacienți sunt cei mai buni candidați pentru chirurgia minim invazivă a bunionului?

cele mai multe bunions sunt supuse unor tehnici minim invazive. Cu toate acestea, experiența chirurgului și nivelul de calificare dictează ceea ce se poate realiza cu aceste tehnici. Bunionii moderați par a fi locul dulce în ceea ce privește ușurința chirurgicală de corecție. Bunions mici și mari pot fi mai dificile pentru chirurgi neexperimentați. Pentru bunionii mici, în care traducerea fragmentului de capital este limitată, poate fi mai dificil să se orienteze hardware-ul chirurgical. Bunionii mari necesită traduceri semnificative și fixare stabilă.

orice pacient cu un bunion poate fi un candidat pentru chirurgia minim invazivă a bunionului. Procedura este ideală pentru pacienții sănătoși, activi și responsabili. Pacienții cu artrită a articulației degetului mare pot necesita proceduri diferite. În funcție de metoda de chirurgie minim invazivă a bunionului, este posibil ca unii pacienți să nu fie cei mai buni candidați.

ca și în cazul oricărei intervenții chirurgicale osoase, pacienții care fumează rămân expuși riscului de vindecare întârziată a oaselor, deși fumatul nu este o contraindicație absolută. Luați în considerare calitatea osoasă, deoarece pacienții cu osteopenie sau osteoporoză pot necesita un curs postoperator mai restrictiv și/sau imobilizare. Pacienții cu neuropatie diabetică trebuie monitorizați cu atenție și probabil imobili. Pacienții neaderenți au întotdeauna probleme după orice bunionectomie.

care sunt posibilele complicații?

chirurgia minim invazivă a bunionului nu este imună la complicațiile postoperatorii, la fel ca bunionectomia tradițională deschisă. Chirurgia minim invazivă amplifică unele complicații și le diminuează pe altele. Chirurgii care nu sunt familiarizați cu aceste tehnici avansate experimentează mai multe complicații în perioada de „învățare”.

chirurgii experimentați au abandonat chiar procedura (metoda percutanată Kirschner wire B Oktsch) din cauza unei „rate inacceptabile de complicații”, după cum au remarcat cercetătorii într-un studiu al hallux valgus ușor până la moderat.17 este clar că curba de învățare este abruptă.

într-o revizuire sistematică a osteotomiilor percutanate care implică 18 studii și un total de 1.594 picioare cu hallux valgus, Bia și colegii au identificat următoarele rate de complicații: infecție (1,6%, numai cazuri cu K-wire), recurență (1,8%), nonunion (0,4%, numai cazuri cu K-wire), sindrom de durere regională complexă (0,9%, cazuri cu K-wire și nefixate), metatarsalgie de transfer (1,2%, osteonecroză (0,1%, numai cazuri cu sârmă K) și rigiditate articulară (1,9%, cazuri cu sârmă K și nefixate).1

utilizarea fixării cu șurub în chirurgia minim invazivă a bunionului pare să ofere mult mai puține complicații în comparație cu tehnica percutanată k-wire. Experiența chirurgului poate reduce complicațiile.

în concluzie

chirurgia minim invazivă a bunionului este o metodă excelentă pentru bunionectomie în mâinile unui chirurg experimentat. O osteotomie de realiniere minim invazivă cu fixare cu șurub pare a fi cea mai bună metodă de corecție, cu mai puține complicații și rezultate mai bune. Procedura și tehnica vor continua să evolueze pe măsură ce apar instrumente mai specializate și șuruburi chirurgicale. Cu toate acestea, chirurgia minim invazivă a bunionului de astăzi permite o recuperare a mersului, incizii mici și o recuperare generală mai ușoară.

Dr.Blitz, creatorul procedurii de Bunionplastie de la centaury, se află în practică privată atât în Midtown Manhattan, New York, cât și în Beverly Hills, California. Este certificat de Consiliul American de Chirurgie a piciorului și gleznei și este membru al Colegiului American de chirurgi ai piciorului și gleznei. Pentru a afla mai multe despre chirurgia minim invazivă a bunionului, vizitați www.bunionplasty.com.

1. Bia a, Guerra-Pinto F, Pereira BS, Corte-Real N, Oliva XM. Percutaneousosteotomii în hallux valgus: o revizuire sistematică. J Picior Glezna Surg. 2018; 57 (1): 123-130.
2. Roukis TS. Osteotomii metatarsiene percutanate și minime de incizie: o revizuire sistematică. J Picior Glezna Surg. 2009; 48(3):380-387.
3. B oktsch p, Markowski H, Rannicher V. Technik și erste ergebnisse der subkutanen distalen metatarsale-i-osteotomie. Orthop Prax. 1990; 26(1):51–56.
4. B oktsch P, Wanke S, Legenstein R. corecție Hallux valgus prin metoda lui B Oktsch: o nouă tehnică cu o urmărire de șapte până la zece ani. Picior Glezna Clin. 2000; 5 (3): 485-98, v-vi.
5. Magnan B, Samaila e, Viola G, Bartolozzi P. osteotomia Retrocapitală minim invazivă a primului metatarsian în deformarea hallux valgus. Operator Ortoped Traumatizat. 2008; 20(1):89–96.
6. Vernois J, Redfern D. Chevron percutanat: unirea abordării fixe stabile clasice și a tehnicii percutanate. Fuss Sprunggelenk. 2013; 11:70–75.
7. Magnan B, Pezze L, Rossi n, Bartolozzi P. osteotomie metatarsiană percutanată distală pentru corectarea hallux valgus. J Os Comun Surg Am. 2005; 87(6):1191–1199.
8. Giannini s, Faldini C, Nanni M, Di Martino a, Luciani D, Vannini F. O tehnică minim invazivă pentru tratamentul chirurgical al hallux valgus: simplu, eficient, rapid, ieftin (SERI). Int Orthop. 2013;37(9):1805-13.
9. Iann B, Familiari F, de Gori M, Galasso O, Ranuccio F, Gasparini G. rezultate intermediare și complicații după osteotomie metatarsiană distală minim invazivă pentru tratamentul hallux valgus. Picior Glezna Int. 2013; 34(7):969–977.
10. Brogan K, Voller T, Gee C, Borbely T, Palmer S. A treia generație de corecție minim invazivă a hallux valgus: tehnică și rezultate timpurii. Int Orthop. 2014;38(10):2115-21.
11. Jowett CRJ, Bedi HS. Rezultatele preliminare și curba de învățare a operației minim invazive chevron Akin pentru hallux valgus. J Picior Glezna Surg. 2017; 56 (3): 445-452.
12. Maffulli N, Longo UG, Oliva F, Denaro V, Coppola C. osteotomie Bosch și osteotomie eșarfă pentru corectarea hallux valgus. Orthop Clin North Am. 2009; 40 (4):515-24, ix-x.
13. Radwan YA, Mansour AM. Osteotomie metatarsiană percutanată distală versus osteotomie chevron distală pentru corectarea deformității ușoare până la moderate a hallux valgus. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132(11):1539-46.
14. Lee M, Walsh J, Smith MM, Ling J, vinuri A, lam P. corecție Hallux valgus comparând percutanată chevron/Akin (PECA) și eșarfă deschisă/osteotomii akin. Picior Glezna Int. 2017;38(8):838-846.
15. Lai MC, Rikhraj IS, Woo il, Yeo W, ng YCS, Koo K. rezultatele clinice și radiologice care compară osteotomii percutanate asemănătoare chevronului vs osteotomii deschise asemănătoare eșarfei pentru hallux valgus. Picior Glezna Int. 2018;39(3):311-317.
16. Kaufmann G, Dammerer D, Heyenbrock F, Braito M, Moertlbauer L, Liebensteiner M. Osteotomie chevron minim invazivă versus deschisă pentru corecția hallux valgus: un studiu randomizat controlat. Int Orthop. 2018; epub Iunie 4.
17. Kadakia AR, Smerek JP, Myerson ms. rezultatele radiografice după osteotomia metatarsiană distală percutanată pentru corectarea deformității hallux valgus. Picior Glezna Int. 2007;28(3):355-60.