clasificarea bolilor pulmonare obstructive cronice (BPOC)
BPOC este definită ca „o boală comună, care poate fi prevenită și tratabilă, care se caracterizează prin simptome respiratorii persistente și limitarea fluxului de aer care se datorează anomaliilor căilor respiratorii și/sau alveolare cauzate de obicei de expunerea semnificativă la particule sau gaze nocive” (1). Diagnosticul BPOC necesită demonstrarea spirometrică a limitării persistente a fluxului de aer, așa cum este definită de post bronhodilatatorul FEV1/FVC <70%, la pacienții cu simptome adecvate și antecedente de expunere la stimuli nocivi (1). Există o eterogenitate considerabilă a simptomelor, progresiei bolii, rezultatelor funcționale și răspunsului la terapii bazate pe etiologia, patogeneza și tipul patologiei pulmonare (2,3) (Figura 1).
au fost dezvoltate diferite sisteme de clasificare pentru BPOC. Scopul oricărei clasificări este de a permite clasificarea pacienților în moduri semnificative, astfel încât să prezică simptomele, rezultatele funcționale, prognosticul sau Răspunsul la terapii. Caracteristica cardinală a BPOC este limitarea fluxului de aer. Prin urmare, clasificarea inițială a BPOC de către GOLD (Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică) s-a bazat exclusiv pe reducerea FEV1 (4). Cu toate acestea, există doar o corelație slabă între FEV1 și severitatea simptomelor, starea funcțională și prognosticul (5-8). S-a demonstrat că severitatea dispneei este un predictor mai bun al mortalității decât FEV1 în monoterapie la pacienții cu BPOC (9). Ulterior, un sistem de clasificare multidimensional format din scorul dispneei, capacitatea de exercițiu, indicele de masă corporală și FEV1 (indicele BODE) s-a dovedit a fi mai bun decât FEV1 singur în prezicerea mortalității legate de respirație, precum și a tuturor cauzelor la pacienții cu BPOC (8,10). Observațiile ulterioare au arătat că exacerbările BPOC au fost un factor de risc independent pentru mortalitatea la pacienții cu BPOC (11,12). Ghidurile GOLD din 2011 au combinat reducerea FEV1, dispneea și istoricul exacerbărilor în clasificarea pacienților cu BPOC în grupele A–D. Acest lucru a creat confuzie, deoarece pacientul s-ar putea califica pentru o categorie bazată fie pe reducerea FEV1, fie pe istoricul exacerbărilor (13-15). Cele mai recente orientări de aur „grad” severitatea BPOC bazat pe procentul prezis FEV1. Separat, severitatea dispneei și istoricul exacerbărilor sunt încorporate într–o grilă de 2 centi 2 pentru a forma patru „grupuri” A-D (Figura 2). Această grupare GOLD A-D constituie baza pentru cele mai recente recomandări de tratament (1,16).
fenotipuri și endotipuri BPOC
este clar că clasificarea BPOC GOLD 2018 nu surprinde eterogenitatea BPOC. Au fost propuse diferite fenotipuri de BPOC. „Fenotipul” se referă la un set de caracteristici observabile cu care indivizii pot fi grupați. Scopul acestor grupări este de a defini grupuri de pacienți cu caracteristici comune care se referă la rezultate semnificative clinic, cum ar fi simptomele, prognosticul și răspunsul la terapii. Gruparea fenotipică este esențială atunci când se cercetează căile fiziopatologice într-o boală la fel de eterogenă ca BPOC.
cea mai veche clasificare fenotipică a BPOC le-a separat în două grupuri pe baza examinării fizice, „Puffers roz” și „Bloaters Albastru” (17). Pe măsură ce spirometria a intrat în uzul de rutină, s-a recunoscut că obstrucția cronică a fluxului de aer poate fi observată într-o varietate de condiții suprapuse, mai ales la pacienții cu bronșită cronică, emfizem și astm (18,19) (Figura 3). În cadrul acestei paradigme, suprapunerea astmului și a BPOC și prezența bronșitei cronice au fost propuse ca fenotipuri distincte ale BPOC.
astmul-suprapunerea BPOC (ACO)
ACO este un termen utilizat pentru un fenotip care combină caracteristicile ambelor tulburări (20,21). ACO este diagnosticat atunci când un pacient are caracteristica definitorie a BPOC, și anume limitarea persistentă a fluxului de aer, precum și caracteristicile astmului (22). Se estimează că între 10-20% dintre pacienții cu BPOC prezintă și caracteristici de astm (22,23). ACO nu este o singură entitate uniformă, ci cuprinde mai multe subfenotipuri, cum ar fi pacienții cu astm bronșic care prezintă obstrucție ireversibilă a căilor respiratorii din cauza modificărilor structurale, pacienții cu astm bronșic și boală severă sau astmatici care fumează și au inflamație predominant neutrofilă și pacienții cu BPOC și inflamație eozinofilă (23) (Figura 4). Nu este surprinzător, există diferite definiții ale ACO (24,25). Pacienții cu ACO nu au fost bine studiați, deoarece sunt de obicei excluși din studiile randomizate controlate la pacienții cu BPOC (22). În general, pacienții cu ACO au mai multe simptome, exacerbări mai frecvente, risc crescut de spitalizare și o calitate mai slabă a vieții (26-28). Pe de altă parte, pacienții cu ACO par să aibă o mortalitate mai mică (21,29).
bronșită cronică fenotipul BPOC
persoanele cu BPOC și bronșită cronică au o frecvență crescută de exacerbare, scăderea accelerată a funcției pulmonare, o calitate a vieții mai slabă legată de sănătate și tendința de mortalitate mai mare în comparație cu pacienții cu BPOC fără bronșită cronică (37,38). Dintre pacienții cu BPOC cu exacerbări, cei cu simptome de bronșită cronică, au avut o mortalitate mai mare decât cei cu emfizem (29). Acest fenotip are implicații terapeutice. Roflumilast, un inhibitor oral al fosfodiesterazei-4, s-a dovedit a fi cel mai eficient la pacienții cu fenotip de bronșită cronică și antecedente de exacerbări frecvente (39,40).
fenotipul BPOC exacerbator frecvent
exacerbările BPOC au fost asociate cu o scădere mai rapidă a funcției pulmonare, o calitate mai slabă a vieții și costuri mai mari de asistență medicală (41). Exacerbările Severe ale BPOC sunt asociate cu o mortalitate ridicată (11,42). A fost propus un fenotip BPOC „Exacerbator” utilizat pentru identificarea pacienților cu BPOC care prezintă un risc crescut de exacerbări. Cel mai bun identificator al fenotipului exacerbator pare să fie un istoric de exacerbări anterioare (43,44). Fenotipul exacerbator frecvent este încorporat în cele mai recente orientări privind tratamentul cu aur al BPOC (1) (Figura 2). Orientările spaniole BPOC (GesEPOC 2017) includ Acos, bronșita cronică și fenotipurile exacerbatoare în algoritmul lor de tratament (45).
au fost propuse alte fenotipuri (46): „fenotipul emfizemului predominant în lobul superior” poate fi luat în considerare pentru chirurgia de reducere a volumului pulmonar. „Fenotipul Comorbid” identifică un grup de pacienți cu BPOC care au un IMC ridicat, o prevalență ridicată a diabetului zaharat și a bolilor de inimă și o mortalitate mai mare (46-48). De asemenea, se pare că există un grup de pacienți cu emfizem și hiperinflație și un indice de masă corporală scăzut, care au o mortalitate mai mare, în ciuda ratelor scăzute de comorbidități cardiovasculare (48).
endotipuri BPOC
un endotip este un subtip al unei afecțiuni, care este definit printr-un mecanism patobiologic distinct. Un exemplu de endotip BPOC ar fi deficitul de alfa-1-antitripsină (A1AT). Este responsabil pentru doar o mică parte din pacienții cu BPOC, dar este important să se recunoască important, având în vedere opțiunea terapeutică de înlocuire a A1AT. Există cercetări în curs de clasificare a BPOC Pe baza mecanismelor de bază ale bolii pentru a ghida terapia (49).
viitor
pe măsură ce continuăm să ne perfecționăm înțelegerea diferitelor mecanisme ale bolii care contribuie la BPOC („endotipuri”), viitorul evaluării și gestionării pacienților cu BPOC se poate extinde dincolo de clasificări simple sau grupări fenotipice. Viitorul poate fi în medicina personalizată sau de precizie, unde suntem capabili să stratificăm un pacient individual pe baza fenotipului și endotipului său pentru a-și adapta terapia (50,51). Dar, pentru moment, o evaluare practică, relevantă clinic a riscului este prezentată în tabelul 1.
Tabelul complet
mulțumiri
nimic.
notă de subsol
conflicte de interese: autorul nu are conflicte de interese de declarat.
- Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică 2019 . Disponibil online: www.goldcopd.org
- Spurzem JR, Rennard SI. Patogeneza BPOC. Semin Respir Crit Îngrijire Med 2005; 26:142-53.
- MacNee W. ABC a bolii pulmonare obstructive cronice-patologie, patogeneză și fiziopatologie. BMJ 2006; 332: 1202-4.
- Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM și colab. Strategia globală pentru diagnosticarea, gestionarea și prevenirea bolilor pulmonare Obstructive cronice. Am J Respir Crit De Îngrijire Med 2001; 163:1256-76.
- Jones P, Miravitles M, van der Molen T, și colab. Dincolo de FEV1 în BPOC: o revizuire a rezultatelor raportate de pacient și măsurarea acestora. Int J Chron Obstrucționa Pulmonara Dis 2012; 7:697-709.
- Gross NJ. Măsuri de rezultat pentru tratamentele BPOC: o evaluare critică. BPOC 2004; 1: 41-57.
- Wolkove N, Dajczman E, Colacone A, și colab. Relația dintre funcția pulmonară și dispneea în boala pulmonară obstructivă. Piept 1989; 96:1247-51.
- Celli BR, Cote CG, Lareau SC și colab. Predictori ai supraviețuirii în BPOC: mai mult decât FEV1. Respir Med 2008; 102: S27-35.
- Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, și colab. Dispneea este un predictor mai bun al supraviețuirii de 5 ani decât obstrucția căilor respiratorii la pacienții cu BPOC. Piept 2002; 121: 1434-40.
- Celli BR, Cote CG, Marin JM și colab. Indicele de masă corporală, obstrucția fluxului de aer, dispneea și indicele capacității de exercițiu în boala pulmonară obstructivă cronică. N Engl J Med 2004; 350: 1005-12.
- Soler-Catalonia JJ, Marturi_neznez-Garcia_necova MA, Rom_nec_nc_nchez P, și colab. Exacerbări acute severe și mortalitate la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică. Torace 2005; 60: 925-31.
- Schmidt saj, Johansen MB, Olsen M, și colab. Impactul frecvenței exacerbărilor asupra mortalității în urma exacerbărilor acute ale BPOC: un studiu de cohortă bazat pe registru. BMJ deschis 2014; 4:e006720.
- Han MK, Muellerova H, Curran-Everett D, și colab. GOLD 2011 clasificarea severității bolii în Bpocgene: un studiu prospectiv de cohortă. Lancet Respir Med 2013; 1:43-50.
- Yusen RD. Evoluția documentelor GOLD pentru diagnosticul, Managementul și prevenirea bolii pulmonare Obstructive cronice. Controverse și Întrebări. Am J Respir Crit De Îngrijire Med 2013; 188:4-5.
- Agusti a, Hurd S, Jones P, și colab. Întrebări frecvente despre propunerea de evaluare GOLD 2011 a BPOC: o analiză comparativă a patru cohorte diferite. EUR Respir J 2013; 42:1391-401.
- Mirza S, Clay RD, Koslow MA și colab. Orientări BPOC: o revizuire a raportului de Aur 2018. Mayo Clin Proc 2018; 93:1488-502.
- Dornhorst AC. Insuficiență respiratorie. Lancet 1955; 268:1185-7.
- Snider GL. Boala pulmonară obstructivă cronică: o definiție și implicații ale determinanților structurali ai obstrucției fluxului de aer pentru Epidemiologie. Am Revir Dis 1989; 140: S3-8.
- standarde pentru diagnosticul și îngrijirea pacienților cu boală pulmonară obstructivă cronică. American Thoracic Society. Am J Respir Crit De Îngrijire Med 1995;152:S77-121.
- Barrecheguren M, Esquinas C, Miravitlles M. astmul-sindromul de suprapunere a bolii pulmonare obstructive cronice (ACOS). Curr Opin Pulm Med 2015; 21:74-9.
- Cosio BG, Soriano JB, l Inktypez-Campos JL, și colab. Definirea sindromului de suprapunere astm-BPOC într-o cohortă BPOC. Piept 2016; 149: 45-52.
- Gibson PG, McDonald VM. Astmul-suprapunerea BPOC 2015: acum suntem șase. Torace 2015; 70:683-91.
- Barnes PJ. Astmul-suprapunerea BPOC. Piept 2016; 149: 7-8.
- Bujarski S, Parulekar AD, Sharafkhaneh A, și colab. Sindromul de suprapunere a BPOC de astm (ACOS). Curr Alergie Astm Rep 2015; 15:509.
- Woodruff PG, van den Berge M, Boucher RC și colab. American Thoracic Society / National Heart, Lung, and Blood Institute astmul-boala pulmonară obstructivă cronică se suprapun raport atelier. Am J Respir Crit Îngrijire Med 2017; 196: 375-81.
- Menezes AMB, Montes de Oca M, P Otrivrez-Padilla R, și colab. Risc crescut de exacerbare și spitalizare la subiecții cu fenotip suprapus. Piept 2014; 145: 297-304.
- Andersen H, Lampela P, Nevanlinna A, și colab. Sarcina mare a spitalului în sindromul de suprapunere a astmului și BPOC. Clin Respir J 2013; 7: 342-6.
- Kauppi P, Kupiainen H, Lindqvist A, și colab. Sindromul de suprapunere a astmului și BPOC prezice o calitate scăzută a vieții. J Astm 2011; 48: 279-85.
- Hernandez Vazquez J, Ali Garcia I, Jimenez-Garcia R, și colab. Fenotipuri BPOC: diferențe de supraviețuire. Int J Chron Obstrucționa Dis Pulmonara 2018; 13: 2245-51.
- cos Inkto bg, Dacal D, P Inkturz de Llano L. astmul-suprapunerea BPOC: identificare și tratament optim. Ter Adv Respir Dis 2018; 12:1753466618805662.
- Barnes PJ. Abordările terapeutice ale astmului-boala pulmonară obstructivă cronică se suprapun sindroamelor. J Alergie Clin Immunol 2015; 136: 531-45.
- Pascoe S, Locantore N, Dransfield MT, și colab. Numărul de eozinofile sanguine, exacerbările și răspunsul la adăugarea furoatului de fluticazonă inhalat la vilanterol la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică: o analiză secundară a datelor din două studii randomizate controlate paralele. Lancet Respir Med 2015; 3:435-42.
- Yilmaz I, Turk M. Care ar trebui să fie Valoarea limită a eozinofiliei sanguine ca Predictor al reacției corticosteroizilor inhalatori la pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică? Am J Respir Crit Îngrijire Med 2017; 196: 1229-30.
- Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, și colab. O dată pe zi, un singur inhalator triplu față de terapia duală la pacienții cu BPOC. N Engl J Med 2018; 378: 1671-80.
- Pavord ID, Chanez P, Criner GJ, și colab. Mepolizumab pentru boala pulmonară obstructivă cronică eozinofilă. N Engl J Med 2017; 377: 1613-29.
- Brightling CE, Bleecker ER, Panettieri RA, și colab. Benralizumab pentru boala pulmonară obstructivă cronică și eozinofilia spută: un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, de fază 2a. Lancet Respir Med 2014; 2:891-901.
- Burgel PR, Nesme-Meyer P, Chanez P, și colab. Tusea și producția de spută sunt asociate cu exacerbări frecvente și spitalizări la subiecții cu BPOC. Piept 2009; 135: 975-82.
- Kim V, Han MK, Vance GB, și colab. Fenotipul bronhitic cronic al BPOC: o analiză a studiului Bpocgene. Piept 2011; 140:626-33.
- Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, și colab. Roflumilast în boala pulmonară obstructivă cronică simptomatică: două studii clinice randomizate. Lancet 2009; 374:685-94.
- Rennard SI, Calverley PM, Goehring UM, și colab. Reducerea exacerbărilor de către inhibitorul PDE4 roflumilast – importanța definirii diferitelor subseturi de pacienți cu BPOC. Respir Res 2011; 12: 18.
- Anzueto A. impactul exacerbărilor asupra BPOC. EUR Respir Rev 2010; 19: 113-8.
- Connors AF, Dawson N V, Thomas C, și colab. Rezultate după exacerbarea acută a bolii pulmonare obstructive cronice severe. Investigatorii de sprijin (studiu pentru a înțelege prognozele și preferințele pentru rezultatele și riscurile tratamentelor). Am J Respir Crit De Îngrijire Med 1996; 154: 959-67.
- Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, și colab. Susceptibilitatea la exacerbare în boala pulmonară obstructivă cronică. N Engl J Med 2010; 363:1128-38.
- le Rouzic O, Roche N, Cortot AB și colab. Definirea fenotipului „Exacerbator frecvent” în BPOC: o abordare fără ipoteze. Piept 2018; 153: 1106-15.
- Miravitlles M, Soler-Catalu Xiva JJ, Calle M, și colab. Orientări BPOC spaniole (GesEPOC) 2017. Tratamentul farmacologic al bolii pulmonare Obstructive cronice stabile. Arch Bronconeumol 2017; 53: 324-35.
- Mirza s, Benzo R. fenotipuri ale bolii pulmonare Obstructive cronice: implicații pentru îngrijire. Mayo Clin Proc 2017; 92: 1104-12.
- Pinto LM, Alghamdi M, Benedetti A, și colab. Derivarea și validarea fenotipurilor clinice pentru BPOC: o revizuire sistematică. Respir Res 2015; 16: 50.
- Burgel PR, Paillasseur JL, Peene B, și colab. Două fenotipuri distincte ale bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) sunt asociate cu un risc ridicat de mortalitate. PLoS Unul 2012; 7:e51048.
- Agust a, Celli B, Faner R. ce înseamnă endotiparea pentru tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice? Lancet 2017; 390: 980-7.
- Sidhaye VK, Nishida K, Martinez FJ. Medicina de precizie în BPOC: unde suntem și unde trebuie să mergem? EUR Respir Rev 2018; 27: 180022.
- Lee JS, Lee SD. Tratament personalizat în BPOC. În: BPOC . Berlin, Heidelberg: Springer Berlin Heidelberg, 2017: 299-310. Disponibil online: http://link.springer.com/10.1007/978-3-662-47178-4_20